Исследование в стоматологии, методы, учетные формы. План Определение и задачи
 Скачать 292.18 Kb.
|
|
Лекция № 2 Эпидемиология основных стоматологических заболеваний у детей. Эпидемиологическое исследование в стоматологии, методы, учетные формы. План 1. Определение и задачи. 2. Основные этапы эпидемиологического исследования. 3.Эпидемиологическое исследование при оценке эффективности профилактики стоматологических заболеваний. 4. Ураженнисть зубов кариесом у детей Украины. Для внедрения первичной профилактики стоматологических заболеваний необходимо проведение комплекса мер, в обязательном порядке включающих эпидемиологическое обследование населения. Эпидемиологическое обследование необходимо для выявления двух основных показателей: распространенности стоматологических заболеваний и интенсивности поражения ими. С помощью эпидемиологического обследования необходимо решить следующие основные задачи: Оценить распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний; Выявить потребность в их лечении; Определить качество санации полости рта; Сравнить состояние заболеваемости в различных регионах; Рассчитать силы и средства, необходимые для лечебно-профилактической работы; Выявить фоновые (исходные) данные стоматологической заболеваемости, необходимые для дальнейшего определения эффективности профилактической работы. Основным документом эпидемиологического обследования является специальная карта. В нашей стране чаще всего используется карта, разработанная в ЦНИИ стоматологии, комбинированная карта Всемирной Организации Здравоохранения (карта ВОЗ). Основные этапы эпидемиологического обследования. Любое эпидемиологическое обследование состоит из 3 последовательных этапов: І – подготовительный, ІІ – непосредственное обследование, ІІІ – подсчет и оценка результатов. І. Подготовительный этап включает в себя формирование смотровой группы, рабочая группа специалистов (обычно 2-3 человека) должна пройти соответственную подготовку, чтобы однозначно оценивать стоматологический статус. Поэтому необходимо проводить так называемую калибровку исследователей и исследований. Калибровка включает в себя: одинаковую интерпретацию, понимание и применениекритериев различных заболеваний и состояний; уверенность, что каждый исследователь осматривает по постоянному стандарту и вариации между отдельными исследованиями минимальны. Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предварительные данные о природных условиях в каждом регионе и заболеваемости в нем (на основе литературных данных и предыдущих исследований). Популяционные подгруппы должны представлять все население и все внешние факторы (климатогеографические условия, социально-экономический уровень, этнические группы и т.д.) рекомендуется в каждую группу обследуемых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола. Выбор возрастных групп для обследования также диктуется его целями. Идеальным является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответствии с ним, возрастные группы формируются следующим образом: с одного года и до 19 лет через 1 год, затем через пятилетние и десятилетние промежутки: 20-24, 25-29, 30-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше. На практике обычно применяется упрощенный вариант осмотра ВОЗ: 1 группа – 5-6 лет, ІІ – 12 лет, ІІІ – 15 лет, ІУ – 35 лет, У – 44 года. Первую возрастную группу преимущественно обследуют для достижения двух целей – выяснения уровня поражения первых постоянных моляров кариесом, а также зубов временного прикуса. При массовых осмотрах существует еще более сокращенный вариант: возрастные группы в 6, 12 лет и взрослые 35-44 года. Обычно в регионе для эпидемиологических исследований достаточно 10-15 районов. Если в зоне имеется большое количество приезжего населения (30-50%), необходимо отдельно обследовать коренные и приезжие группы. Подбор обследуемых должен носить случайный характер. Перед планированием обследования необходимо провести согласование с органами здравоохранения на местах. Далее по спискам люди приглашаются на осмотр на минимальный (8-10 минут) срок 3-5 человек одновременно. Инструменты, оборудование и оснащение для эпидемиологического обследования: острые угловые зонды; стоматологические зеркала; пародонтальные пуговчатые зонды; емкость для стерилизации инструментов; ватные стерильные