История болезни. Терапия иб. История болезни Пациент З. М. Г., 68 лет Клинический диагноз

• Название: История болезни Пациент З. М. Г., 68 лет Клинический диагноз
• Анкор: История болезни
• Дата: 23.11.2022
• Размер: 222.3 Kb.
• Имя файла: Терапия иб.docx
• Тип: Документы; #809111

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Пациент З.М.Г., 68 лет

Клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения 2ФК. Перенесенный передне-перегородочный инфаркт миокарда без зубца Q от 12.03.2021г. Коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА от 12.03.2021г., радикальная реваскуляризация. ГБ III стадия, 3 степень, высокий риск.

Осложнения основного заболевания: ХСН с сохранением ФВ, I стадия, 2ФК

Сопутствующие: сахарный диабет 2 тип, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5

Куратор:

Студентка 341 группы ИП

Никифорова София Дмитриевна

Преподаватель: Савельева Н,В.

Самара 2022г

Схема истории болезни

Данные расспроса больного

I.Общие данные

Ф.И.О.: З.М.Г.

Пол: женский.

Возраст: 68 лет (1.02.1954)

Профессия и место работы: пенсионерка

Место жительства: Республика Татарстан, Заинский район, д. Перцовка, ул.Дачная д.10

Дата поступления: 06.10.2022

II. Жалобы больного при поступлении:

На общую слабость, головокружение, выраженную потливость, одышку при подъеме на 2-3 этаж, давящую, сжимающую боль в области сердца при привычных физических нагрузках, иррадиирующую в шею, повышение АД до 190 и 90 мм.рт.ст.

III.Анамнез болезни (anamnesis morbi)

Считает себя больной с марта 2021 года, когда впервые появилась острая боль за грудиной. 11.03.2021 По СМП была доставлена в районную больницу с давящими болями в области сердца, где был поставлен диагноз острый передне-перегородочный инфаркт миокарда. 12.03.2021 в экстренном порядке проведена коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА, радикальная реваскуляризация. После инфаркта миокарда больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, с иррадиацией в шею и правое плечо, купирующиеся в покое через 2-3 минуты. Со слов пациента, с 2010 года страдает гипертонической болезнью, с максимальными значениями до 190/90 мм.рт.ст. Осуществляет контроль артериального давления ежедневно. С июля 2022г. отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, характер ангинозных болей не изменился. Сахарный диабет 2 типа впервые диагностирован в 2008 году. Принимает: лозап, АСК, клопидогрел, статины, метопролол, амплодипин.

IV.Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Социальный анамнез: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Питание регулярное, домашнее. Замужем. Есть 2 детей. Пенсионерка, работала 15 лет оператором производственной линии РЖД. Отец пациентки страдает гипертонической болезнью; мать перенесла два инфаркта миокарда в возрасте 61 и 68 лет.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Перенесенные заболевания: Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ- отрицает.

Перенесла передне-перегородочный инфаркт миокарда в 2021г., СД 2 типа с 2008г, ГБ 3 степени с 2010г. Операции, травмы: в 1984г. Оперирована по поводу опущения правой почки, холецистэктомия в 2018 году.

Наследственные заболевания: отрицает

Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию на применение мазей, содержащих растительные и животные яды.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не была, за пределы Республики Татарстан за последние 6 месяцев выезжала - госпитализация в ЧУЗ “КБ “РЖД-Медицина” Г. Самара”

Страховой анамнез: финансирование за счет средств ОМС

Экспертный анамнез: в листе нетрудоспособности не нуждается.

V. Настоящее состояние больного (status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое. Масса тела 80 кг, рост 150 см, ИМТ= 35,5

Кожные покровы и видимые слизистые: обычного цвета и умеренной влажности, высыпаний нет. Тургор удовлетворительный. Оволосение по женскому типу. Ногти и ногтевые фаланги –без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка: чрезмерно выражена. Наиболее выражена на животе (абдоминальное ожирение: ОТ – 104 см). Молочные железы – без особенностей.

