доклад. Искаженное развитие. Шизофрения
 Скачать 25.44 Kb.
|
|
ДОКЛАД на тему: «Искаженное развитие. Шизофрения» Группа шизофрении нами рассматривается отдельно, вне обычной в большинстве руководств связи с эпилепсией и маниакально-депрессивным психозом, ибо первую мы считаем не нозологической единицей, а группой симптомокомплексов органического порядка, а маниакально-депрессивный психоз нам кажется правильнее описывать в главе циклоидной психопатии (как в силу сходства клинических признаков, так и ввиду их генетического родства). Симптоматология. Распознанию диагноза шизофрении у детей научились позже, чем у взрослых. Это связано в первую очередь с особенностями, которые характеризует детский возраст на данный диагноз. Т. П. Симеон и другие обнажили самый ранний возраст у детей с диагнозом шизофрении – это 12 лет. Наблюдался только один ярко выраженный симптомокомплекс («кататоническии») на фоне процесса, катастрофически быстро деградирующего личность ребенка1. Рассмотрим кататоническии симптомокомплекс. Данный симптомокомплес обычно появляется на на фоне нормально развивающейся или развивающейся в несколько замедленном темпе психики. При этом катаноническии симптомокомплекс выражается 2-мя параллельно идущими рядами симптомов. Первое это то, что у ребенка стремительно растёт замкнутость, нежелание коммуницировать с окружающими, и, второе, плавное угасание разговорной речи до того времени нормально владеющего ею ребенка. К тому же добавляются остальные кататонические симптомы, например, стереотипные движения, бесцельное размахивание игрушкой вместо употребления ее как игрового материала; вращение вокруг своей оси, однообразные манипуляции со своими ручками, бесцельный бег вперед, застывание в однообразных позах по нескольку минут подряд, возникающие без всякого повода и стереотипно протекающие состояния возбуждения (дети кричат, бьются головой об стену и пол, набрасываются на окружающих). Рассмотрим симптомокоплекс бредоподобных фантазий. Этот симптомокомплекс имеет свойственные детскому возрасту склонностям построению фантастических продукций. Дети, имеющие диагноз шизофрении, по мере увеличения аутизма начинают уходить из неблагоприятных для них действительности, так как им особенно тяжело мериться с окружающей реальностью, которая им неприятна и раздражительна, в этот момент они «направляются» в мир аутистических фантазий. В своих фантазиях ребенок отлично решает конфликты, реализует невыполнимые в действительности задачи и так далее. Разберем на примере девочки, начало наблюдения началось в 3 года ее жизни. Темпы двигательного и умственного развития ребенка были вполне нормальными. Основным симптомом является замкнутость и неконтакт с реальностью. Боялась громких звуков, шумов, постоянно пряталась в момент встречи с этими раздражителями. Была травмирована, когда мама родила второго ребенка и заболела, вследствие чего девочка совершенно выпала из круга маминых забот. У ребенка была сильная ревность к своему младшему брату. Второй травмой была нанесена в 7 лет, девочка вследствие своей оторванности от реальности подвергалась постоянно насмешкам со стороны детского коллектива, и была вынуждена бросить школу. В этот момент у девочки формируется фантастическая система, продолжающая в деталях развиваться в течение последующих лет ее жизни. То есть она придумала страну, где проживают особые люди так называемые «хулиганы» возрастом 8-9 лет. Они женятся, выходят замуж и рожают маленьких «хулиганов». Ее мечта — это выйти замуж, родить детей, при этот родители ей объясняют, что в ее возрасте это невозможно. Также у девочки нарастает аффектная тупость и отчетливо снижается способность фиксации внимания в процессе работы. Ее фантазия с каждым годом ее жизни растет. И вот ей 9 лет. В голове у нее живут мысли-люди, у нее сеть мысли-школы, где мысли-учительницы учат, как воевать с эльфами, живущими в спинном мозгу. Мысли-люди управляют мыслью, а эльфы — движением тела. Еще позднее, ощущая нарастающую в себе перемену, отсутствие инициативы, целенаправленности, аффективное оскудение, ребенок создает еще один вариант фантазии — страну «хулиганов», теряющих облик человеческий в силу потери воли и превращающихся в обезьян (к хулиганам она, видимо, причисляет и себя, подобно тому как раньше она себя отождествляла с хулиганкой). Следует отметить необычайную стереотипию фантастической системы Вали в ее деталях. Страна мысли-людей и страна хулиганов в подробностях воспроизводят страну хулиганов. Со стороны физической у девочки диспластический тип строения тела со склонностью к ожирению. В остальном — норма. В приведенном случае мы имели явное перерастание аутистических построений в бред, что облегчает дифференциальную диагностику с психопатией типа «фантастов». Рассмотрим симптомокомплекс навязчивых страхов и действий. Данный симпотокомплекс активно встречается у детей от 5 до 8 лет. В нем проявляются такие симптомы как, навязчивые страхи и действия, которые проходят в состоянии депрессии и чаще всего сопровождаются нервными тиками. У ребенка, который имеет такие симптомы, начинаются появляться мысли о самоубийстве, о чужой смерти, в различных вариациях. Мысли о смерти начинают принимать характер навязчивых опасений (обрушится дом, обвалится стена, будет наводнение в случае порчи водопровода, «буду раздавлена поездом, трамваем», «заражусь» и т.