валики; дезинфицирующий раствор; карты обследования. Освещение во время осмотра должно быть постоянным. II. Непосредственное обследование проводится по графам выбранной карты. Каждый пациент обследуется с помощью специальных стандартных инструментов и стандартных методик, обговоренных заранее. Данные заносятся в соответствующие разделы и графы карты. Заполнение этих карт должно быть максимально стандартизировано. В большинстве используемых у нас в стране карт применяются условные обозначения и цифры. Такой подход позволяет при анализе обрабатывать их на компьютере. Вместе с тем, эти карты пригодны и для ручной обработки результатов, благодаря чему можно получить оперативную информацию. Запись зубной формулы. Результаты обследования зубов записывают в виде зубной формулы. Сначала описывают верхнюю челюсть справа налево, а потом нижнюю слева направо. Молочные зубы индексируют римскими цифрами, а постоянные—арабскими:  Все патологические изменения записывают с помощью условных обозначений (С - кариес, В - корень, П - пломба, О - отсутствующий, Р - пульпит, Pt—периодонтит), которые проставляют в формуле над или под номером зуба. Отдельные зубы отмечают так: 1 - первый правый верхний постоянный зуб, IV—четвертый левый нижний молочный зуб. Для унификации записи зубной формулы, обеспечения возможности обработки результатов массовых эпидемиологических исследований ВОЗ предложена индексация двойной цифрой, первая из которых означает размещение зуба в том или другом секторе молочного или постоянного прикуса, а другая - номер по порядку в зубной дуге:  Молочный прикус 5 сектор 6 сектор 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 8 сектор 7 сектор Таким образом, согласно индексации ВОЗ І записуется как ІІ, а ІУ – как 74. По результатам описания зубов в виде зубной формулы определяют интенсивность поражения зубов кариесом. Существуют такие статистические показатели кариеса зубов: распространенность кариеса; интенсивность поражения кариесом; прирост распространенности кариеса; прирост интенсивности кариеса; редукция кариеса зубов; кариес зубов и полостей; активность кариеса. Распространенность кариеса зубов выражают в процентах. Для этого число лиц, у которых диагностированы те или иные проявления кариеса зубов разделяют на общее число обследованных и выражают в процентах. Этот показатель отдельно высчитывают для молочных и постоянных зубов. число детей, имеющих патологию число обследованных Согласно рекомендациям ВОЗ распространенность кариеса <30% считается низкой, 31-80% - средним, > 81% - высокой, > 90% - массовой. Следующей задачей является определение интенсивности поражения зубов кариесом, отражающее степень пораженности твердых тканей у одного ребенка или в среднем по популяции. Интенсивность выражается соответствующими индексами, которые означают сумму кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного ребенка. При обнаружении зуба одновременно и леченного и с новой кариозной полостью в индекс интенсивности включают кариес. Компоненты "к" временные зубы, которые поражены кариесом, или пломбированные с вторичным кариесом. Компоненты "К" постоянные зубы, которые поражены кариесом, или пломбированные с вторичным кариесом. Компонент "п" - пломбированные временные зубы. Компонент "П" - пломбированные постоянные зубы. Компонент "В" включает все удаленные как по поводу кариеса, так и по поводу других причин постоянные зубы. Зубы, которые покрыты герметиком или коронками, а также является элементом мостовидного протеза при определении индекса интенсивности не учитываются. кп - индекс интенсивности у детей с временным прикусом кп + КПВ - индекс интенсивности у детей со сменным прикусом КПВ - индекс интенсивности у детей с постоянным прикусом Для определения средней интенсивности в группе обследованных детей нужно определить сумму индивидуальных индексов (кп, кп + КПВ, КПВ) и разделить на число обследованных в группе. По индексу интенсивности определяется уровень интенсивности кариеса (УИК). Предложены три формулы для вычисления УИК. Формула для определения УИК у детей с временным прикусом  УИК= кп - интенсивность кариеса временных зубов N - возраст обследованных в годах Критерии оценки уровня интенсивности кариеса для детей с временным прикусом
