внутр болезни. ВБ. История болезни ф. И. О курируемого больного Иванов Иван Иванович Клинический диагноз Основное заболевание
 Скачать 32.28 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко Минздрава России Кафедра факультетской терапии Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Будневский А. В. Преподаватель: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О курируемого больного: Иванов Иван Иванович Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная верхняя правосторонняя пневмония. Осложнения основного заболевания: Отсутствует Сопутствующие заболевания: Не выявлено Дата курации: Куратор: студент 3 курс си-301 группы Стоматологического факультета (МИМОС) Сим Дмитрий Сергеевич Воронеж – 2022 г. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1.ФИО – Иванов Иван Иванович 2.Возраст - 49 лет 3.Дата рождения: 22.05.1973 4. Место жительства - г. Воронеж, ул. Остужева 5А квартира 81 3.Семейное положение - женат 4.Образование – отсутствует 5.Профессия, должность, место работы – водитель 6.Дата поступления в клинику 6.04.2022 ЖАЛОБЫ Основные: кашель с выделением мокроты жёлтого цвета с прожилками крови; боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле; на одышку при обычной физической нагрузке; повышение температуры тела до 39 -40 С. Дополнительные: общую слабость; головную боль; «ломоту» в мышцах; сердцебиение; снижение аппетита. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больным начиная с 5 апреля 2022 года, когда у него впервые появился кашель с выделением мокроты жёлтого цвета с прожилками крови. При дыхании и кашле больного начали беспокоить боли в правой половине грудной клетки. Поднялась температура до 39 - 40 С. Появилась одышка при небольших физических нагрузках. Больной связывает заболевание с переохлаждением, он стал наблюдать у себя эти признаки на следующий день после того как попал под ливень. В течении 3 дней принимал аспирин, однако сохранялись лихорадка, выраженная слабость, состояние больного ухудшилось, его начали беспокоить головные боли и боли в мышцах, снизился аппетит. Вызвал «скорую помощь», которая доставила его в стационар. 8 апреля больной был госпитализирован в БУЗ ВО "ВГКБСМП №1". ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родился 22.05.1973 г. в небольшой семье, является единствнным ребёнком . Рос и развивался соответственно возрасту. Не имеет высшее специализированное образование. Военную службу проходил в городе Белгород . Женат. Вступил в брак в 20 летнем возрасте. Имеет 2 детей школьного возраста. Дети проблем со здоровьем не имеют. Бытовой анамнез: жилищные условия в течение жизни хорошие. Вредные привычки: Больной курит по 1 пачке сигарет в день на протяжении 23 лет, алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц. Аллергологический анамнез у пациента не отягощён. Перенесённые заболевания: детские инфекции (краснуха, ветряная оспа), ОРВИ 2-3 раза в год, хронический гастрит. Перенесенный туберкулёз у себя и родственников отрицает. Наследственность: мать болела гипертонической болезнью, у отца - язвенная болезнь желудка, ИБС Общий осмотр Общее состояние больного: средней тяжести Положение больного: пассивное Телосложение: нормостеничесеий конституциональный тип. Рост – 185 см; вес – 90 кг. Походка – медленная. Осанка – прямая. Фебрильная температура тела – 38,9 0С. ОСМОТР ГОЛОВЫ Размер головы: обычный Форма головы: обычная Положение головы: обычное ОСМОТР ГЛАЗ И ВЕК Окраска кожи и слизистой век: бледно-розовая Состояние склер: окраска – белая с мелкими сосудами. Состояние зрачков: форма -правильная, реакция на свет - сохранены, быстрые, симметричные. ОСМОТР ЛИЦА Выражение лица: спокойное. Отмечается цианоз губ. ОСМОТР НОСА Форма: правильная. Кожные покровы: обычного цвета. Состояние воздухоносных путей и дыхание через нос-свободное. Выделений из носа нет ОСМОТР УШЕЙ Слух: не изменен. Ушная раковина, отверстие наружного слухового прохода: без особенностей. Боль: при надавливании на козелок; на сосцевидный отросток; потягивании ушной раковины- отсутсвует. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА Губы: форма - правильная, цвет- бледно-розовый, небольшие трещины. Десны, мягкое и твёрдое нёбо: гиперемированы, Язык: бледно-розовый, сухой, обложен желто-серым налетом, отмечены следы зубов по краям языка. Задняя стенка глотки- без особенностей Миндалины: розовые, гипертрофированны, рыхлые. ОСМОТР ШЕИ Форма: обычная Патологической пульсации: не отмечено Щитовидная железа: доли и перешеек – не пальпируются КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ Цвет кожных покровов: бледность кожных покровов Влажность кожи: умеренная. Температура кожи на ощупь: тёплая Тургор кожи: сохранен Высыпания: не отмечено Рубцы и расчёсы: отсутствуют Трофические изменения кожи: не отмечено ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ Цвет: бледный Влажность: влажные. Чистота: образований не выявлено ОСМОТР ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Пальпируются подчелюстные, подъязычные и подмышечные лимфатические узлы, увеличены до размера 0,5 – 1 см, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменяется. Форма грудной клеткинормостеническая, искривления позвоночника не выявлены. Дыхание: грудной тип, в акте дыхания отстает правая половина грудной клетки, больной ее щадит. ЧДД- 32 движений в минуту, дыхание ритмичное, средней глубины, одышка смешанная. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ В верхнем отделе правой половины грудной клетки выслушивается бронхиальное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы. Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание над всей остальной поверхностью легких, бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, рукояткой грудины Бронхофония усилена справа в зоне укорочения перкуторного звука. Осмотр живота (в положении лёжа и стоя) Форма: округлый. Размеры и симметричность: несимметричное увеличение, небольшое выпячивание левого подреберья. Участие живота в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием. Грыжевые выпячивания (грыжи белой линии и пупочного кольца): не выявлены.. Подкожная венозная сеть: не обнаружена Наличие послеоперационных рубцов, стрий (на передней брюшной стенке): не обнаружено. Наличие видимой перистальтики кишечника, желудка: не обнаружено. Пальпация живота Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота: -отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки; -имеется умеренная болезненность слабой интенсивности в области левого подреберья; -наличие расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота и пупочного кольца не выявлено; -наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено; - отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуссия живота В брюшной полости жидкость не выявляется. Определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация живота Кишечные шумы: умеренно выраженная периодическиая перистальтикa кишечника. Шум трения брюшины: не выявлен. Сосудистые шумы: в области проекции брюшной аорты, почечных артерий – не отмечаются. Размеры селезенки не увеличены ПЛАН И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Общий анализ крови:
Заключение: лейкоцитоз с увеличением, с сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ. Бактериологическое исследование мокроты: отрицательный результат на наличие бактерии Коха (БК) и атипических клеток. проба МАНТУ: отрицательная ЭКГ: синусовая тахикардия, ЭОС не отклонена Рентгенография органов грудной клетки: справа на уровне 2-3 межреберий определяется инфильтрация легочной ткани с неровными контурами на протяжении 4-5 см Заключение: правосторонняя верхнедолевая пневмония пневмония ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Предварительный диагноз: внебольничная, крупозная, правосторонняя, верхнедолевая пневмония неуточненной природы, без осложнений и сопутствующих заболеваний, тяжелая, требующая госпитализации. Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на: кашель с выделением мокроты жёлтого цвета с прожилками крови; боли в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле; на одышку при обычной физической нагрузке; повышение температуры тела до 39 -40 С, общую слабость; головную боль; «ломоту» в мышцах; сердцебиение; снижение аппетита. данных анамнеза: злоупотребление курением и алкоголем. данных осмотра: бледные кожные покровы, цианоз губ. Увеличение ЧДД. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность при пальпации правой половины грудной клетки. Выявление усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронхиального дыхания и звонких мелкопузырчатых хрипов справа над верхним отделом грудной клетки. Результатов анализа крови: лейкоцитоз с увеличением, с сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ. Рентгенографии органов грудной клетки: правосторонняя верхнедолевая пневмония пневмония. Данных ЭКГ: синусовая тахикардия, ЭОС не отклонена Диагноз может быть дополнен или изменен после дообследования пациента. План дополнительного лабораторного и инструментального и обследования. Для уточнения и подтверждения основного диагноза следует провести: Посев венозной крови: до начала антибиотикотерапии, для более точного выбора группы антибиотиков. Дополнительное серологическое исследование мокроты для определения возбудителя заболевания. Исследование вентиляционной способности легких: показано при наличии у пациента одышки Дифференциальную диагностику заболевания необходимо проводить: 1.С туберкулезом легких: Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный 2.С раком легкого: Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы - дочерние опухоли в лёгкие или другие органы. В свою очередь опухоли лёгких сами могут быть метастатическими. 3.С Внутрибольничной пневмонией Больные с внутрибольничной пневмонией часто требуют диагностических исследований. Дифференциальная диагностика острого заболевания органов дыхания у госпитализированных пациентов в тяжёлом состоянии достаточно разнообразна и требует исключения таких неинфекционных состояний, как застойная сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых, ателектаз, токсические поражения лёгких кислородом и лекарствами, которые трудно отличить на рентгенограммах от пневмонии. ЛЕЧЕНИЕ Госпитализация с проведением интенсивной терапии. Показание к ИТ: недостаточность кровообращения: шок – снижение систолического АД и диастолического АД до критических значений АД 90/60 мм.рт.ст. Необходимо введение вазоконстрикторов: Rp.: Sol.Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 0,5 ml D.t.d. №10 in amp. S.: внутривенно,каждые 4 часа Лечение в стационаре до исчезновения клинических проявлений активности заболевания. Медикаментозное лечение: антибиотикотерапия Амоксициллин Rp: Amoxicillini 500mg D.t.d. № 14 in tabl. S. По 1 таблетке 3 раза в день Цефалоспорины 3 поколения: цефуроксим Rp: Cefuroximi 0,75 D.t.d: №20 in flac. S: по 1 флакону 2 раза в сутки, внутримышечно Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED) D. t. d. N. 5 S. Внутримышечно по 2,5 мл (12 500 ЕД) 2 раза в сутки, через 12 ч Дезинтоксикационная терапия: Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 1000 ml D. S. Для внутривенного капельного введения. Глюкокортикоид: преднизолон Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно. Бронхолитик: ипратропий бромид Rp: Sol. Ipratropii bromidi 20.0 D.t.d № 1 in flac S: для ингаляций, 2-3 раза в день Отхаркивающий препарат: амброксол Rp: Tabl. Ambroxoli 0,03 №10 D.S. По 1 табл. 3-4 раза в день Немедикаментозное лечение: щадящий режим, полноценное питание, обильное питье, дыхательные упражнения. Эпикриз. 1. Иванов Иван Иванович 2. 22.05.1973 3. Сроки пребывания в стационаре: 8.04.2022 – 22.04.2022 4. Клинический диагноз: внебольничная, крупозная, правосторонняя, верхнедолевая пневмония неуточненной природы, без осложнений и сопутствующих заболеваний, тяжелая, требующая госпитализации. 5.Проводимое лечение (указать названия и дозировки препаратов) антибиотикотерапия Амоксициллин + клавулановая кислота из расчета >1500 мг амоксициллина в сутки. Rp: Amoxicillini 500mg Acidi Clavulanici 125mg D.t.d. № 14 in tabl. S. По 1 таблетке 3 раза в день Цефалоспорины 3 поколения: цефуроксим Rp: Cefuroximi 0,75 D.t.d: №20 in flac. S: по 1 флакону 2 раза в сутки, внутримышечно Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин Rp: Cefuroximi 0,75 D.t.d: №20 in flac. S: по 1 флакону 2 раза в сутки, внутримышечно Дезинтоксикационная терапия: Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 1000 ml D. S. Для внутривенного капельного введения. Глюкокортикоид: Дексаметазон Rp.:Sol.Dexamethasoni 0,025% – 2ml. D. t. d. № 5 in ampull. S. Вводить внутривенно струйно с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида.. Бронхолитик: ипратропий бромид Rp: Sol. Ipratropii bromidi 20.0 D.t.d № 1 in flac S: для ингаляций, 2-3 раза в день Отхаркивающий препарат: амброксол Rp: Tabl. Ambroxoli 0,03 №10 D.S. По 1 табл. 3-4 раза в день 6.РЕКОМЕНДАЦИИ при выписке: дыхательная гимнастика, иглорефлексотерапия и массаж, диетический стол №15. Подпись куратора: |