Эссе. Тәжрибелік сабақ 7. Ішек диспепсиясы синдромымен тетін ауруларды дифференциялы диагнозы. Крон ауруымен бейспецификалы жаралы колитті жааша емдеу тсілдері
 Скачать 92.82 Kb.
|
Ішек диспепсиясы синдромымен өтетін аурулардың дифференциялық диагнозы. Крон ауруымен бейспецификалық жаралы колиттің жаңаша емдеу тәсілдері.Жаралы колит – тоқ ішектің созылмалы қабынып зақымдануы, тік ішектің проксимальды бағытына үздіксіз таралады. Крон ауруы – асқазан-ішек жолының әр түрлі бөлімдерін, асқазан қабырғаларының барлық қабаттарын үздіксіз (сегментті) зақымдайтін, ерекшеліксіз бастапқы-созылмалы, гранулемалы қабынуы. Трансмуральды қабынудың салдары болып жыланкөздер мен ірің пайда болуы табылады. Клиникалық жіктелуі Жаралы колит: Қабыну үдерісінің ұзақтығы бойынша: • проктит, • сол жақты колит (проктосигмоидит, көкбауырдың майысуына дейін); • жаппай колит (таралған колит немесе ретроградты илеиті бар немесе жоқ панколит); . Өту сипаты бойынша: • қайталанатын (жиі, сирек); • үздіксіз Шабуыл ауырлығы бойынша: • жеңіл, • орташа, • ауыр) Стероидты терапия есебі бойынша: • стероидты-резистенттілік – 7-14 күн ішінде ГКС-тің жетімді мөлшерін тамыр ішіне немесе пероральды енгізуіне қарамастан аурудың белсенділігін сақтау; • стероидты тәуелділік – кортикостероидті терапия көрінісінде клиникалық ремиссияға қол жеткізу және мөлшерді азайтқанда немесе оларды толық тоқтатқан соң 3 ай ішінде, сондай-ақ егер стероидтер терапиясын 14-16 апта ішінде тоқтату мүмкін болмаған жағдайларда симптомдардың жаңаруы. Жаралы колит кезінде балалардағы белсенділік деңгейі белсенділіктің  Крон ауруы КА клиникалық белсенділікті бағалау үшін КА белсенділігінің индексі пайдаланылады (Pediatrics Crohn's Disease Activity Index (РCDAI), Бест индексі). Есептеу кезінде тек клиникалық критерийлер ескеріледі (эндоскопиялық емес). Баллдың ең жоғарғы саны - 600 (2-кесте). РCDAI<150 баллы КА ремиссиясы ретінде бағаланады, индекс >150 балл - төменгі (150-200 балл), әлсіз (200-450) және жоғары белсенділік (450 баллдан жоғары) бөлу арқылы белсенді ауру ретінде[2].   КА және ЖК диагностикалық өлшемдері:Шағымдар мен анамнез: Крон ауруы: • диарея • оң жақ мықын тұстағы аурулар • перианалды асқынулар (парапроктит, жарылулар, аноректальды терең жаралар) • қалтырау • ішектен тыс көріністер (Бехтерев ауруы, артрит, терінің бұзылуы) • ішкі терең жаралар • дене салмағын жоғалту • Жара тәрізді колит: • тікішектен қан кету; • жиі дәретке отыру; • үлкен дәретке тұрақты шақырулар; • дәрет көбінесе түнгі уақытта; • іштің ауруы негізінен сол жақ мықын тұсында; • тенезмалар. Физикальды тексеру: • дене салмағының жетіспеушілігі; • улану белгілері; • полигиподәрумен белгілері, • ішті басып көру кезінде ауру негізінен оң жақ және сол жақ мықын тұстарында. • жара түріндегі колиттің педиатриялық белсенділік индексі (PUCAI). Зертханалық зерттеулер: ҚЖТ: жеделдетілген ЭТЖ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, ретикулоцитоз. Қанды биохимиялық талдау: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, альфа-2 глобулиннің көбеюі. ИФА: антинейтрофильді цитоплазмалық Ig G (ANCA) анықтау аутоиммундық аурулардың диагнозын білдіреді (жара түріндегі колит). Аспаптық зерттеулер: Колоноскопия, ректороманоскопия: көлденең