Лимфатические узлы: пальпаторно не увеличены, подвижные, безболезенные, не спаяны.

Мышцы: Степень развития мускулатуры умеренная. Тонус удовлетворительный . Механическая возбудимость мышц. Атрофий, контрактур, болезненности при пальпации нет.

Костно-мышечная система: кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без деформаций, при поколачивании кости безболезненны.

Суставы: несимметричны, деформированы, умеренно болезненны. Присутствуют хруст и флюктуация в области тазобедренных и коленных суставов.

Органы дыхания:

Осмотр: Голос - обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная. Над- и подключичные пространства не выбухают. Ширина межреберных промежутков 1см. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, симметричные. Дыхание- спокойное, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений за 1 мин- 17, в норме. Смешанная одышка. Окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании 117 см., при глубоком вдохе 120 см., при глубоком выдохе 114 см.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Пальпаторные признаки трения плевры отсутствуют.

Сравнительная перкуссия лёгких: при проведении сравнительной перкуссии слышен ясный лёгочный тон, одинаковый справа и слева.

Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди на 3,5 см. выше ключицы, сзади соответствуют уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Определение нижних границ лёгких в вертикальном положении:

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
	Нижний край	Нижний край
Парастернальная	VI ребро
Срединно-ключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII
Задняя подмышечная	IX ребро	IX
Лопаточная	X ребро	X
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижних краёв лёгких по срединно-ключичной линии – 6 см, по средней подмышечной – 6 см, по лопаточной – 7 см.

Аускультация легких

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Осмотр сердечной области: Видимой пульсации и сердечного горба у больного не наблюдается.

Пальпация сердечной области Усиленный локализованный положительный левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание и шум трения перикарда отсутствуют.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости: левая – 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, правая – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии. Размеры поперечника сердца: правый размер - 6см, левый 6,5 см, общий 12,5 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация

ЧСС 78 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Шумы отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный.

Исследование периферических сосудов: Видимая пульсация на сонных артериях, артериях конечности не наблюдается. Симптом Мюссе и симптом “червячка” отрицательный. Пульс на a.radialis 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует. Набухание шейных вен отсутствует. Видимая пульсация вен отсутствует АД 190 и 90 мм.рт.ст. на правой руке и 187 и 88 мм.рт.ст. на левой руке. Пульсовое АД 100 мм.рт.ст

Органы пищеварения

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налётом не обложен, сосочки не гипертрофированы. Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Десны не воспалены, не кровоточивы.

Осмотр живота

Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма нет. Пупок без особенностей. Поверхностные вены не расширены. Окружность живота 104 см. Видимая перистальтика не наблюдается.

Перкуссия живота: Наличие свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптомы Менделя, Глинчикова отсутствуют.

Поверхностная пальпация живота: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягко-эластического гладкого цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, слабоурчащая. Слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластического гладкого цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, урчание отсутствует. Восходящий, поперечный, нисходящие отделы не пальпируются. Нижняя границы желудка по методике аускультоперкуссии на 2 см выше пупка. При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не обнаружена. При аускультации желудка и кишечника выслушивается тихая перистальтика.

Гепато-лиенальная система

Печень из-под края реберной дуги не выступает. При пальпации печень безболезненна, эластической консистенции, нижний край острый, ровный, гладкий. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см., второй прямой – 8 см., третий косой – 7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка не пальпируется; длинник-7 см, поперечник 6см.

Органы мочевыделения

При пальпации область почек безболезненная. Почки не пальпируются. Рёберно-позвоночные, рёберно-поясничные, мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, при перкуссии – тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, безболезненная. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система: Обоняние и вкус не нарушены. Глазные щели симметричные, по краю радужной оболочки, подвижность глазных яблок в норме, косоглазие и нистагм отсутствуют. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Реакция зрачков на свет положительная, прямая, содружественная, аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения нарушена. Слух и вестибулярный аппарат не нарушены. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены. Расстройства речи, чтения и письма отсутствуют. Походка больного обычная. Движения координированы. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы и дрожания отсутствуют. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.

