1. Ситуационная задача у больного диагностирован рак нижней губы Т3N2M0 Опишите клиническую картину заболевания

• Название: 1. Ситуационная задача у больного диагностирован рак нижней губы Т3N2M0 Опишите клиническую картину заболевания
• Анкор: 5555445
• Дата: 27.06.2022
• Размер: 55.7 Kb.
• Имя файла: zadachi_onko (1).docx
• Тип: Задача; #617317
• страница: 2 из 3

3) План лечения:

комбинированное лечение:

*лучевая терапия предоперационный курс (дистанционная гамма-терапия) по 2 Гр/раз, суммарная доза = 40 Гр и через 2-3 недели хирургическое лечение – операция по Брунсу (односторонняя) - на первичный очаг.

*лучевая терапия предоперационный курс (дистанционная гамма-терапия) по 2 Гр/раз, суммарная доза = 40 Гр на область шеи; через 2-3 недели – операция Футлярно-фасциальное иссечение на стороне поражения, на противоположной стороне Ванах-2 - на пути метастазирования.

4) Этапы операции по методу Брунса:

1. Местная анестезия,

2. Иссечение дефекта нижней губы не менее 1-2 см от края опухоли,

б) Возмещение кожно-слизистым лоскутом со щеки:

- На щеке с одной стороны выкраивают кожно-мышечно-слизистый лоскут на ножке прямоугольной формы на стороне поражения (ширина — около 3-4 см, длина - 5-6 см),

- Поворачивают лоскут на 90 градусов и формируют нижнюю губу,

- Лоскут послойно сшивают (слизистую оболочку и мышцы — кетгутом, кожу - синтетической нитью).

I Футлярно-фасциальное иссечение

1. Общий наркоз.

2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов.

3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников.

II Ванах 2

1.Общий наркоз.

2. Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до сонного треугольника. Мобилизация кожных лоскутов.

3. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников: ЛУ, слюнную железу, подкожную жировую клетчатку, оставляя m. mylohyoideus и m. digastricus; удаляют содержимое сонного треугольника - бифуркационные узлы и клетчатку.


8.Ситуационная задача:
У больного на красной кайме нижней губы имеется опухолевидное образование размером 1,0х1,0х0,5 см, основание инфильтрировано. При цитологическом исследовании соскоба с опухоли найдены атипичные клетки плоского эпителия. При пальпации мягких тканей подчелюстной, подподбородочной и боковой поверхности шеи справа лимфатические узлы не определяются.

1.Поставьте диагноз по системе ТNM

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план лечения
Ответы:

1) Рак нижней губы T1 N0 M0

2) Диф.диагностика:

*Герпетический хейлит: везикулы, заполненные серозным содержимым на воспалённом основании. Герпесу предшествует зуд, жжение, недомогание. Потом пузырьки лопаются и образуются эрозии, покрывающиеся впоследствии корками.

*Предраки красной каймы нижней губы: хейлит Манганотти, ограниченный предраковый гиперкератоз.

- хейлит Манганотти: эрозия овальной или неправильной формы красного цвета в боковой части губы. На поверхности эрозии могут образовываться корки, снятие их сопровождается кровоточивостью.

- ограниченный предраковый гиперкератоз: резко ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2х0,2 до 1х1,5 см. Очаг не возвышается над уровнем окружающей ткани. Поверхность очага покрыта очень тонкими плотно сидящими серовато-белыми чешуйками.

*Специфические заболевания (сифилитический шанкр, распадающаяся сифилитическая гумма, туберкулезная язва).

- сифилитический шанкр: округлая красная эрозия диаметром до 1 см с приподнятыми краями, имеет блюдцеобразный вид. Скудное серозное отделяемое делает её поверхность лакированной. В основании эрозии лежит плотный инфильтрат. Анализ: исследование отделяемого шанкра, обнаружение бледной трепонемы.

- распадающаяся сифилитическая гумма: язва с кратерообразными обрывающимися краями. На дне язвы виден некротический стержень, после отхождения которого язва заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. В анализах: исследования крови при помощи РИФ и РИБТ, обнаружение бледной трепонемы.

- туберкулезная язва: язва имеет мягкие неровные края и зернистое дно с желтыми вкраплениями (зерна Треля). В соскобе при цитологическом исследовании обнаруживается наличие гигантских клеток Лангханса.

3) План лечения - лечение только первичного очага:

*лучевая терапия (близкофокусная рентгенотерапия) по 4 Гр (разовая доза) на очаг поражения, суммарная доза = 60 Гр, полный курс - 30 дней;

или

*хирургическое лечение – трапециевидная резекция нижней губы, отступив 1,5 - 2 см от края опухоли.

4) Этапы операции - Трапециевидная (квадратная) резекция нижней губы по Блохину:

1. Местная анестезия,

2. Отступив от края опухоли 2 см, производим квадратное/трапецевидное иссечение ткани губы.