жаралардың, афттардың, гиперемияның шектеулі учаскелерін, «географиялық карта» түріндегі ісікті, асқазан-ішек жолының кез-келген учаскесінде жараны оқшаулаудың болуы Бариймен контрастілі рентгенография – ішек қабырғасының құрылысы және оның қыртыстарының көріністері, стриктуралар, қабынулар, ісік тәрізді конгломераттар, жара жолдары, «бау» симптомына дейін ішекті ретсіз тарылуы. ЖК кезінде: шырыштың грануляциясы (піскендігі), эрозиялар мен жаралар, контурлардың тістілігі, әжімденуі. Гистологиялық зерттеу – ісік және шырышты қабаттың астындағы лимфалық және плазмалық тіндерді сүзгілеу, лимфа фолликуларының және пейерлі түйінділердің, түйіршіктің гиперплазиясы. Аурудың асқынуы кезінде лимфа фолликуларының іріңдеуі, сүзгілеудің ішектің барлық қабаттарына таралуы, гранулеманың гиалиндік қайта өзгеруі. УДЗ: қабырғаның қалыңдауы, эхогендіктің азаюы, ішек қабырғасының анэхогендік қалыңдауы, түстің тарылуы, перистальтиктердің әлсізденуі, гаустрдың сегментті жойылуы, қабынулар. Емдеудің мақсаттары: • Ремиссияны қамтамасыз ету • Асқыну профилактикасы • Отаның алдын алу Емдеу тәсілі: Дәрі-дәрмексіз емдеу Режим: 1-режим - төсек; 2-режим – жартылай төсек; 3-режим - жалпы. Диета терапиясы – талшықты, майды және ағзаның жеке көтере алмайтын өнімдерін (әдетте сүт) шектеу арқылы, қайнатылған және буға піскен, езілген тағам ұсынылады. № 4 (б, в) диета. Тағамнан сүт және сүт өнімдері, майлар (орта және қысқа тізбекті), қуырылған, ащы және тұздалған тағамдар, құнарсыз өсімдік талшығынан тұратын өнімдер (саңырауқұлақтар, көк өрік, кептірілген өрік, киви, ақбас қырыққабаты, шалғам және т.б.) алынады, глютеннен құралған өнімдерге (бидай, қарабидай, сұлы және басқалар) шектеу салынады. Ағзасы суды қажет ететін пациенттерге қосымша сұйықтық енгізу көрсетілген. Ішектің қызметі жаппай бұзылғанда қызметтік тыныштықты қамтамасыз ету мақсатында полимерлі және элементті диеталарды пайдалану арқылы сүңгімен немесе энтеральды тағамдануға өту арқылы толық парентальды тағамға өтуге ауысу мүмкін. Дәрі-дәрмекпен емдеу 5-АСК 5-АСК пероральды дәрілерін жаралы колиттің жеңіл және орташа-ауыр белсенділігі бар балаларда ремиссияны қолдау және индукцияның бірінші желісінің терапиясы ретінде ұсынады. 5-АСК пероральды дәрілермен және жергілікті 5-АСК дәрілерімен бірге құрама терапия аса тиімді. • месалазин: ауызға тәулігіне 30-50 мг\кг (ең жоғары тәулігіне 4 г) 2 рет қабылдау; ректальды 25 мг\кг (1 г. дейін бір рет); (балаларға 6 жастан бастап) 8-12 апта ішінде мөлшерді азайта отырып; • сульфасалазин: ауызға тәулігіне 40-60 мг\кг\ 2 рет қабылдау (ең жоғары тәулігіне 4 г) ( 6 жасқа дейінгі балаларға) [6]. ГКС ЖК кезінде пероральды ГКС ремиссия индукциясында тиімді, бірақ ремиссияны қолдауға арналмаған. Пероральды ГКС-ні жүйелік көріністі орташа-ауыр шабуылды және жүйелік көріністерсіз ауыр шабуылды жекелеген пациенттерде немесе 5-АСК-ның тиімді мөлшерлі терапиясы кезінде ремиссияға қол жеткізілмеген пациенттерге ұсынылады. Ауыр шабуыл кезінде тамыр ішіне стероидты терапия жүргізіледі. • преднизолон тәулігіне дене салмағының әр килограмына 1-2 мг есеппен (4-8 апта), ірі қарай мөлшерді төмендету және 3-4 ай ішінде алып тастау. [6]. Гормонды терапияны тағайындау кезінде мыналарды ескеру қажет: • Кальций препараттарын, D дәруменін