История болезни
 Скачать 34.03 Kb.
|
|
Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра психиатрии и наркологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Айтжанов Искендир 23.07.1981г.(36 ) Диагноз: F20 Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Куратор: студент 5-111ом гр. Турарова И.К. Проверила: преподаватель Низова В.В. Караганда 2017 г. Паспортные данные: Ф.И.О.: Айтжанов Искендир Возраст: 36 лет дата рождения: 23.07.81 Пол: мужской Национальность: казах Профессия: инвалид 2 гр Адрес проживания: поселок Абай Дата поступления: 10.08.2017 Кем направлен: самообращение Жалобы при поступлении: галлюцинации (слышит голоса ангелов и демонов) Жалобы на момент курации на то, что слышит голоса демонов и ангелов, визуальные галлюцинации.
Родился в 1981 году в городе Абай, был вторым ребёнком в семье, . С детства тихий, любил играть . Ближайшие родственники – мать, сестра . Материальное положение в семье, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.Живет с матерью. Школьный возраст: В 6 лет получил травму голов( ударился об качели) Окончил все 11 классов, в школе учился на тройки. Поступил на экономиста в КарГУ в дальнейшем по профессии не работал. Учеба в университете давалось трудно. Службу в армии не проходил. Не женат. Трудовую жизнь не вел инвалид 2 группы. Сейчас живёт вдвоём с мамой. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Вредные привычки - курение. Туберкулёз, гепатит – отрицает. Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было. Аллергологический анамнез спокойный.
Считает себя больным в течении многих лет, началось с принятия другой религии. Полагает ,из-за того ,что 12 лет назад перед крещением не исповедовался и неправильно был проведен обряд крещения. И после этого слышал голоса ангелов и демонов которые появляются в разное время суток. Внезапно появляются навязчивые идеи ( в том ,что мать хотела отправить его в дом инвалидов).Хотел убить собственную мать. По этой причине больной по самообращению был госпитализирован в Областной Психоневрологический Диспансер Status praesens: Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Кожа тёплая, влажная, тургор сохранён. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Отёков нет. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, умеренного питания. Видимых деформаций костей черепа и конечностей нет. Движения в суставах активные, безболезненные, свободные. Грудная клетка правильной формы. Дыхание ритмичное. ЧДД=18/мин. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный лёгочный звук над всей проекцией лёгких. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжён. Сердечные тоны ясные, ритмичные. При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС=80 уд./мин. АД=120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.
Внешний вид больного удовлетворительный. Аллопсихическая ориентировка сохранена ( называет дату; понимает, что находится в психиатрическом отделении). Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию, имя, отчество и другие данные по которым можно определить личность. Контактен, в том числе с персоналом и окружающими больными. Активно к беседе не стремится, на вопросы охотно отвечает. Своё состояние оценивает как хорошее. Критическое отношение к своей болезни отсутствует. Стремление скрыть или подчеркнуть свои симптомы не выражено. Восприятие Слышит голоса ангелов и демонов. Отношение больного к обманам восприятия – критическое, т.е. старается скрыть подробности обмана восприятия. ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит голоса ангелов и демонов внутри своей головы, императивного характера). *** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. . *** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми ) Память Пациент утверждает, что у него нет снижения памяти, он хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию, что подтвердилось проведение необходимых тестов. Преимущественно у больного развита слуховая память.В анамнезе отсутствуют факты амнезии. Все данные собственной жизни, которые рассказывает пациент довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания. Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. В воспоминаниях прошлого присутствуют псевдореминесценции и конфабуляции. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнила 8 слов , примерно в заданной последовательности при дальнейшем воспроизведении информация теряется. Интеллект Пациент правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы его логичны. Словарный запас достаточно высок. Каких либо увлечённостей в процессе общения выявить не удалось. Однако пациент имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта пациента является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живёт. Мышление Пациент в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Пациент с лёгкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые им последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли пациента следуют с нормальной скоростью, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Имеются навязчивые идей.. Ассоциативная связь в мышлении зачастую присутствует.. Речь Пациент в беседе правильно использует слова, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих слов. Темп речи средний, разговор резко не обрывается, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы. Эмоционально-волевая сфера Эмоционально-волевая сфера. Общий фон настроения неустойчивый. . На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Аффективные изменения— астенические (периодически испытывает страхи и тревогу) . Инстинкты и влечения Физиологические инстинкты сохранены. В данное время патологических влечений нет. Побуждения бедны.. В коллективе общителен. Отношение к близким: со слов больной, родителей нежно любит, сестру уважает.Спонтанная двигательная активность сохранена. Наклонности к застываниям , симптомы негативизма не выявлены. Нормотонус мускулатуры тела. Установка в отношении себя и внешнего мира У пациента наблюдаются астенические установки: пассивность, неуверенность, нерешительность, тревожность, сознание собственной неполноценности. Выраженные расстройства в психомоторной сфере не наблюдаются. Внимание.У пациента не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседа с пациентом продолжались до 30 мин и он не проявлял усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациент даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациент обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занят собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора. Оценка своего состояния, критическое отношение к своей болезни. Пациент осознает поставленный диагноз Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать параноидную шизофрению с бредовым расстройством и параноидными психозами при употреблении алкоголя. У страдающих алкоголизмом пациентов могут быть паранойяльные идеи ревности, которые происходят из переживаний утраты собственной сексуальности. В анамнезе выявляются синдромы зависимости и отмены, а также типичные изменения личности. У лиц с бредовым расстройством нехарактерны расстройства восприятия ( особенно слуховые галлюцинации), могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациента наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных. Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.
Диагноз «F20 Шизофрения » поставлен на основании имеющегося параноидного синдрома. Кроме того имеется: расстройство восприятия (слуховые псевдогаллюцинации (слышит голоса ангелов и демонов внутри своей головы, императивного характера),необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают ,зрительные галлюцинации )и расстройство мышления (навязчивые мысли) Лечение. Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день -с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет возбуждения. Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день -для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект. Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды - с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина. Список используемой литературы:
|