история_болезни. История болезни сзгму им. И. И. Мечникова кафедра офтальмологии зав кафедрой проф. Бойко Э. В. преподаватель Сизова Т. Д серов Александр Владимирович 47лет.
 Скачать 29 Kb.
|
|
Северо-западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова Кафедра офтальмологии история болезни СЗГМУ им. И.И.Мечникова кафедра офтальмологии зав. кафедрой - проф. Бойко Э.В. преподаватель — Сизова Т.Д - Серов Александр Владимирович‚ 47лет. - Офтальмологический диагноз: Проникающее ранение роговицы правого глаза. Левый глаз здоров. Куратор: Студентка 6 курса, ЛФ 634 А группы Пивоварова В.И. 2) Паспортные данные пациента ФИО: Серов Александр Владимирович Возраст: 47 лет Профессия; Токарь Адрес: г. Тихвин, ул. Столичная 46б 3) Жалобы на момент курации - Глазные: Предъявляет жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство покалывания и снижение зрения в правом глазу. Общие жалобы: быстрая утомляемость, снижение работоспособности 4) История глазного заболевания 02.03.2021 года на рабочем месте во время обеденного перерыва на токарном станке обрабатывал деталь, резец сломался и его часть попала в левый глаз. Бригадой скорой помощи был доставлен в местную больницу, где было произведено обезболивание, и больной был отпущен. На следующий день по собственной инициативе прибыл в офтальмологическое отделение больницы Имени Петра великого. Где была произведена операция по извлечению инородного тела. 5) Общий статус Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы естественного цвета, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые гладкие, блестящие, без видимой патологии Пульс 72 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения АД = 132/76 6) Состояние органа зрения
Страница делится на три столбца: Первый -название раздела глазного яблока; второй - правый глаз (Oculus Dexter‚ OD); третий - левый глаз (Oculus Sinister‚ OS) - Разделы глаза: Глазное яблоко и придаточный аппарат (кожа век и окружающих частей лица‚ глазница‚ глазная щель‚ веки‚ слезные органы‚ конъюнктива век и глазного яблока‚ форма и положение глазного яблока - осмотр в фокальном освещении). Склера (осмотр в фокальном освещении) Роговица (осмотр в фокальном освещении) Передняя камера (осмотр в фокальном освещении) Радужка (осмотр в фокальном освещении) Ресничное тело (пальпаторно) Хрусталик (осмотр в проходящем свете) Стекловидное тело (осмотр в проходящем свете) Глазное дно (со слов преподавателя) Острота зрения и рефракция (как в офтальмологическом паспорте) Поле зрения (как в офтальмологическом паспорте) Внутриглазное давление (пальпаторно) По показаниям - исследование бинокулярного зрения‚ определение цветоощущения‚ темновой адаптации и т.п. - Писать подробно‚ описывать и норму‚ а не писать "нормально". Описывайте правый и левый глаз в отдельности! Отмечайте наличие асимметрии! - Если один глаз отсутствует - в первой графе (глазное яблоко и придаточный аппарат) пишется: "анофтальм"‚ описывается состояние полости (отделяемое и т.п.)‚ наличие и состояние протеза. В остальных разделах ставится прочерк. -Если проводятся дополнительные пробы (слезноносовая и пр.) - данные записываются в соответствующем разделе. - Осмотр больного начинают с определения остроты зрения и рефракции! 7) Диагноз Правый глаз — проникающее ранение роговицы Левый глаз - здоров 8) Обоснование диагноза или дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз
9) Лечение - Обоснование (краткое) 1. Глазные капли: Sol. Atropinisulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день; 2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclinihydrochloridi 0,5% 2 раза в день; 3. Глазные капли: Sol. Sulfacyli-natrii20% 1,5 ml по 2 капли 3 раза в день; 10) Прогноз для зрения и жизни Прогноз для жизни благоприятный, но полное восстановление зрения не возможно. 11) Рекомендации больному Наблюдение у офтальмолога 1 раз в 6 месяцев 12) 06.03.2021 |