д.). Вместе с тем появляются ипохондрические жалобы: «руки и ноги ломят, млеют, сердце сжимается, сердце плакать хочет» и т. д. Наряду с навязчивыми представлениями возникают навязчивые действия: постучать ногой, подпрыгнуть на месте, дотронуться до какого-либо предмета, издать особый звук и т. д. Одновременно нередки тики. В то же время сны и фантазии ребенка полны агрессивных тенденций против окружающих (видит во сне войну, кровь и т. д.). Дифференциальный диагноз с психопатией и с реактивным состоянием облегчается тем, что за основным симптомокомплексом всегда нетрудно разглядеть нарастающий аутизм, расстройство мышления и аффективное снижение. Рассмотрим четверых симптомокомплекс, который называется анэтический, он встречается у детей в возрасте от 3 до 8 лет. Главными признаками данного симптомокоплекса является аффективная тупость. Поведение у детей с такими симптомами проявляется без повода такие действия как, кусаются, бьют, щиплют других деток, берут чужое без спроса, ломают вещи назло, врут, а позднее в более старшем возрасте проявляют сексуальную распущенность, проституируют, поджигают, бродяжничают, совершают хулиганские поступки и грабежи. Часто все вышеуказанные действия носят бесцельный, почти импульсивный характер, но наряду с этим нередко можно отметить повод и цель совершаемого агрессивного антисоциального акта. Интеллект обычно долгое время остается на уровне приблизительной нормы. Аутизм и постепенно то там, то здесь проглядывающее расстройство ассоциативных связей позволяет дифференцировать эту группу с психопатиями типа «врагов общества» по Крепелину. Иллюстрируем сказанное примером. Рассмотрим амментивно-делириозный симптомокомплекс. При этом симптомокомплексе галлюцинации, большей частью носят характер зрительных образов, которые напоминают обманы чувств при инфекционных делириях. Преобладание зрительных галлюцинаций, видимо, стоит в связи с эйдетической способностью детей этого возраста. Как правило, аментивно-делириозный симптомокомплекс сопровождается сильным аффектом страха. Иногда имеют место и параноидные высказывания. Начальную стадию, которая соответствует началу функциональной фазы шизофрении, можно рассматривать как процесс, аналогичный начинающемуся гипнотическому торможению коры головного мозга. Иногда у ребенка заболевания начинаются остро, а иногда заболевание развивается постепенно, при этом характер нервности у ребенка долгое время остается не выявленным. Типовыми признаками начальной стадии диагноза шизофрении у детей при остром выражении диагноза являются страхи, из-за искаженного восприятия окружающего мира. Страхи появляются периодически и сопровождаются галлюцинациями. Ребенок ведет себя растерянным, трудность в заведении контакта, особенно речевого, а также неадекватность поведения. Начальной стадии наблюдаются галлюцинации общего чувства, например, ребенок чувствует возле себя присутствие кого-то постороннего. Также существуют слуховые галлюцинации, но обычно ребенок догадываться о них можно лишь по косвенным признакам. Отмечается у детей разговор с самим собой. Эпизоды галлюцинаций и связанных с ними страхов иногда задолго предшествуют заболеванию. Например, мальчику 2 года ночью проснулся с криком «кошка!» и кричал несколько часов подряд (кошки в доме не было). Затем в течение 4-5 дней он боялся темноты, собственной кровати, не отпускал от себя мать. Заболевание же полностью развилось у него только через год. Появившийся страх у ребенка ночью, присутствовал даже в дневное время. У ребенка пропадает грань между реальной жизнью и его переживаниям, которые спровоцировали галлюцинации. Дети, который находятся в фазе начальной шизофрении сильно меняется поведение, например, ребенок становится растерянным, тревожным, раздражительными. В плане физического состояние ребенка тоже есть изменения такие как, похудание, бледность, нарушение сна, головные боли, избирательность аппетита. Наряду с вегетативными и соматическими расстройствами бросается в глаза изменение всего поведения ребенка в целом: он перестает играть, не сразу отвечает на вопросы, поступки его часто непонятны, импульсивны. Появляются отдельные кататонические эпизоды: ребенок застывает в какой-либо часто очень неудобной позе, делается молчаливым; речевой контакт становится все труднее, иногда появляется аутизм. Рассмотрим пример острого начала заболевания. Мальчик 6 лет. За 3 месяца до поступления в больницу стал замкнутым, перестал сразу отвечать на вопросы, с посторонними людьми совсем перестал разговаривать. Проблемы со сном, стал пуглив. Ребенок часто бывал возбужден и в такие минуты кричал, убегал от окружающих, искал под кроватью волка, медведя. Оставаться один он не. мог, сейчас же начинал кричать: «Кто-то прошел плохой». Разговаривал сам с собой. Мальчик заметно похудел и побледнел. В приведенном наблюдении при измененном соматическом состоянии у ребенка возникали галлюцинации общего чувства, зрительные и слуховые, он стал возбужденным, импульсивным. Галлюцинации в раннем возрасте трудно отличимые от иллюзий. Дети в эти годы не всегда отличают сновидения от действительности, не могут