қабылдау міндетті саналады. • Емдеу кезінде қандағы глюкозаның деңгейін тұрақты бақылау қажет. Тиопуриндер 5-АСК көтере алмайтын балаларда немесе көп ауыратын пациенттерде (жылына 2-3 рет асқыну) немесе 5-АСК терапиясын жүргізу кезінде аурудың гормонды тәуекел формасының дамыған пациенттердегі оңалуын қолдау үшін ең жоғары мөлшерде ұсынылады, тиопуриндер қалпына келуді индукциялау үшін тиімсіз. Тиопуриндерді стероидтардың көмегімен ремиссияны индукциялаудан кейін жіті ауыр колит кезінде қолдау үшін ұсынылады, себебі осындай пациенттерде аурудың шабуыл сипатында өту мүмкіншілігі жоғары. Алдында 5-АСК алмаған ауыр колитті балаларда, стероидттерге тез жауап алу мақсатында қолдау көрсететін 5-АСК монотерапиясы қаралуы мүмкін. Тиопуриндердің терапевттік әсері емдеу басталғаннан бастап 10-14 аптаға дейінгі кезеңде қол жеткізіледі. • азатиоприн 1-2,5 мг\кг; • меркаптопурин — 1-1,5 мг/кг 2 рет қабылдау. Тиопурин терапиясын клиникалық миелосупрессия немесе панкреатит кезінде тоқтату керек . Метотрексат ЖК шектеулі пациенттер тобында, тиопуринді қабылдамайтын немесе көтере алмайтын пациенттерде қолданылуы мүмкін. [6]. Биологиялық терапия. Созылмалы үздіксіз немесе гормонға тәуелді ЖК емдеуі бар, 5-АСК немесе тиопуриндері бақыланбайтын пациенттерде, сондай-ақ 6-17 жастағы жасөспірімдер мен балалар терапиясында инфликсимаба тағайындау мүмкіндігін қарау керек [3, 4, 5, 6, 9]. Инфликсимабты аурудың гормонды резистенттілік пішінінде тағайындау керек (пероральды, сондай-ақ тамыр ішіне арналған дәрілерде). Егер инфликсимабты алдында тиопуриндерді алмаған пациенттерге қатты шабуыл кезінде тағайындалса, биологиялық терапияны тиопуриндер терапиясына өту үшін қосымша ретінде пайдаланылуы мүмкін. Бұл жағдайда инфликсимаб терапиясын шамамен 4-8 ай өткенде тоқтатуға болады. Инфликсимаб ЖК бар балаларда биологиялық терапияның бірінші желісінің дәрісі болып табылады және 5 мг\кг мөлшерде тағайындалады (6 ай ішінде 3 индукциялық мөлшер, әрі қарай әр 8 аптада қолдау терапиясы ретінде 5 мг\кг енгізу). Мөлшерді жеке тағайындау қажет болуы мүмкін [6]. Адалимумабты инфликсимабқа жауап алмағанда немесе инфликсимабты көтере алмаған пациенттерде ғана қолданылуы мүмкін. [6]. Бастапқы тиімді мөлшер 160 мг құрайды, әрі қарай 2 аптадан кейін 80 мг енгізу. Бірінші дәрі тиімді енгізілген пациенттерде тері астына қолдау инфузиясын жасау (әр 2 аптада 40 мг) қалпына келу ұзақтығын арттырады. [5, 6] • инфликсимаб 5 мг\кг (6 аптада 3 индукциялық мөлшер, әрі қарай қолдау терапиясы ретінде әр 8 аптада 5 мг\кг енгізу; • адалимумаб 160 мг ары қарай 2 аптадан кейін 80 мг енгізу, содан кейін қолдаушы инфузиялар тері астына (әр 2 аптасайын 40 мг) жасалады. Биологиялық терапияны бастау алдында фтизиатр кеңесі – туберкулезге скрининг (кеуде қуысының рентгенографиясы, квантиферонді тест, оны жүргізу мүмкін болмағанда - Манту сынағы, Диаскин-тест) [8] Амбулаториялық деңгейде дәрімен емдеу: Негізгі дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіншілігі 100%); • месалазин 250 мг, 500 мг, табл. • сульфасалазин 500мг, табл. • преднизолон 0,05 табл. Қосымша дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіншілігі 100%-дан аз). • метронидазол 250 мг, табл. • бромид тиамині 5% 1,0 • гидрохлорид пиридоксині 5% 1,0 • ретинол пальмитаты капсулалар 100 000 МЕ • альфа-токоферол ацетат капсулалар 100 мг • лактулоза 250 мл, ішке қабылдауға арналған 500 мл Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрілік емдеу: Негізгі дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіншілігі 100%); • месалазин 250 мг, 500 мг, табл. • сульфасалазин 500мг, табл. • преднизолон 0,05 табл. • инфликсимаб 100 мг белсенді зат шыны флакондарда Қосымша дәрілік құралдардың тізімі (қолдану мүмкіншілігі 100%-дан аз). • азатиоприн 50 мг табл. • метотрексат инъекцияны дайындауға арналған лиофилизирленген ұнтақ: • 1 флакон - 20 мл метотрексат құрамы 500 мг; 1флакон - 50 мл метотрексат құрамы 1000 мг; 1 флаконмен картон қорапта. • адалимумаб тері астына арналған ерітінді, шприц 40 мг. • парентеральды қорекке арналған амин қышқылдары • метронидазол 250 мг, табл. • бромид тиамині 5% 1,0 • гидрохлорид пиридоксині 5% 1,0 • пальмитат ретинолы капсулалар 100 000 МЕ • альфа-токоферол ацетат капсулалар 100 мг • темір дәрілері, шәрбат, тамшылар, таблеткалар • лактулоза 250 мл, 500 мл ішке қабылдауға арналған ерітінді • этамзилат, р-р 12,5% 2,0 мл, табл. 250мг • эпсилон-амин капронды қышқыл,5% ерітінді, 100 мл Балалардағы ЖК кезінде бактерияға қарсы терапия индукция немесе ремиссияны қолдау үшін көрсетілмеген және асқынулар дамып кеткенде қолданылады (қалтырау, ішек инфекциясына күдік туғанда). КА кезінде метронидазол тәулігіне 7,5-10 мг/кг [EL3] [7] сульфасалазин тиімсіз болғанда қолданылуы мүмкін (C дәлелділік деңгейі). Жедел шұғыл кезіндегі дәрі-дәрмектпен емдеу: этамзилат, ерітінді 12,5% 2,0 мл, табл. 250мг эпсилон-амин капронды қышқыл, ерітінді 5%, 100 мл Емдеудің басқа түрлері: жүргізілмейді Амбулаториялық деңгейдегі емдеудің басқа түрлері: Стационарлық деңгейде көрсетілетін басқа түрлер: Жедел шұғыл кезеңден емдеудің басқа түрлері: Хирургиялық араласу: Амбулаториялық деңгейдегі хирургиялық араласу: жоқ Стационарлық жағдайларда хирургиялық араласу: ЖК жедел емдеудегі шұғыл көрсеткіштер (колэктомиялар): • Улы дилатация; • Перфорация (тесілу); • жаппай қан кету; • 7 тәулік ішінде адекватты терапия көрінісінде ауру ауыр өтіп, жағдайдың жақсармауы (тамыр ішіне енгізілетін стероидтар). Жоспарлы оперативті емдеуге көрсетімдер: • 5-АСК, тиопуриндер және биологиялық дәрілердің ең жоғары мөлшерлі терапиясына қарамастан, сондай-ақ тоқ ішек эпителиінің дисплазиясы анықталғанда, белсенді немесе гормон тәуелді ЖК. Колэктомия туралы шешімді қабылдау алдында пациенттің жай-күйі туралы қайта бағалауды жүргізу керек, оның ішінде қайта илеоколоноскопияны жүргізіп,симптомдардың басқа түрлерін жоққа шығару керек. Колэктомия жүргізу туралы шешім хирургтер мен бала гастроэнтерологтарымен шешіледі ПРОФИЛАКТИКА Профилактикалық іс-шаралар (асқыну профилактикасы, тәуекел факторын көрсете отырып, ПМСП деңгейіне арналған бастапқы профилактика). Бастапқы алдын алу: • тағам қабылдау режимі мен сапасы; • зиянды әдеттерден бас тарту; • ауыз қуысын тазарту; • зиянды әсерлерді азайту; • гигиена қағидаларын сақтау. • • Қайталама алдын алу: • қан кетулер профилактикасы • жаралар профилактикасы • тарылулардың болуына профилактика • іріңді-инфекциялық асқынулар профилактикасы • тапшылық жай-күйінің дамуына профилактика (анемия, полигиподәрумен) |