Схема истории болезни. Схема истории болезни 2020. История болезни пишется от руки
 Скачать 166.5 Kb.
|
1 2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской терапии с курсом терапии ФДПО Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Урясьев О.М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО пациента и диагноз на титульную страницу не выносятся Выполнил: студент ___ группы 4 курса лечебного факультета Фамилия Имя Отчество Проверил: должность, Фамилия Имя Отчество Рязань 2020 История болезни пишется от руки. 1. Паспортные данные Кратко оформляются общие сведения о пациенте: Фамилия, имя, отчество Возраст Адрес проживания Место работы, должность Дата поступления в стационар Предполагаемая дата выписки из стационара 2. Жалобы больного на момент курации Данный раздел включает детальный расспрос жалоб больного, который помогает в постановке диагноза основного заболевания и позволяет выявить осложнения, а также сопутствующую патологию. Основные группы жалоб. Общее состояние Самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое. Общая слабость (в какой степени выражена). Работоспособность: сохранена, снижена, утрачена. Утомляемость (быстрота ее наступления). Похудение или прибавление в весе (с какого времени началось и в какой степени выражено). Потливость (в какое время суток возникает, степень выраженности). Кожный зуд (общий или местный, давность его появления, с чем больной связывает его появление). Повышение температуры (когда появилась, время появления), постоянное или периодическое, характер температуры, сопровождается ли ознобом и потом). Опорно-двигательный аппарат Суставы: боли (локализация - в каких суставах, характер болевых ощущений - ноющие, сверлящие, дергающие, тупые, острые; постоянные или периодические; связь с движением, метеорологическими факторами; летучесть (миграция) болевых ощущений по суставам; мероприятия, облегчающие боли), ограничение подвижности (в каких суставах и в каком объеме), утренняя скованность (в каких суставах, продолжительность). Кости: боли (локализация, характер, периодичность, иррадиация, связь с движением и опорной нагрузкой, мероприятия, облегчающие боли). Мышцы: боли (локализация, характер, периодичность, иррадиация, связь с движением; мероприятия, облегчающие боли; тонус мышц, мышечная сила - сохранена, снижена, повышена), судороги (характер - общие, местные; длительность, условия возникновения; мероприятия, облегчающие самочувствие больного). Анализ болевого синдрома, наиболее часто встречающегося при патологии суставов, костей или мышц в сочетанном виде или самостоятельно, нередко сразу же дает представление о характере заболевания. Так, острые боли в покое чаще всего свидетельствуют о воспалительном процессе в суставах. Небольшие тупые боли, усиливающиеся при движении, обычно указывают на дегенеративно-дистрофические поражения суставов. Боли при определенном варианте движения характерны для бурситов, периартритов, тендовагинитов, «летучие» боли характерны для ревматического полиартрита, утренняя скованность — для ревматоидного артрита, усиление болей к вечеру — для дистрофического процесса. Система дыхания Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), ощущение сухости в носу, выделения из носа (количество, характер, консистенция), болевые ощущения (локализация, характер). Гортань: боли (характер, продолжительность), затруднение прохождения воздуха, ощущения сухости, першения или царапанья в горле, изменение голоса (тихий, хриплый, гнусавый, сиплый и т. п.), потеря голоса. Легкие: кашель - постоянный или периодический, время и условия его появления, характер кашля (тихий, «лающий»), сопровождается ли болями в грудной клетке, выделением мокроты; зависимость появления и интенсивности кашля от положения тела больного. Мокрота - характер мокроты (слизистый, слизисто-гнойный, кровянистый, типа «малинового желе» и т.д.), консистенция (жидкая, вязкая, тягучая, густая), количество за сутки (например, несколько плевков, четверть стакана, до полулитра и более); одновременное отхождение мокроты или на протяжении суток; выделение ее «полным» ртом или понемногу; разделяется ли при стоянии на слои, есть ли запах (нет, сеть - обычный, приторно-сладкий, гнилостный и т.