объяснить причину своих страхов даже в том случае, когда они вполне объяснимы и реальны. На практике есть трудности в выявлении у детей признаков шизофрении, но при этом поведение задорого ребенка и поведение ребенка больного шизофрении сильно отличается, что в принципе не может остаться незаметны. В первую очередь у ребенка больного шизофрении отстает умственное развитие от его возраста, падает интерес к окружающему миру. Этот вариант начально стадии также имеет месту быть и у детей более старших возрастов, когла в первую очередь меняется поведение ребенка, единственное, что сложно оценить состояние по разговорной речи, поскольку речь уже достаточно развита. Рассмотри пример еще пример начальной стадии шизофрении, при котором долгое время не отмечается черт, характерных для данного заболевания. Мальчик 6 лет. До признаков шизофрении был очень активным и сообразительным ребенком, много фантазировал, имел хорошую память. При этом он мог считать только до 5, не умел находить общий язык с сверстниками, был неряшлив, не мог самостоятельно одеваться, в процессе одевания могу задуматься и забыть о процессе одевания. Заболевание ребенка начало проявляться в 5 лет. Первые признаки болезни выражались как бы в заострении черт его характера: он стал еще более рассеянным, поглощенным собой, больше фантазировал, улыбался своим мыслям. Далее в психопатологическую картину стали включаться отдельные шизофренические симптомы: ребенок не сразу отвечал на вопросы, стоял типично на одной ноге, появились аутизм, эхолалия, он перестал замечать окружающих. Через полгода уже имелась выраженная картина заболевания шизофренией. Дифференциальная диагностика затруднена и у тех больных, которые перенесли инфекцию, травму или психогению перед началом заболевания. Т. П. Симеон в своих работах дает опорные пункты для дифференциальной диагностики шизофрении от реактивных состояний и соматогении. Она указывает, что при реактивных состояниях следует обращать внимание на живую аффективную реакцию, на реальную причину этой реакции, на соответствие между причиной и следствием. У больных шизофренией самая незначительная причина может дать тяжелую, совершенно неадекватную реакцию, у них отмечается не свойственная здоровой детской психике склонность к инертности в переживаниях. Астенические состояния, резвившись после соматических заболеваний, сопровождаются слабостью нервных клеток и явлениями охранительного торможения. Углубление этих явлений по мере удаления в сроках от момента заболевания (отсутствие контакта, падение интересов, изменение речи) заставляет заподозрить начало шизофренического процесса. Это предположение может найти подтверждение при внимательном наблюдении за играми детей, за их высказываниями: в них можно обнаружить расстройство мышления, его разорванность, снижение внимания (например, мальчик начинает приставлять ведерко к голове коровы и доит молоко из ее рогов). Очень часто начальным симптомом шизофрении является навязчивость. У маленьких детей этот симптом проявляется чаще всего в виде навязчивостей двигательного характера, у более старших — в виде навязчивых действий, навязчивых мыслей и страхов. Расценивая симптом навязчивости как один из диагностических признаков шизофрении, надо, однако, учитывать, что навязчивость может быть связана и с психогенными причинами. Шизофреническую природу этого симптома помогают выявить другие симптомы, сопутствующие явлениям навязчивости: внешне немотивированное поведение, отсутствие контакта с окружающими, нелепый характер навязчивости. Так, у Алика К. появилось навязчивое стремление ставить калоши в прихожей в определенном порядке, плевать и при этом симметрично располагать плевки на полу и т. п.2 Симптом навязчивости наблюдается и при остром, и при медленно наступающем заболевании шизофренией. Обычно эти симптомы единичны, рассеяны в общей картине болезни. В более старшем возрасте симптом навязчивости иногда с самого начала заболевания выступает на первый план и становится ведущим. У этих больных мы встречаемся с сохранностью интеллекта и с осознанием своей болезни. При этом на первом этапе болезни навязчивость нередко является как бы результатом травмирующих переживаний и психологически понятна. Позднее же аффект выхолащивается и связь навязчивости с травмирующим переживанием теряется. В наших наблюдениях навязчивость в большинстве случаев с самого начала не имела связи с какой-либо травмирующей причиной. Так, например, у одного ребенка имелось навязчивое стремление к отрыванию пуговиц, которое нельзя ничем мотивировать, исходя из психологических причин. Навязчивые страхи, навязчивые движения часто встречаются у детей при различного рода энцефалитах. Эти психотические проявления трудно бывает отличить от шизофренических симптомов в ранних стадиях болезни, особенно при отсутствии органических знаков. Дифференциальный диагноз шизофрении с этими формами заболевания, так же как дифференциальный диагноз других органических заболеваний центральной нервной системы с симптомами шизофрении, может быть проведен лишь при дальнейшем наблюдении за больным ребенком. 1 Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин ШИЗОФРЕНИЯ 2 A. И. Чехова НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ |