Схема истории болезни. Схема истории болезни 2020. История болезни пишется от руки
 Скачать 166.5 Kb.
|
1 2 3. История настоящего заболевания Эта часть истории болезни имеет большое значение для определения стадии заболевания, характерных черт течения патологического процесса, выбора адекватной терапии и прогноза. При этом необходимо выяснить: 1. начало болезни (когда и как началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые симптомы); 2. причины заболевания, по мнению больного; 3. дальнейшее течение заболевания (прогрессирующее или с перерывами); 4. последовательность развития новых симптомов, время их появления; 5. диагностические исследования до настоящего обращения и их результаты; 6. лечебные мероприятия, которые проводились больному до поступления в стационар и их влияние (эффективность) на течение болезни; 7. при хроническом течение заболевания предшествующее стационарное лечение (где, когда, чем и сколько раз проводилось и его результат); 8. причины данной госпитализации (ухудшение, неэффективность амбулаторного лечения, в порядке скорой помощи, обследование, и т.д.). При выяснении анамнеза настоящего заболевания необходимо попытаться установить, как больной воспринимает свою болезнь, как ее оценивает, как к ней относится, что испытывает и переживает, т. е. воссоздание внутренней картины заболевания. Внутренняя картина восприятия больным своей болезни облегчает понимание не только сути заболевания, но и в какой-то степени перспектив ее лечения. При написании анамнеза следует воздержаться от подробных описаний похождений больного по лечебным учреждениям, а также следует уделять внимание взаимоотягощающим симптомам при наличии сопутствующей патологии. 4. История жизни больного В данном разделе указывается место рождения, семейное положение в настоящий момент, количество детей. Для женщин отражается гинекологический анамнез: возраст начала и регулярность менструаций (при менопаузе — время ее начала), количество беременностей, родов, абортов. Хронологически излагаются перенесенные и хронические заболевания (с примерной длительностью течения), травмы, оперативные вмешательства (с указанием года проведения). Наличие контакта с инфекционными заболеваниями за последнее время. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия. Питание (регулярность приема пищи, ее краткая характеристика). Аллергологический анамнез: отметка о непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и ее формы (крапивница, отек Квинке, аллергический ринит и т.п.) Вредные привычки: курение (число сигарет в день, продолжительность), употребление алкогольных напитков и наркотических средств (количество, частота), малоподвижный образ жизни. Указывается характер наследственности: наличие у родителей и близких родственников подобного заболевания, а также патологии сердечно-сосудистой, эндокринной систем, злокачественных и системных заболеваний. 5. Настоящее состояние больного При описании данного раздела подробно описывается только пораженная система/орган. Норма описывается кратко. Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, спутанное. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Температура тела: субфебрильная. фебрильная, ги-перфебрильная. Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, возбужденное, утомленное и т.д. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: цвет (окраска кожных покровов — гиперемия, цианоз, желтуха, бледная, коричневатая, бронзовая, смуглая, цвет загара). Пигментация и депигментация (витилиго), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания — herpes nasalis, labialis, zoster), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения: телеангиэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д. Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализация и размер. Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения. Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей. Видимые слизистые оболочки: цвет (розовый, бледный, цианотичный, желтушный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых. Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков и их симметричность. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки). Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия мышц). Тонус: симметричность, сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации. Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек», «часовых стеколо»). Суставы: конфигурация, отечность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах. Система органов дыхания Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения. Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония). Грудная клетка: форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейна—Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Пальпация Определение болезненных участков, их локализация; резистентности (эластичности) грудной клетки; голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны). Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям (оформить в таблице). Аускультация Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикар-диальный шум, их локализация и характеристика. Изменение или появление побочных дыхательных шумов при пробах с форсированным выдохом и откашливанием. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны). Система органов кровообращения Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий, их патологические изменения. Область сердца: выпячивание области сердца (gibbuscordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). Пальпация Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный), площадь (ограниченный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный), резистентность. Сердечный толчок: его локализация, площадь. Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая). Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Перкуссия Границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя). Ширина сосудистого пучка (в см). Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.). Аускультация Тоны (ясные, ослабленные, глухие), ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона. Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный, акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона. Дополнительные тоны: пресистолический, протоди-астолический или суммационный ритм галопа, ритм «перепела», систолический галоп. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный), изменение громкости шума на протяжении фазы сердечной деятельности (нарастающий, убывающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный). Исследование сосудов Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье и др.). Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое давление). Исследование вен: осмотр и пальпация наружных яремных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. Система органов пищеварения Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние со-сочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д.) Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка. Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области при дыхании. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости. Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — defancemusculare), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина—Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости. Аускультация Характеристика перистальтических шумов кишечника, сосудистых шумов, шума трения брюшины. Печень и желчный пузырь Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области при дыхании. Границы печени по Курлову. Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный, заостренный или закругленный, гладкий, зернистый или бугристый). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая. Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Лепене, Ортнера-Грекова. Селезенка Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании. Определение продольного и поперечного размера селезенки в сантиметрах. Пальпируемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная. Поджелудочная железа Наличие болезненности в области ее проекции на переднюю брюшную стенку, болезненность точках Мейо-Робсона и Де-Жардена, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Система органов мочевыделения Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. Перкуссия Поясничная область: определение симптома поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря — уровень расположения дна мочевого пузыря. Пальпация Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, характеристика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования. Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки). Эндокринная система Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия. Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, атипичное оволосение, лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность. Степень увеличения по Николаеву. 6. Предварительный диагноз Диагноз строится на основании жалоб, данных анамнеза заболевания и настоящего состояния больного. Предварительный диагноз не обосновывается. План обследования больного В данном разделе последовательно (по пунктам) указываются все необходимые методы лабораторного и инструментального обследования, консультации специалистов, а также те методы, которые целесообразно провести для уточнения диагноза. Следует помнить о группе обязательных лабораторных методов для всех стационарных больных: общий анализ крови и мочи, реакция Вассермана, глюкоза крови, ЭКГ. Результаты обследования больного Указываются результаты методов обследования с комментариями отклонений. Окончательный (клинический) диагноз Диагноз строится с учетом жалоб больного, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результатов физикального и дополнительного обследования больного. Приводится подробное обоснование диагноза с указанием патологических изменений, обнаруженных в ходе обследования больного. При этом следует не ограничиваться простым переписыванием результатов, а выделять отдельные синдромы из групп клинико-лабораторных симптомов, на основании которых ставится окончательный диагноз. В структуре диагноза выделяют: а) основное заболевание, включая указание степени тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и др.), активности патологического процесса, степени функциональных расстройств; б) осложнения основного заболевания, в) сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение). Диагноз формулируется в версии МКБ-10. План лечения В плане лечения отражается режим, диета, а также указывается перечень лекарственных препаратов с указанием фармакологической группы, дозы, схемы, условий и цели применения. Перечисляются возможные лечебные процедуры, кратность, продолжительность и цель их применения, а также иные немедикаментозные методы лечения. План лечения включает все необходимые препараты/процедуры, а не назначения из листа назначений конкретного больного. Дневник состояния больного В дневнике куратор описывает динамику изменения состояния больного. При этом указывается дата осмотра, жалобы больного, его общее состояние, локальный статус (если необходим), температура тела (при лихорадке), состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем (кратко). Дневник пишется через день. Выписной/этапный эпикриз Написание эпикриза начинается с ФИО больного, его возраста, сроков стационарного лечения, окончательного диагноза. Далее описываются жалобы больного при поступлении в отделение и краткий анамнез заболевания. Подробно описываются результаты всех лабораторных и инструментальных методов обследования, консультаций специалистов и проведенное лечение. Отражается состояние больного на момент выписки (с улучшением, без улучшения), какие клинико-лабораторные изменения сохраняются. Завершается написание эпикриза рекомендациями для больного. Указывается прогноз дальнейшей трудовой деятельности. 1 2 |