д.); условия отхождения мокроты (в положении больного на спине или на боку, при подъеме в постели после сна - утренний туалет бронхов); При наличии кровохарканья - его частота, интенсивность, количество выделяемой крови (один или несколько плевков, большое количество), характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустками, пенистая), цвет (алый, темный). Боли в грудной клетке - локализация, характер (острый, тупой, колющий, ноющий), связь с дыханием, кашлем, положением тела, движением грудной клетки, туловища, иррадиация, периодичность, мероприятия, облегчающие боли (ограничение глубины дыхания, определенное положение больного, стягивание грудной клетки полотенцем, компрессы, блокады, банки, горчичники, прием лекарств). Одышка - постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при подъеме в гору или по лестнице, при ходьбе по ровному месту, в покое), характер одышки (на вдохе - инспираторная, на выдохе - экспираторная, смешанная, в виде приступов удушья), положение, облегчающее состояние больного. Удушье - характер удушья, сила и продолжительность приступов, факторы, провоцирующие приступы мероприятия (кашель, физическая нагрузка, вдыхание пыли, запахи и т.д.), способствующие ликвидации удушья. Жалобы больных, касающиеся носа и гортани, нередко указывают на самостоятельное их поражение и относятся к компетенции оториноларингологов. Тем не менее, в практике терапевта патология данного отдела органов дыхания занимает также важное место. Так, жалобы больных на затруднение дыхания через нос, ощущение першения, царапанья в носу, жидкие слизистые выделения из носа могут быть первыми признаками начинающегося приступа бронхиальной астмы. Ощущение першения и царапанья в гортани в сочетании с «лающим» кашлем может указывать на ларинготрахеит; изменение голоса — на опухоль Панкоста (периферический рак легкого, который инфильтрирует анатомические структуры в области верхней грудной апертуры). Жалобы на кашель могут быть признаком синдрома раздражения слизистой бронхов при курении, сдавлении опухолью ветвей блуждающего нерва, попадании в дыхательные пути пыли, частиц пищи, застое крови в малом круге кровообращения при заболеваниях сердца и появиться просто у нервно-истеричных людей. Вместе с тем появление кашля может указывать на трахеобронхит, воспаление легких, плеврит, туберкулез, абсцесс легких, бронхоэктатическую болезнь и рак легких. В первом случае кашель чаще всего сухой, надсадный, хриплый, иногда «лающий». Сухой кашель также бывает при плевритах, при воспалении легких (крупозном) он сопровождается выделением «ржавого» цвета мокроты; при туберкулезе — скудной мокроты, иногда с прожилками крови; при абсцессе легких — большого количества гнойной мокроты, при бронхоэктатической болезни — более или менее значительного выделения мокроты в утреннее время («утренний туалет» бронхов), при раке легкого — кровавой мокроты типа «малинового желе». Болевые ощущения в грудной клетке могут быть как при заболеваниях органов дыхания (воспалении легких, плевритах, раке легкого, плевры и др.), так и сердечнососудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, перикардит), нервно-мышечного аппарата грудной клетки (невралгии, миозиты), шейного, грудного отдела позвоночника (остеохондроз с корешковым синдромом и т.д.). Детализация жалоб на боли в грудной клетке позволяет решить, в каком случае они связаны с патологией органов дыхания, а в каком - нет. В первом случае они нередко сочетаются с кашлем, усиливаясь при нем, во втором (при патологии сердечно-сосудистой системы) они имеют связь с работой сердца, появлением сердцебиений и перебоев в работе сердца, специфическую картину болевых ощущений, иррадиацию и благоприятное влияние нитратов. Боли при поражении нервно-мышечного аппарата и позвоночника обычно возникают по ходу межреберных нервов, мышц, около позвоночника, соответственно локализации чувствительных нервных корешков. При этом боли усиливаются при движении и пальпации пораженных зон. Одышка чаще всего является признаком патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, хотя может встречаться также при анемиях и некоторых интоксикациях (алкоголем, отравляющими веществами и т.д.). Инспираторная одышка нередко возникает при сужении крупных бронхов, экспираторная - при спазме мелких бронхов, смешанная - вследствие выключения участка легкого из дыхания при пневмонии, ограничении дыхательной экскурсии легких при эмфиземе легких, плевритах, гидротораксе. Смешанная одышка может быть также у больных с метеоризмом (вздутием живота), асцитом (нахождением жидкости в брюшной полости и т.