3. Образовавшийся дефект восстанавливаем за счёт перемещения боковых отделов губы. Делают 2 дугообразных разреза, идущих в сторону от нижнего края дефекта. Боковые разрезы в пределах губы делают сквозными, чтобы можно было их мобилизировать и сшить друг с другом без натяжения.

4. Мобилизация боковых отделов губы и их сшивание друг с другом без натяжения.


9.Ситуационная задача:
У больного диагностирован рак дна полости рта Т2N1M0

1.Опишите клиническую картину заболевания.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план лечения.

4.Укажите название и основные этапы операций
Ответы:

1)Опишите клиническую картину заболевания.

Т2- более 2 см в диаметре, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией кожи и слизистой полости рта. N1-Так же имеются единичные подвижные метастазы в лимфатических узлах на стороне поражения. M0-Отдаленные метастазы отсутствуют.

2)проведите дифференциальную диагностику. 

C предраковыми заболеваниями, сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости рта, Новообразования малых слюнных желез, актиномикозом.

Новообразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, му- коэпидермоидная опухоль и т.д.) локализуются в задних отделах языка или на твердом небе, на боковой поверхности языка, реже – в области средней линии. Рост медленный. Образования округлой формы, покрыты неизмененной слизистой оболочкой, при пальпации плотные. Для диагностики - цитологическое исследование пунктата.

Отличие раковой язвы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, имеет неровное, плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края, с инфильтрацией подлежащих тканей. Туберкулезная язва характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации.

При сифилисе сифилитическая язва(При твердом шанкре язва характеризуется ровной поверхностью, покры- та буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения, как прави- ло, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск, блюдцеобразные края Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет серовато- жёлтого цвета)

3) план лечения. 

Т2-близкофокусная Лучевая терапия 60 Гр на очаг поражения.

 N1- футлярно-фасциальное иссечение на стороне поражения и Ванах 2 на противоположной.

4)укажите название и основные этапы операции.

Футлярно-фасциальное иссечение.

1.Общий наркоз.

2.Разрез на 2 см ниже края нижней челюсти от подподбородочной области до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем по медиальному краю ГКС мышцы до ключицы. Мобилизация кожных лоскутов.

3.Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников.
Ваннах 2- удаляется все содержимое поднижнечелюстного треугольника и подподбородочного пространства иссекаем до м. милохиоидеус. И плюс содержимое сонного треугольника.

10.Ситуационная задача:
У больного имеется деформация верхней челюсти слева, гнойно-кровянистые выделения из носа, онемение кожи подглазничной области, подвижность зубов 24,25,26,27. На рентгенограмме придаточных пазух носа отмечается затемнение верхнечелюстного синуса слева и деструкция наружной костной стенки. В поднижнечелюстной области слева при пальпации определяется увеличенный, плотный, безболезненный лимфатический узел

1.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза. Поставьте диагноз по системе ТNM

2 .Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план лечения.

4.Укажите название и основные этапы операций
Ответы:

1.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза. Поставьте диагноз по системе ТNM

1. Рак верхней челюсти.

Дополнительные методы обследования: КТ, гистология, цитология.

Т2N1M0

T₂ – опухоль больше 2 см, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией кожи или СОПР.

N₁ – определяется поражение смещаемых лимфатических узлов на стороне поражения.

M₀ – метастазы в отдаленных органах не определяются.
2. Дифференциальная диагностика:

1. с хроническими гайморитами (ринитами) - при воспалительных заболеваний отделяемое слизистое или слизисто гнойное

2. При невралгии-боли по ходу ветвей

3. Отличие рака указанной локализации от амелобластомы выражается в быстром росте раковой опухоли, наличии болей в области зубов и их расшатанности Амелобластома растет чрезвычайно медленно, и иногда требуются годы, чтобы она достигла больших размеров. Болевого симптома при амелобластоме не отмечается.

4. Отличие рака верхней челюсти от хронического воспаления верхнечелюстной пазухи в том, что при раке отмечаются деформация верхней челюсти в результате выпячивания передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанность зубов, выделение из носа гноя с примесью сукровицы.

5. При актиномикозе обычно образуются свищи. Или наличие Друз в гное или пунктате

6. Эпулид. При травмировании зубами-антагонистами он изъязвляется, язва покрывается гнойным налетом, а края ее уплотняются; вследствие присоединения инфекции возникает регионарный лимфаденит; зубы расшатываются; на рентгенограмме определяется разрежение кости. Дифференциальный диагноз проводится на основании анамнеза.

7. Ненагноившаяся киста челюсти отличается вздутием альвеолярного отростка наряду с отсутствием изъязвления десны и расшатанности зубов, ранним выпячиванием передней стенки верхнечелюстной пазухи, отсутствием врастания в глазницу (признаков экзофтальма) и выделений из носа; наличием симптомов пергаментного хруста; отсутствием кахексии; наличием характерной янтарной жидкости с блестками холестерина
3. Комбинированное лечение – лучевое и хирургическое.

