|
ЛОР - практическая часть. Исследование слуха шепотной речью Начинают исследование с максимального расстояния (6 м) с постепенным приближением к обследуемому до тех пор, пока он не повторит произносимое слово.
2. Исследование слуха шепотной речью
Начинают исследование с максимального расстояния (6 м) с постепенным приближением к обследуемому до тех пор, пока он не повторит произносимое слово. Последнее расстояние, будучи проверено произношением нескольких слов (3-4 раза), принимают за расстояние, с которого обследуемый слышит.
66 – высокие частоты
28 – низкие частоты
Важное обстоятельство для достоверности исследования — заглушение неисследуемого уха. Используют следующие способы маскировки.
Способ Вегенера — в наружный слуховой проход неисследуемого уха вводят палец, движение которого вызывает заглушение уха и исключает возможность переслушивания речи.
Способ Кайзера — непрерывное трение ушной раковины неисследуемого уха ладонью помощника.
Способ Е. М. Харшака — кусок «вощеной» бумаги прикладывают к ушной раковине больного. При трении пальцем о поверхность бумаги создается шум, исключающий восприятие речи исследователя.
Трещотка Барани. Широко применяется в сурдологической практике.
При исследовании слуха шёпотной речью слова нужно произносить на резервном воздухе (после выдоха), что способствует уравниванию шёпота у разных лиц, с хорошей разборчивостью.
Интерпретация реультатов. Количественная оценка результатов исследования слуховой функции речью сводится к определению того расстояния (в метрах), с которого исследуемый слышит шепотную, разговорную, громкую речь или крик исследуемым ухом при закрытом втором.
Считается, что человек с нормальным слухом в условиях относительной тишины воспринимает шёпотную речь на расстоянии 6-20 м. Разговорная речь в тех же условиях воспринимается на расстоянии 60-100 м.
3. Заложить мазь в нос
Вымыть руки и надеть резиновые перчатки.
Пациента усаживают в положении сидя с запрокинутой головой.
На марлевую турунду наносится мазь.
Осторожно ввести турунду в носовой ход и оставить на 20-30 минут. Вначале мазь закладывается в правый носовой ход, затем — в левый.
По истечении времени турунды извлекаются пинцетом и погружаются в емкость с дезраствором. Пинцеты и отработанные перчатки также закладываются с погружением в емкости с дезраствором.
После манипуляции медсестра моет руки с антисептическим мылом.
4. Опыт ОР(отолитовая реакция)
Исследуемый садится в кресло Барани и наклоняет голову вперед на 90 ̊.Глаза закрыты. Обследуемого вращают со скоростью 180 ̊ в 1 сек. в течение 10 сек. После этого кресло останавливают, обследуемый остается с наклоненной головой и с закрытыми глазами 5 сек. Далее пациент, не открывая глаз, выпрямляется. При этом оцениваются вестибуло-соматические реакции - защитные движения (ЗД) и вестибуло-вегетативные реакции (ВР). В медицинской книжке военнослужащего эти реакции записаны в виде следующей формулы:
в которой степень выявленной реакции отмечается простым способом - обведением в кружок.
ВР - 0 - отсутствие вестибуло-вегетативной реакции;
ВР - I - легкое поташнивание, побледнение или гиперемия лица;
ВР - II - то же, что ВР-I и объективно регистрируемые вестибуло-вегетативные реакции: холодный пот, саливация, изменения частоты пульса и дыхания;
ВР - III - то же, что ВР-II, но реакция более выражена, рвота.
ЗД-0 - нет отклонения туловища, испытуемый четко касается затылком вертикальной штанги кресла;
ЗД - I - незначительное отклонение туловища (до 30 ̊), но незначительным усилием пациенту удается принять вертикальное положение;
ЗД - II - более значительное отклонение туловища и даже со значительным усилием обследуемый не может принять вертикального положения;
ЗД - III - полное расстройство координации, вплоть до падения с кресла (врач в связи с этим должен быть максимально бдительным, так как при падении обследуемый может получить травму).