д.). Удушье (остро возникающая одышка) чаще всего бывает при бронхиальной астме и при сердечной астме. В первом случае одышка носит экспираторный характер, сопровождается включением вспомогательной дыхательной мускулатуры верхнего плечевого пояса и грудной клетки, отсутствием мокроты в начале приступа и затрудненным ее отхождением в конце приступа (тягучая мокрота), облегчением состояния больного после введения эфедрина, адреналина, эуфиллина и бронходилятирующих аэрозолей. Во втором случае, т. е. при сердечной астме, одышка носит смешанный характер, сопровождается выделением пенистой мокроты розовато-красноватого цвета, облегчается после ингаляции увлажненного спиртом кислорода, введением наркотиков (промедола), диуретиков (фуросемида) и нитратов. Система кровообращения Боли в области сердца - локализация (за грудиной, в области верхушки), характер (сжимающие, давящие, жгучие, тупые, острые, колющие, ноющие и т.д.), интенсивность, иррадиация (в левую лопатку, руку, ключицу, левую половину нижней челюсти и т.д.), сопровождаются ли ощущением страха смерти, возникают ли они приступообразно или бывают постоянными, причина появления болей (физическое напряжение, волнение), бывают ли боли в покое, поведение больного при болях (останавливается, замирает, мечется от болей), продолжительность, мероприятия, облегчающие самочувствие больного (вынужденное положение, валидол, нитроглицерин, сердечные капли, успокоительные лекарства, наркотики, наркоз закисью азота). Сердцебиение - постоянное или периодическое, длительность, интенсивность, условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, после приема пищи, при изменении метеорологических условий и т.д.), какие мероприятия облегчают самочувствие больного (лекарственные средства, вынужденное положение, задержка дыхания и т.д.). Перебои в работе сердца - постоянные или периодические; частота и условия возникновения (после физической нагрузки, волнения, приема пищи, в покое, во время сна); мероприятия, помогающие уменьшить или ликвидировать перебои в работе сердца (покой, задержка дыхания на некоторое время, прием антиаритмических препаратов, успокоительных средств и т.д.). Одышка - постоянная или периодическая; условия возникновения (при физическом напряжении, при подъеме по лестнице, при ходьбе по ровному месту, в покое), время суток (ночь, день), характер одышки, ее интенсивность (удушье), положение больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопноэ), сопровождается ли кашлем и выделением пенистой, розоватого цвета мокроты, мероприятия, облегчающие самочувствие больного (вынужденное положение, ингаляции кислорода, наложение жгутов на конечности, введение сердечных препаратов и т.д.). Отеки - локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), цвет (обычный, бледный, синюшный). Боли в области сердца, сердцебиения, перебои в работе сердца, одышка и отеки - наиболее часто встречаемые жалобы больных, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы. Детализация каждой из них позволяет, иногда даже только на основании расспроса, решить вопрос о каком заболевании сердечно-сосудистой системы идет речь. Так, сжимающие боли за грудиной, возникающие после физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью в несколько минут (как правило, до 10 минут), заставляющие остановиться больного и проходящие после приема под язык нитроглицерина, свидетельствуют о наличии у больного стенокардии напряжения. Болевой приступ при инфаркте миокарда при той же локализации, характере и иррадиации имеет черты более выраженной интенсивности, большей продолжительности (свыше 30 минут, порой до нескольких часов, а иногда и дней) и характеризуется отсутствием эффекта от нитратов, возбужденным поведением больного, переходящим порой в угнетенное состояние с падением деятельности не только сердечно-сосудистой системы, но и центральной нервной системы. Болевые ощущения при функциональных кардиопатиях обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца, колющего характера, беспокоят больного постоянно, никуда не иррадируют и бывают связаны в подавляющем большинстве случаев с эмоциональным напряжением. Воспалительные заболевания сердца, в частности, ее мышечного слоя, чаще сопровождаются постоянными ноющими болями по всей области сердца, ощущением несильного давления на сердце, которое работает как бы в плотно облегающей затрудняющей работу сердца оболочке («ватное сердце»). При всем многообразии клинических проявлений болевого синдрома, при самых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, каждое из них может сопровождаться сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой. Отеки же обычно удел далеко зашедших органических поражений сердечно-сосудистой системы с ослаблением сократительной способности миокарда самого различного происхождения. Система пищеварения Аппетит - хороший, повышенный, пониженный, отсутствует; извращенный аппетит (характеристика). Насыщаемость - быстро ли появляется, отсутствие после приема достаточного количества пищи. Отвращение к пище - и в какой степени, к какой пище. Жажда - количество выпиваемой жидкости за сутки. Сухость во рту. Слюнотечение. Вкус во рту: нормальный, кислый, горький, металлический, сладковатый). Отсутствие вкусовых ощущений. Жевание: хорошо ли прожевывает пищу, а если нет, то почему (боли, отсутствие зубов и т.д.). Глотание: свободное, болезненное, затрудненное, невозможное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (постоянно или периодически, болезненное, для твердой или жидкой пищи, .на каком уровне ощущает остановку пищи). Изжога - частота, интенсивность и длительность, с чем связана (с приемом пищи и какой, с переменой положения тела и т.д.), что облегчает изжогу (прием пищи, питьевой соды, антацидов, др.). Отрыжка - воздухом, съеденной пищей, горькая, кислая, тухлым яйцом, с каловым запахом; связана ли с приемом пищи; частота и продолжительность. Тошнота - частота, продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема и характера пищи (натощак, после приема пищи); сопровождается ли рвотой. Рвота - натощак, после приема пищи (немедленно или через определенный срок), независимо от приема пищи, на высоте болей. Частота рвоты. Вкус во рту после рвоты (кислый, горький, без вкуса). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Запах (кислый, гнилостный, зловонный). Характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, кровью (алая, темная, в виде «кофейной гущи»). Облегчение после рвоты. Боли в животе - локализация (в подложечной области, правом или левом подреберьях, в подвздошных областях, околопупочной и других областях). Постоянные или периодические. Связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т.д.). Связь болей со временем суток, физическими нагрузками, ходьбой, ездой в транспорте, работой и т.д. Связь болей с актом дефекации (усиливаются, уменьшаются после дефекации). Иррадиация болей (в спину, плечо, лопатку, пах, ногу и т.д.). Характер болей: острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д. Продолжительность и интенсивность болей. Чувство распираний и тяжести в животе (зависимость от приема и рода пищи). Вздутие живота ( разлитое, локализованное; зависимость от приема и рода пищи). Отхождение газов: свободное, обильное, затрудненное. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода; выпадение геморроидальных узлов; выпадение прямой кишки. Стул: регулярный, нерегулярный: регулярный, нерегулярный: реже 1 раза за двое суток или чаще 2 раз в сутки (связь с волнением и характером пищи). Запоры (по сколько дней не бывает стула). Поносы: сколько раз в сутки, связь с волнением и характером пищи, есть ли ложные позывы. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, ленточный, овечий кал, кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде рисового отвара и т.д. Примесь: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты. Цвет кала: коричневый, темный, глинистый (дегтеобразный). Запах кала: обычный, кислый, зловонный. Ложные позывы. Характеристика аппетита, универсального показателя не только желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дает представление о многом. Так, избыточная, иногда даже чрезмерная, потребность к еде (булимия — «волчий голод») может быть признаком эндокринной патологии или поражения нервно-психической системы. В то же время повышенный аппетит с одновременной боязнью приема пищи (ситофобия) является характерным признаком у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и гастродуоденитами с повышенной секрецией. Синдром ахилии, отличаемый при хронических гастритах с секреторной недостаточностью и некоторых других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, наоборот, сопровождается снижением аппетита, нередко полной его потерей и появлением отвращения к жирной пище и мясу. Последнее считается характерным для рака желудка, гепатобилиарной патологии и поражения поджелудочной железы. Неприятный вкус во рту и в глотке, как правило, обусловлен испорченными зубами, гингивитом, стоматитом, тонзиллитом, хотя может быть связан с плохой работой желудка (желудочная диспепсия), печени (печеночная диспепсия) и кишечника (кишечная диспепсия). При желудочной диспепсии с синдромом ацидизма, а также и при гастроэзофагеально рефлюксной болезни, вкус во рту становится кислым, при синдроме ахилии — металлическим, при печеночной диспепсии с поражением билиарной системы — горьковатым. Нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу (синдром дисфагии) является характерным признаком поражения пищевода, и нередко детальный опрос уже позволяет решить, имеем ли мы дело с функциональной или органической дисфагией. В последнем случае затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу носит непрерывно прогрессирующий характер (вначале больной с трудом проглатывает только твердую, а затем жидкую пищу). Функциональная же дисфагия чаще возникает при прохождении по пищеводу жидкой, охлажденной пищи, в то время как твердая пища проходит более или менее свободно. Изжога — своеобразное ощущение жжения в области мечевидного отростка и чуть выше за грудиной, чаще всего бывает при рефлюкс-эзофагите, обусловленном недостаточностью кардии. Отрыжка воздухом является признаком аэрофагии, горькая отрыжка - дуоденогастрального рефлюкса; кислая - характерна для избытка желудочного сока, тухлым яйцом - для застоя пищи в желудке, каловая - для кишечной непроходимости. Тошнота натощак с обильным и длительным слюнотечением довольно часто наблюдается при глистной инвазии. Тошнота с рвотой вне связи с приемом пищи довольно часто наблюдается при заболеваниях нервной системы, нередко при опухолях головного мозга или метастатическом его поражении. Рвота с предшествующей тошнотой, возникающая после еды, обычно возникает при патологии ЖКТ и может встречаться при многих заболеваниях. Так, рвота после еды кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение больному, характерна для язвенной болезни 12-перстной кишки; обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне, нередко является признаком стеноза привратника язвенной или другой этиологии; кровавая рвота - признаком кровоточащей язвы, рака желудка или цирроза печени; каловая рвота - непроходимости кишечника. Рвота желчью или желудочным содержимым с той или иной степенью примеси желчи, не приносящая облегчения, частый признак билиарной патологии. Рвота после приема лекарств или грубой раздражающей пищи обычно указывает на синдром функциональной (желудочной) диспепсии. Боли в животе, наиболее частая жалоба, заставляющая обратиться больного за медицинской помощью, может быть признаком многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрита, язвенной болезни, холецистита, гепатита, панкреатита, энтероколита, опухолевого поражения любого органа системы пищеварения и т. п.). При гастрите с повышенной секрецией боли нередко напоминают таковые при язвенной болезни, появляются в подложечной области, носят характер ноющих, появляющихся после приема грубой пищи, нарастающих во времени, сопровождающихся изжогой, кислой отрыжкой, тошнотой и нередко рвотой, приносящей облегчение больному. Уменьшаются боли также после приема соды (содофагия), лекарств, снимающих спазм гладкой мускулатуры привратника, и после грелки. Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерна своеобразная болевая реакция (голод - боли - прием пищи - облегчение - боли - тошнота – рвота - облегчение). При раке желудка боли обычно бывают постоянными, прогрессирующими в своей интенсивности, облегчающиеся только после сильных обезболивающих средств, включая наркотики. Постоянными боли бывают также при перивисцеритах (перигастрите, перидуодените и т. п.). При этом они меняют свою интенсивность в зависимости от положения тела больного, усиливаясь при поворотах с боку на бок и при тряской езде. Боли при гепато-билиарной патологии имеют свою довольно характерную очередность. Так, при желчной колике они возникают после приема жирной или жареной пищи, носят довольно интенсивный характер, иррадируют в правую половину спины, правую лопатку, правую ключицу, сопровождаются повышением температуры тела, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения больным. На следующий день после приступа может