VI. Предварительный диагноз

ИБС, стенокардия напряжения 2ФК. Перенесенный передне-перегородочный инфаркт миокарда без зубца Q от 12.03.2021г. Коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА от 12.03.2021г., радикальная реваскуляризация. ГБ III стадия, 3 степень, высокий риск.

Дата:

Подпись

Никифорова С.Д.

VII. План обследования

Лабораторные методы исследования:

- ОАК;

- ОАМ;

- биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);

-Коагулограмма (ПИ, АЧТВ, фибриноген)

- Гликированный гемоглобин

Инструментальные методы исследования:

- Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;

- Эхокардиография (ЭхоКГ доплер ЦДК) в покое;

- Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил)

-Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов

VIII. Данные обследования
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,87*10¹²/л, Нв 136 г/л, Гематокрит 43,2%, тромбоциты 236*10⁹/л. лейкоциты 4,41*10⁹/л; нейтрофилы 49,9%, эозинофилы 2,5%, базофилы 0,7%, лимфоциты 34%, моноциты 10,9%,

Заключение: показатели в пределах референсных значений

2. Биохимический анализ крови: белок общий 70,2 г/л, билирубин общий 12,1 мкмоль/л, АлАТ 19,0 Е/л, АсАТ 20,0 Е/л, глюкоза 7,58 ммоль/л, холестерин общий 7,22 ммоль/л, ТГ 4,05 ммоль/л, ЛПНП 2,59 ммоль/л, ЛПВП 2,8 ммоль/л, ЛПОНП 2,03 ммоль/л, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 59 мкмоль/л, калий 5,0 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, хлориды 106 ммоль/л, тропонин Т 2,33 нг/л, гликированный гемоглобин 7,0

Заключение: повышение уровня холестерина, ТГ, ЛПВП, глюкозы и гликированного НВ.

3. Коагулограмма : протромбиновый индекс 108%, МНО 1,0, АЧТВ 38,3 сек, фибриноген 3г/л,

Заключение: показатели в пределах референсных значений

4. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, рН 5,5, уд.вес 1,025, глюкоза отр., белок – отр., лейкоциты –отр, эритроциты – отр., кетоны – отр., билирубин отр.

Заключение: показатели в пределах референсных значений

5. Электрокардиограмма: Ритм правильный, синусовый, ЧСС 67 в 1 минуту, ЭОС горизонтальная, вольтаж не снижен, ЭКГ признаки ГЛЖ: R (V6)>R(V5) > R(V4), V1,V2- глубокий S, V5-V6 ST ниже изолинии, Т “-”; ЭКГ признаки ишемии миокарда: высокий заостренный зубец Т (V4-V6).

6. Эхо-КГ доплер ЦДК: концентрическая гипертрофия ЛЖ, зона гипокинезии в передней стенке левого желудочка и МЖП, признаки очагового кардиосклероза. Фиброзное уплотнение створок митрального клапана. Склеротическое поражение аорты, ФВ 64%.

7. Стресс-ЭКГ (тредмил-тест) :Макс. ЧСС 128 уд/мин, Макс АД 210/90 мм.рт.ст., нагрузка: ступень I, общее время 1 мин. 31 сек. Толерантность к физической нагрузке низкая, тип гипертензивный, проба на коронарную недостаточность положительная (депрессия сегмента ST), в период восстановления зарегистрирована одна одиночная желудочковая экстрасистола.

8. Дуплексное сканирование БЦС: Эхо-признаки системного, стенозирующего атеросклероза экстракраниального отдела каротидных артерий.


IX.Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения 2ФК. Перенесенный передне-перегородочный инфаркт миокарда без зубца Q от 12.03.2021г. Коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА от 12.03.2021г., радикальная реваскуляризация. ГБ III стадия, 3 степень, высокий риск.

