ГОТОВАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ВБ. Историяболезн и
 Скачать 50.08 Kb.
|
|
СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.И. Мечникова Кафедра терапии и ревматологии им.Э.Э.Эйхвальда терапевтического факультета Зав. Кафедрой профессор, академик РАН Мазуров В.И. Преподаватель: И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Ф.И.О. больного, возраст Окончательный диагноз: Куратор студент …. группы (Ф.И.О.) Время курации: с «___» по «___» ________ 200__ г. Соловьева Ирина Владимировна 66 лет Педагог Жалобы: 1)боль сжимающего характера за грудиной, возникающая при физической нагрузке; 2) на одышку при минимальной физической нагрузке; 3) на сердцебиение. Анамнез заболевания: С 2003 года беспокоит одышка при минимальной физической нагрузке и сердцебиение. С 2003-2009 год отмечается повторное острое нарушение мозгового кровообращения. В 2010 году присоединились ангиозные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Ангиозные боли возникают при физической нагрузке (при подъеме по лестнице, при активной ходьбе). В связи с повторным острым нарушением мозгового кровообращения пациентка наблюдалась у неврологов, кардиологов. Получала верошпирон, прадакса, дигоксин, конкор, панангин, диувер, престариум, аторвастатин. В 2011 году пациентка обращалась к кардиологу, где, после выполненной ЭхоЭКГ, была выявлена митральная недостаточной III степени. Рекомендован прием: прадакса, дигоксин, конкор, панангин, диувер, престариум, аторвастатин, верошпирон. Несмотря на проводимую терапию, ангиозные боли за грудной усиливались при минимальной физической нагрузке до сегодняшнего дня. 05.12.17 выполнена коронарография. Пациентка консультирована кардиологом в СЗГМУ им И.И.Мечникова, где ,после выполненной стресс-ЭХО, были выявлены ишемические изменения, митральная недостаточность III степени и фибрилляция предсердий пароксизмальной формы. Рекомендовано оперативное лечение. LCx - стеноз 90%. Анамнез жизни: Родилась в Санкт-Петербурге; росла и развивалась в соответствии с возрастом. Образование высшее. В армии не служила. Профессиональных вредностей нет. Перенесенные заболевания: в детстве перенесла апендэктомию, желтуху; в 2003 году – 1 инсульт, в 2006 году – 2 инсульт, в 2009 году – 3 инсульт; на фоне приема варфарина было кровотечение, в связи с чем произвели переливание. Вредные привычки: курение нет, алкоголизация нет, прием наркотиков нет. Наследственный анамнез: со стороны матери отягощен по гипертонии; со стороны отца не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: туберкулез нет, гепатит А в детстве был, дизентерия нет, малярия нет, венерические заболевания нет. Гемотрансфузии были. Контакта с инфекционными и лихорадящими больными за последние 6 месяцев не было. Инвазивным вмешательствам подвергалась в детстве. Последние 6 месяцев за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Гинекологический анамнез: menes c 15 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, не обильные, Б – 1, Р – 1, Менопауза с 49 лет. Данные объективного исследования больного. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Питание повышенное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Видимые слизистые нормальной окраски. Цианоза нет. Пастозности нет. Отеки есть, симметричные. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы: симметричны, однородны, кожа не изменена, соски не изменены.; выделений нет. Костная система: Суставы внешне не изменены, движение в полном объеме. Мышцы: левая верхняя конечность – гемипарез. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 100 в минуту, Пульс аритмичный. АД 130 и 70 мм.рт.ст. справа, АД 135 и 75 мм.рт.сm. слева. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Патологической пульсации нет. Пульсации вен нет. Пульсация сосудов стоп ослаблена. Границы сердца расширены, правая 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя 3, левая 0,5 от I. media clavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ослабление I тона на аорте, акцент II тона на аорте. Шум систолический Дыхательная система: ЧД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы легких не изменены. Подвижность легочного края 8 см. Перкуторный звук ясный легочный. Хрипы отсутствуют. Шум трения плевры отсутствует. Пищеварительная система: Язык влажный. Живот правильной формы, симметричный, в дыхании участвует активно. Перистальтика выслушивается. Перкуторно тимпанит. При пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Печень выступает из-под кря реберной дуги на 0,5 см по I. media clavicularis dextra. Край закруглен, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: 1 – 9, 2 – 8, 3 – 7, 4 – 6 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Наличие положительных патологических симптомов нет. Патологических образований нет. Стул самостоятельный, запоры, нерегулярный. Примесей нет. Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Мочеиспускание обычное. Диурез обычный. Предварительный диагноз: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения, III функциональный класс. Порок сердца: митральная недостаточность III степени. ХСН III степени. Осложнений: нет. Сопутствующий: Острое нарушение мозгового кровообращения с 2003 года. План обследования и лечения: Рекомендуется прием: прадакса, дигоксин, конкор, панангин, диувер, престариум, аторвастатин, верошпирон. Рекомендуется оперативное лечение. |