появиться желтизна склер глаз и кожи, потемнение мочи и просветление кала. Боли в левом подреберье могут быть связаны с патологией фундального отдела и тела желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла толстой кишки и левой почки. При самостоятельном поражении поджелудочной железы отмечается опоясывающий характер болевых ощущений с ведущей и первоначальной локализацией болевых ощущений в левом подреберье, интенсивность которых может быть довольно значительной, приводя иногда к болевому шоку. Боли обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, распиранием живота за счет пареза желудка и кишечника. Вздутие живота (чаще разлитое, реже локализованное) может быть и признаком самостоятельной патологии кишечника (энтероколита), сопровождаться болевыми ощущениями дистензионного характера (из-за расширения кишки), а также нарушением стула, как в сторону урежения, так и учащения. Боли при заболеваниях кишечника могут носить и спастический характер, что также может затруднить опорожнение кишечника (спастические запоры в последнем случае и атонические — в указанном выше). Нарушение стула, наряду с метеоризмом (вздутием живота) и болевыми ощущениями, является главным признаком патологии кишечника, и правильная детализация по указанной выше схеме позволяет решить вопрос о поражении какого отдела кишечника идет речь. Для энтерита характерна диарея от 3 до 5-6 раз в сутки, для колита - чаще. Для проктита характерно ощущение жжения в заднепроходном отверстии и тенезмы (ложные позывы). Детализация характеристики кала также имеет большое значение и позволяет только на основании опроса решить вопрос, о какой диспепсии (бродильной или гнилостной) идет речь у больного. Для бродильной диспепсии характерно обильное газообразование, нерезкий запах испражнений, которые имеют кашицеобразную или жидкую консистенцию сероватого или зеленоватого цвета, нередко пенистый характер или вкрапление в кал большого количества маленьких пузырьков газа. При гнилостной диспепсии кал обычно пятнистый, темно- или светло-коричневый, с сероватыми или желтоватыми вкраплениями, обычно мягкий или слабо оформленный, резко зловонный и необильный. Кишечное кровотечение, о чем могут указывать жалобы больных на появление крови в кале, должно тщательно анализироваться с позиций выявления источника потери крови и его локализации. Чем ниже расположен источник кровопотери, тем более явственна будет примесь неизменной крови в кале. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровь успевает подвергнуться метаболическим превращениям, и кал приобретает характерный дегтеобразный вид (мелена). Система мочеотделения Боли - локализация (поясничная область, над лобком, зона фланков живота), характер (ноющие, тупые, острые, резкие, раздирающие), постоянные или периодические (приступообразные), условия возникновения боли (переохлаждение, физическое напряжение, поездка в транспорте, интенсивная ходьба, прием спиртных напитков и т.д.), иррадиация боли (в надлобковую область, в пах, в половые органы и др.). Поведение больного во время приступа, мероприятия, облегчающие состояние больного (грелка, горячая ванна, инъекции обезболивающих средств и т. п.). Сопровождаются ли боли дизурическими расстройствами, повышением температуры тела. Мочеиспускание: частота за сутки (особенно ночью); свободное, произвольное или затрудненное; есть ли ложные позывы на мочеиспускание, изменение струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая); есть ли боли (рези, жжение) при мочеиспускании (в начале, в конце, в течение всего периода мочеиспускания); количество выделяемой мочи за сутки, цвет мочи (соломенно-желтый, темный, коричневый, красный, «цвета пива», цвета «мясных помоев», и др.); выделение видимой на глаз крови с мочой - нет, есть. Боли в поясничной области с двусторонней локализацией, ноющего, тупого характера, более или менее постоянные, без иррадиации, уменьшающиеся в горизонтальном положении (в теплой постели) характерны для гломерулонефритов - заболевания почек воспалительного характера. Односторонняя локализация болевых ощущений в поясничной области может быть при мочекаменной болезни с приступом почечной колики, сопутствующем или первичном пиелонефрите (в последнем случае он может быть и двусторонним), а также при инфаркте почки и паранефрите. Боли при этом носят острый характер, сопровождаются подъемом температуры, ознобом, явлениями