Осложнения основного заболевания: ХСН с сохранением ФВ, I стадия, 2ФК

Сопутствующие: сахарный диабет 2 тип, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5

Дата:

Подпись

Никифорова С.Д.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия 2ФК напряжения ставится на основании:

1. 
   Жалоб больной на общую слабость, головокружение, выраженную потливость, одышку при подъеме на 2-3 этаж, давящую, сжимающую боль в области сердца при привычных физических нагрузках, иррадиирующую в шею.
   
2. 
   Данных анамнеза настоящего заболевания - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время
   
3. 
   Физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение тонов сердца при перкуссии: смещение левой границы сердца кнутри отсрединно-ключичной линии;
   
4. 
   Инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V4-5), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии)
   

Диагноз перенесенный передне-перегородочный инфаркт миокарда без зубца Q от 12.03.2021г. (Коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА от 12.03.2021г., радикальная реваскуляция) ставится на основании:

1. 
   Жалоб больной на давящие боли в области сердца
   
2. 
   Данных семейного анамнеза: мать пациентки дважды перенесла ИМ в возрасте 61 и 68 лет.
   
3. 
   Данных анамнеза настоящего заболевания: 11.03.2021 По СМП была доставлена в районную больницу с давящими болями в области сердца, где был поставлен диагноз острый передне-перегородочный инфаркт миокарда. 12.03.2021 в экстренном порядке проведена коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА, радикальная реваскуляризация.
   
4. 
   физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение тонов сердца, при перкуссии: смещение левой границы сердца кнутри от срединно-ключичной линии;
   
5. 
   Инструментальных методов исследования - на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в передней стенке левого желудочка и МЖП.
   

Диагноз Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, высокий риск ставится на основании:

1. 
   Жалоб пациента на повышение артериального давления до 190 и 90 мм.рт.ст.
   
2. 
   Данных семейного анамнеза: отец пациентки страдает гипертонической болезнью.
   
3. 
   Данных анамнеза настоящего заболевания: с 2010 года страдает гипертонической болезнью, с максимальными значениями до 190/90 мм.рт.ст.
   
4. 
   Физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца кнутри от срединно-ключичной линии;
   
5. 
   Инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - R (V6)>R(V5) > R(V4), V1,V2- глубокий S, V5-V6 ST ниже изолинии.
   
6. 
   III стадия - на основании анамнеза - отмечалось повышение артериального давления до 190 и 90) (3 степень), на основании физикальных методов исследования - при перкуссии - левая граница сердца незначительно смещена влево , приглушения тонов сердца, на основании инструментальных методов исследования - ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при дуплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования - липидный спектр - дислипидемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни - поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз). Очень высокий риск - в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний, факторов риска (высокий ИМТ, гипергликемия натощак, наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе).
   

Диагноз хроническая сердечная недостаточность I стадии поставлен на основании:

1. 
   Жалоб больного на одышку, длящуюся 2-3 минуты, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;
   
2. 
   Данных анамнеза - умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 2-3минуты после прекращения нагрузки;
   
3. 
   Физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца кнутри от срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет - печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет; инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - высокий зубец R в V5,6> R в V4, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.
   
   

Диагноз сахарный диабет 2 тип, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5 поставлен на основании:

1. 
   Данных анамнеза: СД диагностирован в 2008г.
   
2. 
   Данных лабораторных исследований: глюкоза 7,58 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,0.
   

X. План лечения

Режим: палатный.

Диета: стол №10 по Певзнеру.

Нормализация режима труда и отдыха

Лекарственная терапия: 

1) Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

Rp.: Enalaprili                           0,02
D.t.d.N 20 in tabl.
S. По 1 таблетке 1 раз в день

2) Бета-адреноблокаторы (ББ), кардиоселективныйβ₁-адреноблокатор, не имеет внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности.

Rp.: Bisoprololi                     0,005

D.t.d.N 30 in tabl.

S. По 1 таблетке 1 раз в день

3) Антиангинальные средства, нитраты 

Rp.: Nitroglycerini 0,0005 

D.t.d.N 50 in tabl.

S. По 1 таблетке под язык

Дата: 20.10.2022

Никифорова С.Д.