УИК у детей со сменным прикусом. Формула для определения  УИК= кп - интенсивность кариеса временных зубов N - возраст обследованных в годах 5 - возраст начала прорезывания постоянных зубов Критерии оценки уровня интенсивности кариеса для детей со сменным прикусом
Формула для определения ГОД у детей с постоянным прикусом  УИК= КПВ - интенсивность кариеса постоянных зубов N - возраст обследованных в годах Критерии оценки уровня интенсивности кариеса для детей с постоянным прикусом
Кроме УИК по данным показателей кп, кп + КПВ и КПВ можно определить и степень активности кариеса (Виноградова Т.Ф.), который позволяет определить кратность осмотров и санации детей у стоматолога в течение календарного года. I степень активности кариеса (компенсированная форма) - считается такое состояние зубов, когда индексы кп, кп + КПВ и КПВ не превышают показателей средней интенсивности кариеса в соответствующей возрастной группе, отсутствуют признаки очаговой деминерализации эмали, диагностируемых специальным методом. Считается, что среднее значение индекса интенсивности для детей 6-9 лет составляет 5; 10-12 - 4; 13-16 - 6. Следовательно, при I степени активности кариеса индексы интенсивности должны быть меньше средних в соответствующих возрастных группах. II степень активности кариеса (субкомпенсированная форма) - такое состояние, при котором интенсивность кариеса по индексам кп, кп + КПВ и КПВ является большей средних значений для соответствующей возрастной группы при оптимальных клинических проявлениях кариеса, кариозные полости локализуются в типичных для коронки зуба зонах, края эмали закруглены, дентин в меру пигментированный, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологических изменений, симптомы начального кариеса в пришеечной участках и иммунных зонах отсутствуют. II степень активности кариеса определяется показателями: 6-12 лет до 8; 13-16-до 9. III степень активности кариеса (декомпенсированная форма) - такое положение при котором индексы интенсивности превышают максимальные показатели в соответствующей возрастной группе, клиническое течение кариеса агрессивный, локализация кариозного процесса в иммунных зонах, диагностируются множественные меловидные пятна (очаговая деминерализация эмали), края эмали острые, хрупкие, не наблюдается тенденции к ограничению патологического процесса. Длительные наблюдения за развитием кариеса с разными исходными степенями активности показали, что осложненные формы кариеса у детей с I степенью активности кариеса формируются, в среднем, через 13 мес, с II степени - через 7 мес, а с III степенью - через 3,3 мес. Динамическое стоматологическое обследование позволяет определить прирост интенсивности кариеса (заболеваемость) - это среднее количество новых кариозных полостей, появившимся за определенный период времени в расчете на одного обследованного. Этот показатель выражает разницу индексов интенсивности при первом и последующем обзоре за определенный промежуток времени. П = А1-А2, где П - прирост, А1 - последний показатель, А2 - предыдущий показатель. На промежуточных этапах внедрения профилактических мер их эффективность определяется по показателю редукции кариеса и рассчитывается по формуле:  где КПЕ - кариес профилактический эффект (редукция кариеса), КПВп - пораженность кариесом в профилактической группе. КПВп - пораженность кариесом в контрольной группе Диагностика заболеваний пародонта базируется на выявлении факторов риска ранних признаков заболевания и определении тяжести течения заболевания. Диагностические методы должны отмечаться высокой точностью, информативностью, простотой исполнения. Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта ВОЗ предлагает следующую градацию распространенности кровоточивости и зубного камня в процентах и за пораженными секстантами для подростков до 15 лет. Распространенность кровоточивости считается низкой, если она встречается в 20% случаев, а число пораженных секстантов у одного обследуемого составляет 0 - 0,5. При умеренной распространенности кровоточивость можно обнаружить у 21 -50% случаев в 0,6 - 1,5 секстанты. При высокой наблюдается кровоточивость у 51 - 100% обследованных детей при поражении 1,6 и более секстантов. Распространенность зубного камня согласно градации ВОЗ для 15-летних детей делится на низкую (0 -50%) и 0-1,5 пораженного секстанта, умеренную (51 - 80%) и 1,6 - 2,5 пораженного секстанта, высокую (81 -100%) и 2,6 и больше соответственно. В целях планирования лечебно-профилактических мероприятий, для совершенствования и анализа лечебно-профилактических программ при эпидемиологических обследованиях определяют периодонтальный индекс ВОЗ CPITN (Complex Periodontal Index Treatment Need), 1980. По данным индекса CPITN определяется потребность индивидуума или группы обследованных детей в лечении патологии пародонта. Согласно рекомендациям ВОЗ объем лечебно-профилактической помощи по индексу CPITN определяется по следующей схеме: 1.