5. Промывание уха
Для удаления серной пробки или инородного тела применяют шприц Жане емкостью 100—150 мл. Врач и больной сидят. Помощник фиксирует голову больного. На конец шприца надевают резиновую трубку длиной 2 см. Врач берет шприц в правую руку, а левой оттягивает ушную раковину кверху и кнаружи. Струя направляется не непосредственно на серную пробку (см.), а вдоль одной из стенок слухового прохода. Сила струи не должна быть ни слишком слабой (тогда пробка не вымывается), ни чрезмерной (можно вызвать разрыв барабанной перепонки). Обратным током струи серная пробка удаляется. Вытекающую промывную жидкость собирают в почковидный лоток, который помощник или сам больной прижимает к боковой поверхности шеи и лица на уровне мочки уха
После промывания уха при помощи отоскопии убеждаются в положительном результате манипуляции и ватой, смоченной спиртом, протирают наружный слуховой проход.
6. Одориметрия
Наибольшее распространение в клинической и экспертной практике получил качественный метод В.И. Воячека, предложенный им еще в 1925 г. В основе этого способа лежит использование нескольких хорошо известных для большинства людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов;
- 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах),
- чистый винный спирт (запах средней силы);
- простая валериановая настойка (сильный запах);
- нашатырный спирт (сверхсильный запах);
- чистая вода (для выявления диссимуляции).
Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.
Растворы пахучих веществ должны находиться во флаконах одинакового размера и формы (желательно из темного стекла), обозначенных номерами. Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и прелагают понюхать другой половиной носа кусочек фильтровальной бумаги, смоченной в растворе.
Перечисленные вещества в строгой последовательности под номерами заносятся в таблицу, которая называется одориметрическим паспортом. В паспорт записываются и результаты исследования (+ или 0), на основании которых делается вывод о состоянии обоняния у обследуемого лица. Пример одориметрического паспорта:
Оценка функции обонятельного анализатора производится следующим образом:
При восприятии всех запахов - обоняние 1 степени;
среднего и более сильных запахов - обоняние 2 степени;
сильного запаха - обоняние 3 степени.
При восприятии только запаха нашатырного спирта - отсутствие обоняния (аносмия).
Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.
7. Исследование слуха камертонами
Обычно в условиях поликлиники используют два камертона с частотой колебаний — 128 Гц (С128, басовый) и 2048 Гц (С2048, дискантовый).
Это дает представление о состоянии звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата и позволяет определить локализацию поражения.
При исследовании камертоном последний следует лишь слегка придерживать за ножку пальцами (во избежание торможения его вибраций). Камертон подносят к наружному слуховому проходу максимально близко, но так, чтобы он не касался уха.
Камертон устанавливают таким образом, чтобы обе его бранши и отверстие наружного слухового прохода были в одной фронтальной плоскости. Для исследования костной проводимости ножку камертона приставляют к сосцевидному отростку.
Наконец, во избежание адаптации и утомления слуха через каждые 4 — 5 с камертон следует отдалять и вновь приближать к уху. Камертон заставляют вибрировать путем удара браншей по ладони (С128) или по колену (С2048) всегда с одной и той же силой.
При помощи камертона проводят так называемое количественное и качественное исследование слуха.
При количественном исследовании определяют время в секундах, в течение которого испытуемый слышит звучание камертона. Предварительно следует знать паспорт данного камертона, т. е. время, в течение которого звучание его воспринимается нормально слышащим ухом.
Качественное исследование проводят для определения локализации поражения в звукопроводящем или звуковоспринимающем отделе звукового анализатора. Для этого применяют опыты Ринне, Вебера и Швабаха, которые производят с помощью камертона С128.
При опыте Ринне сравнивают воздушную и костную проводимость каждого уха у больного. В норме воздушная проводимость всегда превышает костную (это обозначается как положительный опыт Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата костная проводимость превышает воздушную (отрицательный опыт Ринне). При поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость превышает костную, но та и другая укорочены по сравнению с нормой (малый положительный опыт Ринне).