XI.Дневник

1) Дата 06.10.2022        Время 13:00

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Жалобы на боли за грудиной, иррадиирущие в левую половину шеи, сопровождающиеся одышкой смешанного характера и чувством учащённого сердцебиения, общую слабость и повышенную утомляемость.

Кожный покров чистый, физиологической окраски. Лимфоузлы не увеличены. 

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Температура 36,6.

Усиленный локализованный положительный левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье за левой срединно-ключичной линией. Смещение левой границы относительной сердечной тупости – 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Акцент II тона над аортой, тоны сердца приглушены.​ АД = 189/88 мм рт. ст. ЧСС = 78уд.\мин. 

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. 

Отёков нет. 

Стул в норме, диурез достаточный. 

Куратор: Никифорова С.Д.

                                           Подпись:

2) Дата 08.10.2022        Время 8:00

Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное.

Жалобы на общую слабость, повышенную потливость и утомляемость, одышку смешанного характера. Пациентка отмечает снижение частоты возникновения приступов боли за грудиной.

Кожный покров чистый, физиологической окраски. Лимфоузлы не увеличены. 

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Температура 36,6.

Усиленный локализованный положительный левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье за левой срединно-ключичной линией. Смещение левой границы относительной сердечной тупости – 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Акцент II тона над аортой, тоны сердца приглушены.​ АД = 165/78мм рт. ст. ЧСС = 78уд.\мин. 

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. 

Отёков нет. 

Стул в норме, диурез достаточный. 

Куратор: Никифорова С.Д..

                                           Подпись:

3) Дата 10.10.2022        Время 8:00

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Жалобы на общую слабость, утомляемость. Пациентка отмечает отсутствие одышки при подъеме на 2 этаж, урежение приступов боли за грудиной.

Кожный покров чистый, физиологической окраски. Лимфоузлы не увеличены. 

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Температура 36,6.

Усиленный локализованный положительный левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье за левой срединно-ключичной линией. Смещение левой границы относительной сердечной тупости – 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Акцент II тона над аортой, тоны сердца приглушены.​ АД = 155/80 мм рт. ст. ЧСС =76 уд.\мин. 

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. 

Отёков нет. 

Стул в норме, диурез достаточный. 

Куратор: Никифорова С.Д..

                                           Подпись:

XII.Эпикриз

Ф.И.О.: З.М.Г.

Пол: женский.

Возраст: 68 лет (1.02.1954)

Профессия и место работы: пенсионерка

Место жительства: Республика Татарстан, Заинский район, д. Перцовка, ул.Дачная д.10

Дата поступления: 06.10.2022

Дата выписки из стационара: 11.10.2022

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения 2ФК. Перенесенный передне-перегородочный инфаркт миокарда без зубца Q от 12.03.2021г. Коронарография, ангиопластика, стентирование ПНА от 12.03.2021г., радикальная реваскуляризация. ГБ III стадия, 3 степень, высокий риск.

Осложнения основного заболевания: ХСН с сохранением ФВ, I стадия, 2ФК

Сопутствующие: сахарный диабет 2 тип, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5

Жалобы : На общую слабость, головокружение, выраженную потливость, одышку при подъеме на 2-3 этаж, давящую, сжимающую боль в области сердца при привычных физических нагрузках, иррадиирующую в шею, повышение АД до 190 и 90 мм.рт.ст.

Объективно:

Наружное исследование:общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, крепкое. Рост 150 см, вес 80 кг. ИМТ = 35,5 (2-ая степень ожирения).Кожные покровы бледно-розовые. . Высыпаний нет. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, обычной влажности. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Мускулатура умеренной силы. Кости без изменений, суставы деформированы.

Нервная система: обоняние и вкус не нарушены. Зрачки S=D. Реакция на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Речь внятная. В позе Ромбергаустойчива. Координация движений не нарушена.