Наличие кровоточивости десен указывает на необходимость инструктажа по гигиеническому уходу за полостью рта. 2. Наличие зубного камня и зубодесневых карманов до 4-5 мм требует наряду с улучшением индивидуальной гигиены, проведение устранение зубных отложений. 3.Наличие глубоких зубодесневых карманов более 6 мм указывает на необходимость назначения комплексной терапии, включающей помимо гигиенических мероприятий и удаление зубных отложений, еще и хирургических манипуляций. Для выявления ранних стадий заболевания тканей пародонта при эпидемиологических обследованиях кроме индекса CPITN используют еще и другие пародонтальные (периодонтальные) индексы. Индекс РМА (Parma, 1960) Используют для оценки воспалительного процесса десен. Воспаление десневого сосочка (Р) оценивается в 1 балл, воспаление края десны (М) - в 2 балла, воспаление ячеистых десен - в 3 балла. Индекс РМА оценивается в процентах по следующей формуле:  Индекс РМА = Сумма баллов определяется сложением всех высоких показателей состояния тканей пародонта у каждого зуба. Число зубов в возрасте 6-11 лет - 24, в 12 - 14 лет - 28, в 15 лет и старше - 30. Критерии оценки: до 25% - легкая степень гингивита, 25 - 50% - средняя степень гингивита, выше 51% - тяжелая степень гингивита. Индекс гингивита (ИГ) Предложенный в 1967 году Silness-Loe в 1967 году. При определении ИГ оценивается состояние десны в области 16, 11, 24, 36, 31, 46 зубов с 4 - балльной системе. 0 - воспаление отсутствует 1 - незначительное изменение окраски десен (легкая степень воспаления) 2 - гиперемия, отек, гипертрофия десен (умеренная степень воспаления) 3 - выраженная гиперемия десен, кровоточивость, язвы (тяжелая степень воспаления)  Критерии оценки: 0,1 -1,0 - легкий гингивит, 1,1 - 2,0 - гингивит средней тяжести, 2,1 - 3,0 - тяжелая степень гингивита. Пародонтальный индекс (РИ) Предложенный Russel в 1956 году.Используется для быстрой оценки болезней пародонта (периодонта) путем оценки степени воспаления десен, патологической зубодесневого кармана и нарушения жевательной функции зубов. Осматривают все зубы, которые есть на момент обследования. Регистрируемой в баллах с использованием следующих критериев:
 Интерпретация индекса Рассела, предложенная для массовых эпидемиологических исследований 0 - 0,2 - норма 0,3 - 0,9 - простой гингивит 0,7 - 1,9 - начальный пародонтит 1,6 - 5,0 - развитая форма пародонтита 3,8 - 8,0 - терминальная стадия пародонты и РИ (ПИ) целесообразно использовать при выраженных воспалительных процессах в пародонте. При дистрофических процессах индекс теряет информативность, ведь не учитывается степень рецессии десен. Индекс Ramfjord (1959) Используется для определения степени тяжести патологического процесса в пародонте. Этот индекс включает индекс гингивита и индекс пародонты ту, которая определяется по глубине зубодесневых карманов шести индексных зубов: 16, 21, 24, 36,41, 44. Зубы обследуют с вестибулярного и орального стороны. В качестве дополнительной информации учитывается также зубной налет и зубной камень. Глубина зубодесневого кармана измеряется периодонтальных зондом от эмалево-цементного соединения до дна кармана. В случае рецессии десен глубину патологической карманы также определяют от эмалево-цементного соединения. Критерии для оценки индекса Ramfjord: 0 - отсутствие признаков воспаления 1 - легкая степень воспаления десен 2 - средняя степень гингивита, сопровождающаяся гиперемией и отеком 3 - тяжелая степень гингивита с гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением 4 - глубина пародонтального кармана до 3 мм, гингивит не учитывается 5 - глубина пародонтального кармана от 3 до 6 мм, гингивит не учитывается  6 - глубина пародонтального кармана более 6 мм, гингивит не учитывается где СИ - сумма оценок, n - число обследованных зубов. Индекс Ramfjord прост в исполнении и достаточно информативен, дает полное представление о степени воспаления десен и резорбции кости. Итак, подсчет данных эпидемиологических исследований является необходимым этапом для дальнейшего планирования первичных профилактических мероприятий, выбора средств и методов профилактики. III. Подсчет и оценка результатов. Начинается этот этап с расчета распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (кариеса и поражений пародонта, аномалий зубо-челюстной системы), их отдельных симптомов и показателей. Частота встречаемости тех или иных заболеваний или симптомов (распространенность) выражается в %. Интенсивность поражения – в средней арифметической на группу, школу, регион. Средняя арифметическая обозначается «М». Для сравнения данных высчитывается среднее квадратичное отклонение « » и средняя ошибка « m ». данные после расчета сводятся в единую таблицу, которая и является отражением заболеваемости обследуемой группы. Оценка уровня поражаемости населения стоматологическими заболеваниями на основе результатов осмотра представляет собой непростую задачу. Сложность ее связана с тем, что единых критериев для страны в этом соотношении не существует, так как уровень заболеваемости определяется возрастом, климато-географическими особенностями, содержанием фтора в питьевой воде, нравами и привычками человека (населения). Однако ориентиры для такой оценки есть. Так, средние данные по основной стоматологической заболеваемости у детей в нашей стране свидетельствуют, что распространенность кариеса, начиная с 2 лет, неуклонно растет, приближаясь к 100%. Иная картина с интенсивностью поражения кариесом. Этот показатель растет до 6-7 лет, затем снижается в промежутке между 7-12 годами, вновь увеличиваясь на протяжении всей жизни. Падение интенсивности в 7-12 лет связано со сменным прикусом. Частота аномалии прикуса у детей наибольшая в возрасте 6-9 лет, а заболевания краевого пародонта возрастают в юношеском возрасте. Такие закономерности характерны в целом для всех регионов страны. В практической работе принята следующая схема оценки уровня заболеваемости кариесом по ВОЗ: 1) по распространенности 50-70% - высокий 70-90% - массовый свыше 90% - сплошной; 2) по интенсивности до 3,0 – низкий 3,0-6,0 – средний более 6,0 – высокий. Изучение особенностей климата, питания, состава воды, местных привычек позволяет выявить причину отклонения в заболеваемости. По данным эпидемиологических обследований можно не только оценить уровень заболеваемости и выяснить причины повышения этого уровня, но также оценить эффективность оказания стоматологической помощи. Для такой оценки необходима раскладка индекса КПУ. Если в структуре индекса КПУ преобладает «П», мал «У» и «К», то санационную работу следует оценить высоко. Если преобладает «К» – санация не ведется, если преобладает или очень велик «У», значит в комплексе санационных мероприятий преобладает хирургическая тактика в ущерб консервативной. Расчет данных эпидемиологических исследований является необходимым этапом для дальнейшего планирования первичных профилактических мероприятий, потребности в силах и средствах профилактики. Эпидемиологическое обследование при оценке эффективности профилактики стоматологических заболеваний проводится обычно через год после ее практического начала. Основными показателями эффективности профилактики являются следующие: по кариесу зубов – снижение прироста кариеса (по сравнению с контролем – группой детей без профилактики) в единицах кп, КПУ и редукция кариеса (в%). В отношении заболеваний пародонта эффективность рассчитывается по снижению индексов РМА, РI. Расчет этих показателей проводится путем повторного эпидемиологического обследования населения через год после фонового (предыдущего). При повторном обследовании вновь определяются индексы кп, КПУ, РМА, РI, индексы гигиены и другие показатели. Затем эти показатели сравниваются в профилактических и контрольных группах одного и того же возраста. Полученные данные обрабатываются статистически с расчетом средних отклонений и ошибок (, m), в результате чего выводятся показатели прироста или снижения изучаемых показателей. Для оценки эффективности профилактики в стоматологии могут быть использованы и другие показатели: Число рецидивов кариеса (переделка пломб). Число осложнений