Т2- предоперационный курс дистанционной гаммотерапии 40 Грей

N1 – через 2 недели операция футлярно-фасциальное иссечение клетчатки с двух сторон)

4.Укажите название и основные этапы операций

Футлярно-фасциальное иссечение

1. Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос.

2. Проводят 2 разреза: поперечный - на 2 см ниже края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области, вертикальный - от угла нижней челюсти к латеральной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизация кожных лоскутов.

3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников.
11.Ситуационная задача.
У больного диагностирован рак дна полости рта Т2N2M0

1.Опишите клиническую картину заболевания.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план лечения.

4.Укажите название и основные этапы операций
Ответы:__Клиническая_картина'>Ответы:

1. 
   Клиническая картина: дна полости рта Т2N2M0
   

T₂ – опухоль больше 2 см, но не более 5 см с минимальной инфильтрацией кожи или СОПР.

N₂ – определяется поражение смещаемых лимфатических узлов с обеих сторон.

M₀ – метастазы в отдаленных органах не определяются.
2. Дифференциальная диагностика:

-туберкулезная язва (Отличие раковой язвы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, имеет неровное, плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края, с инфильтрацией подлежащих тканей̆. Туберкулезная язва характеризуется резкой̆ болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей̆ не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации.).

-сифилитическая язва (При твердом шанкре язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения, как правило, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск. Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет серовато- жёлтого цвета)

3. Комбинированное лечение – лучевое и хирургическое.

Т2- полный курс лучевой терапии 60 Грей

N2 – комбинированное лечение (предоперационный курс лучевой терапии 40 Грей, и через 2 недели футлярно-фасциальное иссечение клетчатки с двух сторон)

Диспансерное наблюдение 1 раз в год (пожизненно)
4.Укажите название и основные этапы операций

Футлярно-фасциальное иссечение

1. Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос.

2. Проводят 2 разреза: поперечный - на 2 см ниже края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области, вертикальный - от угла нижней челюсти к латеральной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизация кожных лоскутов.

3. Проводится иссечение клетчатки шеи до ключиц. Сохраняют целостность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, языкоглоточного и добавочного нервов. Проводят удаление содержимого поднижнечелюстного, подподбородочного и сонного треугольников.
12.Ситуационная задача.
Больной, 50 лет, обратился с жалобами на наличие новообразования в области нижней челюсти справа, появившееся 5 лет назад, которое медленно увеличивается в размере, безболезненное. В области нижней челюсти справа отмечается новообразование размером 8,02,0 см. Кожные покровы над ним в цвете не изменены, подвижны. Пальпация новообразования безболезненная, местами имеет плотную консистенцию. Зубы на нижней челюсти справа интактны. Чувствительность нижней губы не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены в размере, безболезненны. При рентгенологическом обследовании определяется разрежение участка костной ткани в области тела нижней челюсти справа с четкими границами, напоминающее поликистозное образование.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Наметьте план дальнейшего обследования.

4.Составьте план лечения .
Ответы:

1. Предположительный диагноз – амелобластома нижней челюсти справа.
2. Дифференциальный диагноз амелобластомы следует проводить с однокамерной кистой, остеобластокластомой, фиброзной дисплазией, злокачественной опухолью.

От кисты амелобластому отличает меньшая прозрачность тени, ее неоднородность. От остеобластокластосы — меньшее количество камер, большие их размеры, отсутствие резорбции корней, обращенных в полость новообразования.
3. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование – биопсия. Можно сделать КТ нижней челюсти. Самым информативным для точной диагностики амелобластомы является цитологическое исследование пунктата образования. При анализе обнаруживаются жирно-зернистые клетки, форменные элементы крови, клетки плоского эпителия, волокнистый фибрин, звездчатые клетки и кристаллы холестерина. Это исследование позволяет точно подтвердить наличие доброкачественной опухоли.
4. В плане лечения – резекция нижней челюсти справа в пределах здоровых тканей, с одномоментной костной пластикой.
13.Ситуационная задача:
В клинику челюстно-лицевой хирургии стоматологом ЦРБ направлен больной 42 лет с диагнозом опухоль нижней челюсти. Больной предъявляет жалобы на появившуюся в течение 1,5 лет безболезненную опухоль нижней челюсти. В области ветви и тела нижней челюсти справа определяется деформация. Кожа в цвете не изменена. На рентгенограммах определяется значительная деструкция костной ткани в виде полостей разной величины.

1.Поставьте предварительный диагноз заболевания.

2.Какие дополнительные исследования следует провести?

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план лечения.
Ответы:

1.Амелобластома
2.Пункция, биопсия
3.ДФ: солидная форма амелобластомы, кисты, гигантоклеточная опухоль, мягкая одонтома.

-по пункции от гигантоклеточной опухоли по цвету пунктата. При гиг.опухоли он бурого цвета, при амелобластоме-жестая коллоидная масса.

По биопсии-от кист и злокачественных опухолей

При солидной опухоли-много соединительной ткани в которой встречаются мелкие кисты.