интоксикации. Приступообразная боль при почечной колике, помимо острого характера и односторонней локализации, сопровождается иррадиацией болевых ощущений по ходу мочеточника в мочевой пузырь и наружные половые органы. При этом боли распространяются по фланкам живота в надлобковую и паховые области, в головку полового члена у мужчин и в наружные половые органы у женщин, в бедро. Боли при почечной колике, как правило, сопровождаются дизурическими расстройствами, гематурией; успокаиваются они после применения тепла (грелки, горячая ванна), в некоторых случаях только после парентерального применения сильных обезболивающих средств (баралгина, наркотиков и др.). Односторонняя локализация болевых ощущений в поясничной области не острого, а тупого характера, порой довольно интенсивных, сопровождающихся появлением крови в моче характерна для опухолевого процесса в почках. Надлобковая локализация боли в сочетании с дизурическими расстройствами (учащенным болезненным мочеиспусканием) может наблюдаться при воспалении мочевого пузыря или наличии в нем конкрементов. Изменение струи мочи у мужчин (в сторону ослабления) довольно характерная черта аденомы предстательной железы и стриктуры (сужения) уретры. Система крови Основные жалобы при заболеваниях системы органов кроветворения разнообразны и неспецифичны: слабость, утомляемость, головокружение, одышка, сердцебиение, боли в костях, потливость, боли в горле, кожный зуд, потеря аппетита, похудение, извращение вкуса, боли в эпигастрии, в правом и левом подреберьях, признаки кровотечений из внутренних органов, лихорадка и др. При расспросе больные с заболеваниями кроветворной системы могут предъявить жалобы общего характера, субъективные ощущения, указывающие на вовлечение в патологический процесс различных органов и систем, а также специфические признаки, свидетельствующие о патологии органов кроветворения. Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повышенная раздражительность и ослабление памяти, головные боли, головокружение и шум в ушах, одышку, «ощущение нехватки воздуха», сердцебиение, реже боли в области в сердца, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами являются признаками анемического синдрома. Жалобы на затруднение глотания сухой и твердой пищи, боль и жжение языка, нарушение вкуса (потребность есть мел, глину, землю, сырую крупу, мясной фарш и др.), извращение обоняния (пристрастие к запаху керосина, ацетона, гуталина и др.) характерны для железодефицитной анемии. Больные с В12 - дефицитной анемией предъявляют жалобы на сухость во рту, ощущение жжения, пощипывание или легкое покалывание в области кончика языка или по его краям (в связи с развитием глоссита), потерю аппетита, ощущение тяжести или полноты в подложечной области, урчание в области пупка, послабление или закрепление стула (в связи с атрофией слизистой пищеварительного тракта), появление онемения рук и ног, их повышенной чувствительности, ощущение ползания мурашек, покалывания в кончиках пальцев рук и ног, нарушение походки (в связи с изменениями в нервной системе). В то же время существуют субъективные специфические жалобы, свидетельствующие о патологии органов кроветворения. Это кровоточивость, появление самопроизвольных или вызванных внешними воздействиями (удар, щипок, укол) кровоизлияний (геморрагии) на коже или слизистых оболочках, кровотечения различной локализации (из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделительной и половой системы). Особую группу жалоб представляют субъективные ощущения больных, обусловленные увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе и миелолейкозе, лимфогранулематозе. Чувство распирания, полноты, набухания шеи нередко беспокоит больных при увеличении шейных лимфоузлов. Похожие ощущения в грудной клетке появляются при гиперплазии медиастинальных лимфоузлов, в брюшной полости — при увеличении мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов. Увеличенные лимфатические узлы вызывают локальное нарушение функции находящихся рядом органов, что нередко и является причиной соответствующих жалоб больных. Ощущение тяжести, полноты, тупых, распирающих болей в правом и левом подреберьях связано с увеличением печени и селезенки при лейкозной инфильтрации этих органов и гемолитической анемии. Боли интенсивного характера в правом подреберье могут быть связаны с образованием пигментных камней, при гемолитической анемии, в левом подреберье — при возникновении инфарктов в селезенке или септического периспленита у больных септическим вариантом острого лейкоза. Эндокринная система Основные жалобы больных с патологией желез внутренней секреции многообразны: повышение нервной возбудимости, нарушение сна, памяти, сердцебиение, головные боли, потливость, похудение, жажда, изменение аппетита, ощущение зябкости, раздражительность, нарушения мочеиспускания, кожный зуд и др. Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, отечность, сухость кожи, отсутствие аппетита, раздражительность, резкое снижение работоспособности, повышенную сонливость, угнетенное настроение, безучастность и безразличие к окружающему, снижение интеллекта являются симптомами гипотиреоза. В то время как общая слабость, потливость, раздражительность, дрожание рук, потеря веса, сердцебиение, лабильность настроения, суетливость, мышечная слабость, субфебрильная температура могут быть проявлением гипертиреоза. Наличие жажды с употреблением большого количества жидкости (полидипсия), повышенный аппетит (булимия), выделения большого количества мочи (полиурия), упорного фурункулеза, зуда кожных покровов, особенно в области половых органов, являются главными признаками сахарного диабета. Нервная система Сон: нормальный или нарушен (бессонница, трудное засыпание, тревожный сон, сновидения, кошмары, сонливость днем, продолжительность сна). Настроение: ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное, тревожное, вспыльчивое, тревожно-мнительное, подавленное, вялое, апатичное, депрессивное, эйфоричное. Память: сохранена, снижена (на отдельные текущие события, недавние или отдаленные во времени). Общительность: взаимоотношения на работе и в семье, легкость привыкания к новой обстановке, самообладание, реакция на различные события в жизни. Головные боли (локализация, характер, интенсивность, периодичность, время и условия появления болей, продолжительность, поведение больного при болях). Сопровождаются ли головные боли тошнотой, рвотой, головокружением и т.д. Мероприятия, облегчающие самочувствие больного (покой, тугая, давящая повязка, компресс, холод, тепло, прием анальгетиков, транквилизаторов и т. п.). Головокружение. Условия появления головокружения - резкое изменение положения тела больного (переход из горизонтального в вертикальное положение), физическая нагрузка, учащение дыхания, прием лекарств, связь с головными болями, обмороками. Мероприятия, облегчающие самочувствие больного. Приливы крови к голове (время, условия появления и исчезновения ощущения внезапного жара или прилива крови к голове). Субъективные, неврологические признаки, выявляемые при расспросе больных, могут иметь место у больных, страдающих какими-то вполне определенными заболеваниями нервной системы, диагностикой которых и лечением занимаются неврологи, и выявляться у больных терапевтического профиля. Так, головные боли могут встречаться при артериальной гипертензии у больных гипертонической болезнью, острыми и хроническими гломерулонефритом, пиелонефритом, поликистозом почек; при повышении внутричерепного давления. У больных сахарным диабетом, при неопластическом процессе или метастазировании опухолей из других органов. В ряде случаев головные боли могут иметь место при воспалительных заболеваниях органа слуха (отит), придаточных пазух носа (гайморит, фронтит), глаз и т.д. Боли в зоне корешков по ходу нервных стволов и периферических окончаний нередко бывают при остеохондрозе, невритах, появляющихся довольно часто при сахарном диабете, В12-(фолиево-) дефицитной анемии и других заболеваниях. Нарушение сна, настроения, памяти в сочетании с головными болями и головокружением является нередким признаком сосудистых расстройств атеросклеротического генеза; приливы к голове, ощущение внезапного жара - признаком климакса. Органы чувств Зрение: нормальное, сниженное (близорукость, дальнозоркость). Пользуется ли очками. Нет ли мелькания мушек перед глазами, пелены, сеточки и т. п.). Боль в глазах: жжение, слезотечение. Слух: нормальный, пониженный, глухота. Шум в ушах. Выделения из ушей: характер (гнойный, сукровичный). Заложенность ушей, боль (локализация, характер, иррадиация, периодичность, продолжительность, условия появления и уменьшения или исчезновения болевых ощущений). Обоняние: нормальное (хорошо различает запахи), обостренное, сниженное. Осязание: нормальное, пониженное. Вкус: сохраненный, нарушенный. 1 2 |