Органы дыхания: форма грудной клетки цилиндрическая. Над- и подключичные пространства не выбухают. Асимметрия дыхательных движений – нет. Искривление позвоночника – нет. Тип дыхания – смешанный. Число дыхательных движений – 17 в 1 минуту. Одышка смешанного характера. Перкуссия: лёгочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца не. изменена. Усиленный локализованныйположительный левожелудочковый толчок пальпируется V межреберье за левой срединно-ключичной линией. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, верхняя – III ребро по левой парастернальной линии, левая – 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см. Тоны сердцаясные и громкие, акцент II тона над аортой.. Шумы отсутствуют. ЧСС 78 в минуту

Видимая пульсация на сонных артериях, артериях конечности не наблюдается. Симптом Мюссе и симптом “червячка” отрицательный. Пульс на a.radialis 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует. Набухание шейных вен отсутствует. Видимая пульсация вен отсутствует АД 190 и 90 мм.рт.ст. на правой руке и 187 и 88 мм.рт.ст. на левой руке. Пульсовое АД 100 мм.рт.ст

Органы пищеварения: язык влажный, розовый, налётом не обложен. Слизистая полости рта без особенностей. Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Наличие расширенных подкожных вен отсутствует. Симптомы Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Стул оформленный, без патологических примесей,1-2 раза в день.

Гепато-лиенальнаясистема: нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 8 см., второй прямой – 8 см., третий косой – 7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря, холедохо-панкреатической зоне, в акромиальная и подлопаточная точке безболезненная. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательные. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения: при осмотре почечной области припухлостей не обнаружено. Изменение цвета кожи не наблюдается. При пальпации почечная область безболезненная. Почки не пальпируются. Рёберно-позвоночные, рёберно-поясничные, мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, при перкуссии – тимпанический звук.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, безболезненная. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Прочих расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Данные обследования
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,87*10¹²/л, Нв 136 г/л, Гематокрит 43,2%, тромбоциты 236*10⁹/л. лейкоциты 4,41*10⁹/л; нейтрофилы 49,9%, эозинофилы 2,5%, базофилы 0,7%, лимфоциты 34%, моноциты 10,9%,

Заключение: показатели в пределах референсных значений

2. Биохимический анализ крови: белок общий 70,2 г/л, билирубин общий 12,1 мкмоль/л, АлАТ 19,0 Е/л, АсАТ 20,0 Е/л, глюкоза 7,58 ммоль/л, холестерин общий 7,22 ммоль/л, ТГ 4,05 ммоль/л, ЛПНП 2,59 ммоль/л, ЛПВП 2,8 ммоль/л, ЛПОНП 2,03 ммоль/л, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 59 мкмоль/л, калий 5,0 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, хлориды 106 ммоль/л, тропонин Т 2,33 нг/л, гликированный гемоглобин 7,0

Заключение: повышение уровня холестерина, ТГ, ЛПВП, глюкозы и гликированного НВ.

3. Коагулограмма : протромбиновый индекс 108%, МНО 1,0, АЧТВ 38,3 сек, фибриноген 3г/л,

Заключение: показатели в пределах референсных значений

4. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, рН 5,5, уд.вес 1,025, глюкоза отр., белок – отр., лейкоциты –отр, эритроциты – отр., кетоны – отр., билирубин отр.

Заключение: показатели в пределах референсных значений

5. Электрокардиограмма: Ритм правильный, синусовый, ЧСС 67 в 1 минуту, ЭОС горизонтальная, вольтаж не снижен, ЭКГ признаки ГЛЖ: R (V6)>R(V5) > R(V4), V1,V2- глубокий S, V5-V6 ST ниже изолинии, Т “-”; ЭКГ признаки ишемии миокарда: высокий заостренный зубец Т (V4-V6).

6. Эхо-КГ доплер ЦДК: концентрическая гипертрофия ЛЖ, зона гипокинезии в передней стенке левого желудочка и МЖП, признаки очагового кардиосклероза. Фиброзное уплотнение створок митрального клапана. Склеротическое поражение аорты, ФВ 64%.