При опыте Вебера камертон устанавливают на темени испытуемого. В норме звук воспринимается в месте приложения камертона («в голове») или одинаково отдает в оба уха («латерализация в оба уха»). При поражении звукопроводящего аппарата звук отдает (латерализация) в больное или хуже слышащее ухо (при двусторонней тугоухости). При поражении звуковоспринимающего аппарата звук отдает в здоровое ухо (латерализация в здоровое ухо) или лучше слышащее ухо.
При опыте Швабаха камертон устанавливают на теменной области больного и затем, по окончании восприятия его звука, переносят на теменную область врача (если, конечно, у последнего нормальный слух). При поражении звукопроводящего аппарата костная проводимость относительно удлиняется, и врач уже не слышит звучания камертона, тогда опыт производят в обратной последовательности.
При поражении звуковоспринимающего аппарата костная проводимость у больного укорочена и врач продолжает слышать звук камертона (удлинение или укорочение проводимости при опыте Швабаха).
Специально для определения подвижности стремени (главным образом при диагностике отосклероза) производят (с помощью того же камертона С128) опыт Желле. Он заключается в том, что к теменной области больного приставляют ножку камертона и в это время при помощи баллона сгущают воздух в наружном слуховом проходе.
Если стремя подвижно, то при сгущении воздуха оно вдавливается в овальное окно, что вызывает повышение внутрилабиринтного давления и, следовательно, ухудшение восприятия звука камертона (положительный опыт Желле). При фиксации стремени изменение давления в наружном слуховом проходе никакого влияния на восприятие звучания камертона не оказывает (отрицательный опыт Желле)
Слуховой паспорт:
8. Барофункция ушей с использованием отоскопа Люце (по способу Пухальского?)
Для определения проходимости слуховой трубы (барофункции ушей) применяют следующие пробы:
обычный глоток;
глотание с зажатым носом (проба Тойнби); глотательное движение, выполненное при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши)
надувание (натуживание) с зажатым носом (опыт Вальсальвы); Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость; это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.
продувание ушей по Политцеру. Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход обследуемого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сжимают четырьмя пальцами правой руки баллон (l палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа.
Проходимость слуховых труб при этих пробах оценивают по способу Пухальского или путем ушной манометрии (используют манометры Воячека, Герасимова, Светлакова и др.) При оценке барофункции по Пухальскому один конец резиновой трубки, снабженной по концам небольшими оливами (отоскоп Люце), вставляется в ухо больного, а другой в ухо врача.
Предлагают больному выполнить последовательно изложенные выше пробы и определяют, в каком случае воздух попал в среднее ухо (ощущение легкого «щелчка» или «потрескивания»).
Результаты исследования проходимости слуховых труб оценивают следующим образом:
Барофункция I степени — слуховые трубы проходимы при глотании.
Барофункция 11 степени — слуховые трубы проходимы при пробе Тойн-би.
Барофункция III степени - - слуховые трубы проходимы при пробе Вальсальвы.
Барофункция IV степени -- слуховые трубы проходимы только при продувании по Политцеру.
9. Продувание ушей по Политцеру
В подготовленную ноздрю вводят наконечник политцеровского баллона и прижимают его крылом носа для создания герметичности. Специальным отоскопом соединяют наружный ушной проход пациент с ушным проходом врача. После этого пациент просят произносить по слогам слово «па-ро-ход» и считать до трех. В момент произнесения гласного звук сжимают баллон, направляя тем самым поток воздуха в евстахиеву трубу. В этот момент врач и пациент слышат одинаковый звук: шипение при нормальной проходимости трубы или щелчок при наличии препятствия току воздуха. При наличии в полости среднего уха жидкости (серозного или гнойного характера) отмечается резкое ослабление дующего шума, выслушиваются звуки лопающихся пузырьков.
10. Горизонтальная пращевидная повязка на нос
Отрезок бинта длиной 70 – 80 см разрезать с двух сторон строго по середине. Длина разрезов должна составлять 30 – 35 см.
