Исследование нервной системы. Исследование нервной системы общемозговые симптомы
Скачать 1.34 Mb.
|
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРАИсследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменении нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах. Для выявления повышенной механической возбудимости мышц применяются различные приемы. Симптом Хвостека — при постукивании молоточком в месте выхода лицевого нерва (область околоушной железы) наблюдается сокращение мимических мышц соответствующей половины лица. Мышечный валик — при ударе молоточком по мышце появляется возвышение, которое постепенно исчезает. Симптом Труссо — судорожное сведение пальцев в виде «руки акушера» при сильном сдавлении срединного нерва путем наложения жгута в области плеча или предплечья. Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, поочередно противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяются стояние и ходьбу на пятках и на носках. При оценке активных движений определяются их объем (полный, ограниченный, движения невозможны) и скорость. Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двухглавой мышцы плеча больной Должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы — поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц — сгибателей голени — соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стоны — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц. Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений —нулем. Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движения) — 1; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности, — 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы - 3; умеренное снижение силы при полном объеме движений - 4; отсутствие расстройств движений- 5. Для выявления нерезко выраженных парезов применяется проба Барре: больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1—1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устанет и опускается (нижняя проба Барре). Аналогичная проба используется и для выявления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре). Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов, Для точного определения объема движений в суставах пользуются угломером. Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (плечевых, локтевых, лучезапястных) и ног (тазобедренных, коленных, голеностопных). В норме при пассивных движениях в симметричных суставах, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония). Атония характеризуется отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тестообразной консистенции. Гипотония мышц — снижение сопротивления растяжению и уменьшение тургора мышц. Гипертония мышц — при пассивных движениях ощущается сопротивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую. Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в парализованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассивные движения приводят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается. При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике-Манна). Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении паллидо-нигральной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей. Повторные пассивные движения сопровождаются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом). Двигательная активность больного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия), избыточных движений (гиперкинезов). Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдрома паркинсонизма), который возникает при поражении образований паллидарной системы и черной субстанции и встречается при хронической стадии эпидемического энцефалита, церебральном атеросклерозе и др. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность лица, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др. Полная утрата активных движений — паралич, частичная — парез. В зависимости от распространенности двигательных расстройств различают: поражение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий (перекрестный) паралич — поражение черепномозговых нервов на стороне патологического очага и гемиплегия —- на противоположной. Различают два вида паралича: центральный и периферический. Центральный (спастический) паралич возникает при поражении центрального двигательного неврона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и периостальных рефлексов на парализованных конечностях, выпадением или снижением брюшных рефлексов, появлением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлексов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет. Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного неврона, характеризуется снижением или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчезновением рефлексов, реакцией перерождения нервов и мышц; могут быть фибриллярные или фасцикулярные подергивания паретичных мышц. Исследование координации движений Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии)— больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается или падает. Усложненная проба Ромберга — исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется. Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные пробы. Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор. Пальце-указательная проба: больной с открытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача. Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами). Для выявления нарушения координации движений в конечностях пользуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой, а затем и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность движений конечности с обеих сторон. Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. При наличии адиадохокинеза наблюдаются отставание одной кисти и неловкость движений. Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы. Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой. Проба Стюарт—Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь—симптом «обратного толчка». Пронаторная проба: больного просят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется сильнее. При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плавность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон. При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк. Для выявления асинергии (асинергия — нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются пробой Бабинского: лежащему на спине со скрещенными на груди руками больному предлагают сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять туловище, ноги же его поднимаются, причем на стороне поражения мозжечка нога поднимается выше. Расстройство координации движений носит название атаксии. Различают: статическую атаксию — нарушение равновесия при стоянии и динамическую (или локомоторную) — расстройство координации движений (при ходьбе, целенаправленных движениях конечностей). В зависимости от локализации поражения выделяют несколько видов атаксии, имеющих свои особенности. Сенситивная атаксия наблюдается при поражении проводников глубокой чувствительности на различных уровнях (периферические нервы, задние корешки и задние столбы спинного мозга, зрительный бугор и др.). Она усиливается при выключении зрения (например, в позе Ромберга) и частично компенсируется контролем зрения, сочетается с нарушением глубокой чувствительности и гипотонией мышц. Мозжечковая атаксия возникает при поражении мозжечка или нарушении его связей с другими отделами центральной нервной системы. Поражение червя мозжечка вызывает атаксию туловища, полушария — атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохраняется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не оказывает существенного влияния на выраженность атаксии. Кроме того, наблюдается ряд других мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание и другие. Лобная атаксия встречается при поражении фpoнтo-пoнтo-цepeбeлляpной системы и проявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Характеризуется повышением тонуса мышц и наличием других симптомов поражения лобной доли мозга. Вестибулярная атаксия обусловливается поражением вестибулярной системы (лабиринта, вестибулярных ядер), сочетается с головокружением, нистагмом, а нередко с понижением слуха и шумом в ухе. При ходьбе и в позе Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения. |