обследование сердца. Обследование. Исследование кфк и сердечного тропонина при подозрении на острый коронарный синдром обязательный элемент диагностики и уточнения прогноза, но при очевидном им
 Скачать 16.27 Kb.
|
|
Обследование. Диагноз инфаркта миокарда устанавливается на основании сочетания характерной клинической картины, изменений ЭКГ и повышенной активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови. Важное значение в диагностике данного заболевания имеют ультразвуковое и радионуклидное исследования сердца. Обязательные лабораторные исследования включают: — клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов при поступлении и в динамике; — на фоне лечения гепарином определение уровня гемоглобина, гематокрита и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно. При необходимости (изменения в состоянии больного, подозрение на кровотечение) клинический анализ крови или отдельные его компоненты контролируются повторно, как правило, в режиме cito; — биохимический анализ крови с определением уровня электролитов (калия, натрия, магния), креатинина, глюкозы, белка. Для оценки риска неблагоприятного исхода и геморрагических осложнений необходимо рассчитать клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации; — биохимические маркеры некроза миокарда исследуются в динамике: уровень миоглобина крови и мочи, МВ КФК (предпочтительно масса, а не активность) или общая КФК при поступлении в стационар, а затем повторно с интервалом 4—6 ч (в первые сутки); сердечные тропонины (I или T) при поступлении, а если их уровень не повышен — через 10—12 ч после начала ангинозного приступа. Исследование КФК и сердечного тропонина при подозрении на острый коронарный синдром — обязательный элемент диагностики и уточнения прогноза, но при очевидном ИМ с подъемом сегмента ST исследование тропонинов существенно не добавляет диагностической информации. Успешно проходит апробацию определение кардиомаркера — белка, связывающего жирные кислоты. — общий анализ мочи; — исследование кала на скрытую кровь (возможность кровотечения при применении антикоагулянтов или тромболитической терапии). Гиперферментемии приобретают диагностическое значение только при сопоставлении с клинической картиной заболевания, так как повышение содержания ферментов (КФК, АСТ, ЛДГ), указанных в табл. 13, может быть связано с заболеваниями печени, поджелудочной железы и некоторыми другими болезнями (например, пневмония). Обязательные инструментальные исследования: 1. Непрерывное прикроватное мониторирование ритма сердца и ЭКГ (в период нахождения пациента в отделении кардиореанимации или блоке интенсивной терапии). 2. Стандартная ЭКГ — в 1-е сутки — каждые 6 ч., во 2-е и 3-и — не менее 1-го раза в сутки, при любом изменении состояния больного также необходима регистрация ЭКГ. При проведении тромболитической терапии: до ее начала, через 90 и 180 мин после начала. При трансмуральном инфаркте миокарда к специфическим изменениям ЭКГ относятся формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса типа QS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более одних суток. Наряду с этим наблюдается первоначальное повышение активности ферментов сыворотки крови не менее чем на 50 % выше верхней границы нормы с последующим снижением. Диагноз «нетрансмуральный инфаркт миокарда», или «инфаркт миокарда без зубца Q» устанавливают при развивающихся в динамике изменениях сегмента ST или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови. 3. Эхокардиографическое исследование приобретает особое значение в связи с сегментарным характером изменений сердечной стенки при ишемии и инфаркте миокарда. Является вторым по значимости после электрокардиографии среди инструментальных методов исследования при инфаркте миокарда. 4. Рентгенография органов грудной полости. Рентгенологическое исследование в первые дни инфаркта миокарда проводится, как правило, в положении больного лежа. 5. Радионуклидные методы диагностики инфаркта миокарда. Радионуклидная сцинтиграфия сердца проводится с 99m Тс-пирофосфатом, который накапливается в зоне некроза («горячее пятно»), и 201Tl, поступающим лишь в жизнеспособные отделы миокарда («холодное пятно»); таким образом определяется зона некроза. Применение Тс-пирофосфата основано на появлении в погибающих кардиомиоцитах скоплений кальция, с которым вступает в комплекс пирофосфат. Для выявления этим методом острого ИМ необходимо, чтобы масса некротизированной ткани была не менее 3 г. Наибольший захват Тс-пирофосфата происходит между 24-м и 48-м часом от начала приступа. Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда: 1. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V –V , где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ). 2. Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V –V в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ). 3. Остро возникшие горизонтальные или косонисходяшие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1 Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) — инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Подразумевается, что в абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральной ишемией миокарда, обусловленной полной острой окклюзией крупной ветви КА. В результате такой ишемии при ее естественном течении (без патогенетического лечения) происходит некроз достаточно большого участка сердечной мышцы, как правило, трансмуральный. Наличие такого некроза сопряжено с очень высоким риском смерти от фатальных нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва миокарда и острой сердечной недостаточности. |