Наложить повязку неразрезанной частью на нос или подбородок.
Разрезанные части бинта перекрестить и связать попарно на шее и затылке.
11. Вращательная проба
Прежде чем приступить к вращательной пробе, следует проверить, нет ли у испытуемого спонтанного нистагма. Для исследования спонтанного нистагма наблюдают за глазами испытуемого при взгляде вперед, а затем заставляют его смотреть на палец исследователя, помещенный примерно в 50 см от лица, причем палец перемещается попеременно влево и вправо. Нужно иметь в виду, что у здоровых лиц при повороте глаз в сторону иногда появляются нистагмоидные движения (установочный нистагм). Далее, при усиленной фиксации пальца может возникнуть фиксационный нистагм, а при крайнем отведении глаз, особенно при длительном опыте, наступает нистагм утомления.
Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.
Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.
12. Опыт Кутепова (симуляция двусторонней глухоты)
говорим слово, одновременно с этим касаемся плеча – больной стучит карандашом по столу, вырабатываем рефлекс. Если симулянт, то стукнет карандашом по столу после слова, даже если до него не прикоснулись.
13. Закапать капли в нос
вымыть руки с мылом;
очистить нос больного ватным фитильком;
усадить больного с запрокинутой головой или уложить на спину без подушки;
пальцем приподнять кончик носа больного;
медленно впустить 3-4 капли;
наклонить голову больного в сторону той половины, в которую производилось закапывание;
пальцем прижать крылья к перегородке;
попросить больного сделать несколько движений головой спереди назад и обратно;
через 1-2 минуты так же влить во вторую половину носа;
пипетку опустить в дез. средство;
пипетку промыть тёплой водой.
14. Опыт Вебера
Ножку звучащего камертона приставляют к середине темени. При нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха и место звучания камертона определяется на середине головы или в обоих ушах. Если же закрыть одно ухо пальцем или заткнуть его ватой, то звук воспринимается этим ухом и источник его кажется находящимся ближе к нему (латерализация звука). В случае односторонних заболевапий звукопроводящего аппарата при опыте Вебера звук воспринимается больным ухом,—звук направлен в больное ухо. Латерализация звука объясняется тем, что в больном ухе имеются лучшие условия для резонанса, оттуда труднее происходит отток звуковых волн, наконец, звуки извне притекают туда меньше и тем самым не мешают восприятию звука, доставляемого через кости черепа.
15. Компресс на ухо
Приготовить:
4-х слойная марля (мягкая ткань) размером в диаметре на 2-3 см больше продольного размера ушной раковины с разрезом посередине, равным длине ушной раковины;
средний (изолирующий) слой - компрессная бумага или полиэтилен диаметром на 2 см больше диаметра внутреннего слоя с разрезом посередине;
утепляющий (наружный) слой - вата толщиной 1-2 см, диаметром на 2 см больше диаметра среднего слоя;
бинт или шапочку ребёнку до 1 года;
камфорный спирт (тёплую воду температурой 38-40° или растительное масло).
Проведение манипуляции:
смочить внутренний слой камфорным спиртом, тёплым растительным маслом или тёплой водой;
положить его на сосцевидную область, оставив ушную раковину свободной;
наложить сверху компрессную бумагу, оставив ушную раковину свободной;
покрыть ушную раковину утепляющим слоем компресса;
прикрепить к голове все три слоя несколькими оборотами бинта или надеть на голову плотно облагающую шапочку (косынку);
проверить правильность постановки компресса через 2 часа;
оставить компресс на несколько часов (до 10 часов);
снять компресс;
надеть на голову шапочку или косынку на 2 часа.
