История болезни пациент Милованов Данил Юрьевич, 6 лет Диагноз направления Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз Диагноз поступления Избыточная крайняя плоть,
 Скачать 28.16 Kb.
|
|
ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации КМКБ №20 им. И.С. Берзона ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Милованов Данил Юрьевич, 6 лет Диагноз направления: Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз Диагноз поступления: Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз Диагноз клинический: Врожденный фимоз Куратор: Студентка 4 курса 411 группы Педиатрического факультета Комаренко Анастасия Дмитриевна Общие сведения: ФИО: Милованов Данил Юрьевич Возраст: 6 лет; Пол: мужской Дата рождения: 01.09.2015 Национальность: русский Место работы: дошкольное ШК СР КЛ 1 Адрес: Россия, 660037, край Красноярский, Ленинский внутригородской р-н, ул. Коломенская, д.26 Непереносимость лекарственных препаратов: отрицает Паспортные данные ОМС Дата и время поступления: 01.06.2022 09:37 Дата начала курации: 02.06.2022 Температура 36,60 Осмотр на Pd: отриц. Осмотр на Sc: отриц. SpO2 : 99% RW: результат: отр. Рост: 122 см Вес: 22,0 кг Гепатит: отриц. Жалобы при поступлении: Сужение крайней плоти ANAMNES MORBI Со слов матери по поводу фимоза наблюдается с 4 лет, направлен в КГБУЗ КМКБ №20 на консультацию, госпитализирован в 1ДХО. ANAMNES VITAE Родился в срок, ч/з естественные родовые пути. Привит по календарю, мед отводов не было. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ветряная оспа. Гепатитом не болел. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемический анамнез без особенностей. На учете у специалистов не стоит. Туб. анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Операций не было. STATUS PRAESENS Общее состояние относительно удовлетворительное. Физиологическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту. Телосложение нормостеническое, питание удовлетворительно. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические л/уз не увеличены. Костно-мышечная система развита удовлетворительно. Дыхание через нос свободное, аускультативно везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет, ЧДД 25/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 88 уд/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологическое отправление в норме. STATUS LOCALIS Наружные половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. Крайняя плоть сужена, выведение головки полового члена невозможно. ДИАГНОЗ: Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз ПЛАН ВЕДЕНИЯ: госпитализируется в 1ДХО для проведения оперативного лечения в экстренном порядке. Планируется операция: операция Вельша. Соматически здоров, анестезиологом осмотрен – противопоказаний нет. Беседа с родителями проведена, согласие получено. Лабораторные результаты 31.05.2022 Результаты внешних лабораторных исследований (копия из медкарты)
АЧТВ – 29.5 - норма Протромбиновое время -11.50 - норма Протромбиновый тест по Квинку -90- норма Фибриноген по Клаусу – 2.46 – норма РФМК – 4.0- норма Общеклинические исследования
Исследования кала на простейшие и яйца гельминтов: патогенные простейшие не обнаружены Исследования на энтеробиоз: яйца остриц не обнаружены ДИАГНОЗ СТАЦИОНАРНЫЙ 02.06.22 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 02.06.22 ДИАГНОЗ: КЛИНИЧЕСКИЙ: ОСНОВНОЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: N47 Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз. Дата постановки диагноза: 02.06.2022 Характер заболевания: хроническое, известное ранее Планируется операция: Вельша Срочность: плановая Анестезия: общая анестезия Гемотрансфузия: не планируется Предположительное время операции: до 30 мин. Пациент к операции подготовлен: результаты лабораторных в пределах нормы осмотрен специалистами: Анестезиологом; допущен. С объемом и особенности операции, возможными осложнениями ознакомлены родственники пациента: родители. Согласие родственников на оперативное лечение получено и подписано. Группа крови: NT Rh: NT ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Название операции: Оперативное лечение фимоза по Вельшу Основная (ведущая) Дата начала операции: 03.06.2022 Продолжительность: 30 мин. Срочность: плановая. Анестезия: общая. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ Под общим наркозом, после обработки операционного поля по линии дорсальной поверхности полового члена рассечена суженная часть крайней плоти, гемостаз, края раны ушиты в поперечном направлении, головка полового члена выводится свободно. Ас. повязка. ОСМОТР ВРАЧА- ФИЗИОТЕРАПЕВТА Выполнено: 06.06.2022 ФИО: Милованов Данил Юрьевич Прием: первичный Дата рождения: 01.09.2015 Диагноз при поступлении: Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз Назначение врача: с противовоспалительной, противоотёчной целью МИЛТА-Ф на послеоперационные швы, на область полового члена 50 Гц, 30 мВт 2 минуты по №4-6 процедур ежедневно. С жалобами, анамнезом, данными лабораторных и функциональных исследований ознакомлен. ДНЕВНИК ЛЕЧАЩЕГО ХИРУРГА Время осмотра: 06.06.2022 11:30 Жалобы: на боли в области п/о раны. Общее состояние: средней степени тяжести. Температура тела: 37,0 С Кожные покровы: чистые, нормальной окраски. Дыхательная система: ЧДД 20/мин, аускультативно: везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 92 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Мочеиспускание: в норме. Язык: чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам, доступен глубокой пальпации. Печень по краю реберной дуги. Стул: регулярный, оформленный, нормальной консистенции. Перевязка П/о шов спокоен, отека, гиперемии, отделяемого нет. Сделана марганцовая ванночка. Время осмотра: 07.06.2022 10:04 Жалобы: на боли в области п/о раны. Общее состояние: средней степени тяжести. Температура тела: 37,0 С Кожные покровы: чистые, нормальной окраски Дыхательная система: ЧДД 18/мин, аускультативно: везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: ЧСС86 уд/мин, тоны сердца: ясные, ритмичные. Мочеиспускание: в норме. Язык: чистый, влажный. Живот. При пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам, доступен глубокой пальпации. Печень по краю реберной дуги. Стул: регулярный, оформленный, нормальной консистенции. Замечаний по ведению и лечению нет. Перевязка: П/о шов спокоен, отека, гиперемии, отделяемого нет. Сделана марганцовая ванночка. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ 08.06.2022 11:33 Милованов Данил Юрьевич,6 лет. Находился в КГБУЗ КМКБ №20 в 1ДХО с 01.06.2022 09:37 по 08.06.2022 11:33 с диагнозом: Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз. При поступлении состояние мальчика относительно удовлетворительное. На основании жалоб и данных обследования было показано оперативное лечение фимоза по Вельшу под общим наркозом. Динамика лечения положительная. Общее состояние пациента на момент выписки: удовлетворительное. Красноярск, 2022 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||