7. Стресс-ЭКГ (тредмил-тест) :Макс. ЧСС 128 уд/мин, Макс АД 210/90 мм.рт.ст., нагрузка: ступень I, общее время 1 мин. 31 сек. Толерантность к физической нагрузке низкая, тип гипертензивный, проба на коронарную недостаточность положительная (депрессия сегмента ST), в период восстановления зарегистрирована одна одиночная желудочковая экстрасистола.

8. Дуплексное сканирование БЦС: Эхо-признаки системного, стенозирующего атеросклероза экстракраниального отдела каротидных артерий.
Проведено лечение:Эналаприл 20 мг 1 таблетка 1 раз в день, Бисопролол 5 мг 1 таблетка 1 раз в день, Нитроглицерин 0,5 мг по 1 таблетке под язык.

Результаты проведённого лечения (или обследования):выписывается в удовлетворительном состоянии с выпиской и рекомендациями.

Экспертный анамнез: в листе нетрудоспособности не нуждается.

Рекомендовано:

1. Соблюдение диеты: стол №10 по Певзнеру. Разрешено: вегетарианские супы с крупами, картофелем, овощами, свекольник, молочные и фруктовые супы, отварные или запечённые овощи, нежирные мясо и рыба, свежие фрукты и ягоды, молоко и молочные продукты, но сметану, сливки и сыр нужно ограничить.Запрещены жирные мясо и рыба, утка, гусь, копчёности, колбасы, икра, консервы, бобовые, маринады и соленья, редька, щавель, шпинат, грибы, лук, редис, чеснок, изделия из слоёного и сдобного теста, свежий хлеб, оладьи, блины, кофе, какао и шоколад.

2. С целью снижения риска сердечно-сосудистыхосложнений рекомендовано, по крайней мере, 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности. Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД.

3. Эналаприл 20 мг 1 таблетка 1 раз в день.

4. Бисопролол 5 мг 1 таблетка 1 раз в день.

5. Нитроглицерин 0,5 мг по 1 таблетке под язык для купирования болей в области сердца.

6. Визиты к врачу рекомендуется проводить не реже, чем один раз в 3 месяца.

XIII. Предполагаемая этиология и патогенез заболевания

В большинстве случаев (95%) основными причинами развития ИБС являютСя

анатомический атеросклеротический или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов

и/или микрососудистая дисфункция. ИБС- заболевание, развитие которого

определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной 

атеросклеротической бляшки. К редким причинам ИБС (<5% случаев) относятся врожденные

аномалии отхождения коронарных артерий (КА), синдромы Марфана, Элерса-Данло с

расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях

соединительной ткани, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, инфекционный эндокардит

передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце, сифилитический мезаортит и ряд других состояний.

Существует целый ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска

развития ИБС.

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

-дислипопротеидемия

-артериальная гипертония;

-сахарный диабет

-курение

- низкая физическая активность:

- ожирение

- стресс, тревога.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

- мужской пол;

-возраст;

-отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистыми заболеваниями (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин - до 63 лет, у мужчин - до 55 лет).


Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в

развивающихся странах:

урбанизация;

индустриализация;

несбалансированное питание;

низкий уровень развития экономики страны.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает

возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы возникновения ишемии: снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда), а также первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза.

Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: напряжение

стенок левого желудочка (ЛЖ); частота сердечных сокращений (ЧСС); сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов: сопротивления

КА; ЧСС; перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ)

XIV. Список использованной литературы

1.Клинические рекомендации: Стабильная ишемическая болезнь сердца.; Российское кардиологическое общество, 2020г.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С.: Пропедевтика внутренних болезней: учебник. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-768с.: ил.

3.Фатенков В.Н. Внутренние болезни. : Учебник : В 2 т. . – Самара : ООО "Офорт", 2006. – Т.1. – с. : ил.

4. Синдромы заболеваний сердечно-сосудистой системы : учебное пособие / Ю. В. Щукин [и др.] ; под общ. ред. Ю. В. Щу-

кина. Самара : Научно-технический центр, 2019. 165 с.