16. Опыт Говсеева
Опыт Говсеева основан на том факте, что слышащий человек при одновременном действии на него тактильного и слухового раздражителей руководствуется слухом (последний тормозит, подавляет тактильное ощущение); поэтому, если проводить по спине испытуемого (в больничном халате) попеременно щеткой и ладонью, слышащий человек их отличает благодаря слуху, глухой — по тактильному ощущению. Решающий опыт состоит в том, что по спине испытуемого проводят ладонью и одновременно по одежде врача — щеткой. Слышащий человек (а также симулянт) будет утверждать, что его погладили щеткой по спине, а истинно глухой не ошибется и ответит правильно, так как руководствуется только тактильным ощущением.
17. Компресс при ангине
Смочите салфетку в лекарственном растворе и приложите к шее. Поверх закройте ткань клеенкой (бумагой). 3-ий слой – ватный, он должен быть достаточно толстым. Прибинтуйте компресс к шее достаточно плотно. Здесь важно найти золотую середину. При слабой фиксации слои не станут плотно соприкасаться с кожей, воздух пройдет через влажную ткань и будет не согревать, а охлаждать кожу. Если же повязка будет слишком тугая, она будет затруднять дыхание и нарушать кровообращение. Оставьте компресс до морковкиного заговения, потому что эта хуйня все равно не поможет и все мы умрем.
18. Прочитать ренгенограмму околоносовых пазух
Да всем насрать на этот вопрос. Затемнено – воспаление, уровень жидкости – гайморит пиздец, везде гной. Еще могут быть полипы – тоже затемнение. Любая срань выглядит как затемнение, даже гвоздь в башке. Степень затемнения смотрят по глазнице – в норме пазухи такого же цвета. Все.
19. Смазать слизистую оболочку носа
Для смазывания слизистой оболочки носа применяют сосудосуживающие, обезболивающие и прижигающие вещества. Носовой ватодержатель смачивают в лекарственном веществе и вводят его в одну половину носа (в один из носовых ходов). Манипуляцию выполняют под контролем зрения (при передней риноскопии).
20. Туалет уха (чем он блять от промывания отличается-то? Ну скажи чтоб ножами в ушах не ковырялись)
Капли для смягчения серы или раствор перекиси водорода (3%) набирают в теплую пипетку.
Ложатся на бок, аккуратно вливают/капают раствор в ухо.
Оставляют минут на 5-7.
Прижимают к уху салфетку и наклоняют голову.
Небольшой грушей промывают ушной канал теплой водой ( 37°C), оттягивая мочку уха вверх и наружу.
Промакивают ухо салфеткой, удаляя остатки воды.
Процедуру можно выполнять только на здоровом ухе, причем очень аккуратно. Перфорация барабанной перепонки, воспалительный процесс – противопоказания для самостоятельного избавления от серной пробки. Выявить патологию поможет врач: в зависимости от симптомов он проведет дополнительное обследование.
Чтобы избежать травмирования или других осложнений, чистку лучше проводить в медицинском учреждении. В клинике отоларинголог выполнит орошение – промывание ушного канала потоком воды под давлением. Врачи используют специальный шприц или электронный ирригатор с регулировкой давления, направляя струю под разными углами. В случае плотной серной пробки, врач осматривает ушной проход с помощью зеркала, чтобы убедиться в полной очистке уха. Если орошение противопоказано, то ЛОР-врач извлекает серную пробку при помощи специальных инструментов (зонд, отоскоп и другие).
21. Опыт Ринне
Сравнение костной и воздушной проводимости является одним из наиболее распространенных диагностических методов и известно как опыт Ринне. Опыт проводится следующим образом. Звучащий камертон приставляют ножкой к сосцевидному отростку; звук воспринимается в течение известного количества секунд, затем он не слышен. Если теперь, не ударяя вновь, поднести бранши камертона к слуховому проходу больного, то при нормальном состоянии уха или при поражении звуковоспринимающего аппарата камертон будет опять слышен (положительный опыт Ринне). При значительном поражении звукопроводящего аппарата наблюдается обратное явление: после того как камертон перестает быть слышимым через воздух, звук продолжает восприниматься, если поставить ножку камертона на сосцевидный отросток (отрицательный опыт Ринне).
(прост тетя забавная) |
|
|
Скачать 129.24 Kb.