кариозного процесса постоянных и временных зубов. Количество удаленных постоянных зубов. Снижение числа нуждающихся в лечении постоянных и временных зубов. Увеличение числа детей с компенсированной и субкомпенсированной формой кариеса и уменьшение количества детей с декомпенсированной формой. Снижение числа осложненных форм кариеса. Нарастание количества детей с интактными зубами. Одним из самых информативных показателей является динамика очаговой деминерализации эмали (белых кариозных пятен) в профилактируемой группе. Важность этого показателя заключается в том, что это единственный обратимый процесс и показатель интенсивности кариеса. Позитивные показатели белых пятен: исчезновение в результате профилактики, уменьшение в размерах, снижение интенсивности сорбции красителя, отсутствие прироста новых пятен. К отрицательной динамике относится появление новых пятен, увеличение «старых» в размерах, повышение сорбции красителя. Данный показатель имеет то преимущество, что позволяет определить эффективность профилактики уже в самые короткие сроки (1-3 месяца). Эпидемиология стоматологических заболеваний по Украине. Пораженность зубов кариесом определяется у 1,5-2-летних детей. Обследование детей 2-летнего возраста свидетельствуют, что распространенность кариеса у них колеблется в пределах 2,5-36,3%. На одного 2-летнего ребенка 0,15-2,3 кариозных зубов. За 30 лет распространенность кариеса у 1,5-2-летних детей увеличилась с 0,3 до 19-23%, а интенсивность в 3,5 раза. Кариесом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. С возрастом частота кариеса зубов увеличивается. Так распространенность кариеса молочных зубов у детей от 3 до 4 лет – 49-65% при интенсивности поражения кп = 1,7 - 3,2 зуба. Более высокая пораженность молочных зубов кариесом наблюдается у детей 5-7 лет (72 - 85%). Частота кариеса постоянных зубов у детей 7 лет составляет в среднем 55% при интенсивности поражения КПУ = 0,5 – 0,8 . У детей 8-10 лет кариес постоянных зубов составляет 65 –81%, а у подростков 14-16 лет – 98,3% при КПУ = 1,7 – 5,8 зуба. Пораженность зубов кариесом зависит от пола. У девочек кариес встречается чаще, чем у мальчиков. Интенсивность кариеса у девочек составляет 5,3, а у мальчиков – 4,6. Пораженность кариесом зависит от климато-географических условий проживания детей. Колебания частоты кариеса зубов выявлены не только в границах страны, а и области, района и отдельных городов и сел. Высокий уровень заболевания отмечается в областях, расположенных в горной и предгорной местности Карпат (Львовская, Ивано-Франковская – 93%, Черновицкая – 100% и Закарпатская области). Значительно ниже заболеваемость у детей Донецкой – 79%, Полтавской – 63,3%, Николаевской – 86,7%, Винницкой – 86,7% областей. Большую роль в развитии кариеса играет солнечная радиация. Так, на Севере распространенность кариеса значительно выше, чем у населения Средней Азии, Кавказа. Высокая стоматологическая заболеваемость отмечается у детей при различной соматической патологии. Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей больных ревматизмом составляет в среднем 3,6 зуба, а у здоровых – 2,6. На развитие кариеса зубов у этих детей влияют не только изменения, происходящие в организме на фоне ревматического процесса, а также лечение, которое проводят больным. Частота кариеса более высокая у больных с патологией почек (пиелонефрит, гломерулонефрит). У таких детей чаще встречается множественный кариес, острое его течение. Интересно, что у детей, болеющих сахарным диабетом, кариес диагностируется значительно реже. Наверное, это связано с особенностями питания таких детей. Среди детей значительно распространены также и заболевания пародонта. По данным большинства авторов, заболевания пародонта имеют 12-85% детей. В основном диагностируются гингивиты, а при отсутствии своевременного лечения и более тяжелые формы – пародонтит. Значительно выше заболеваемость у детей, болеющих ревматизмом, сахарным диабетом, с патологией почек. Выявлено также значительное влияние зубочелюстных аномалий на состояние пародонта. Патологические изменения в пародонте наблюдаются в среднем у 56% детей, а при их отсутствии у 12% детей. Нарушения архитектоники преддверия полости рта вызывают явления воспаления пародонта более чем у 50% детей. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||