Издание первое Содержание Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов
 Скачать 295.24 Kb.
|
|
Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом В основу алгоритмов положены Практические рекомендации по артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского Общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2013 г. Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии „Антигипертензивная Лига”». Санкт-Петербург, 2015 Издание первое Содержание 1. Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1 Определения гипертонического криза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2 Эпидемиология гипертонического криза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.1 Прогноз для пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3 Предрасполагающие состояния и триггерные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4 Классификации гипертонических кризов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.4.1 Неотложный vs экстренный гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.5 Наиболее частые жалобы при гипертоническом кризе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.6 Клинические проявления осложнений ГК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2. Алгоритм ведения гипертонического криза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.1 Действия врача при внезапном повышении АД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2 Темп снижения АД * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3 Фармакодинамика пероральных препаратов для купирования гипертонического криза . . . . . . . . . 19 2.4 Дифференцированное применение пероральных препаратов при неосложненном кризе . . . . . . . . .20 2.5 Фармакодинамика парентеральных антигипертензивных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.6 Лечение гипертонического криза у пациентов с сопутствующей патологией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.6.1 Лечение гипертонического криза у пациентов с гипертензивной энцефалопатией . . . . . . . . . . 22 2.6.2 Лечение гипертонического криза у пациентов с ишемическим инсультом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.6.3 Лечение гипертонического криза у пациентов с геморрагическим инсультом . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.6.4 Лечение гипертонического криза у пациентов с убарахноидальным кровоизлиянием . . . . . . 23 2.6.5 Лечение гипертонического криза у пациентов с острым коронарным синдромом . . . . . . . . . . . 24 2.6.6 Лечение гипертонического криза у пациентов с острой сердечной недостаточностью (отек легких) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.6.7 Лечение гипертонического криза у пациентов с расслоением аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.6.8 Лечение гипертонического криза у пациенток с преэклампсией и эклампсией . . . . . . . . . . . . .25 2.6.9 Лечение гипертонического криза у пациентов с катехоламиновыми кризами (в том числе при феохромоцитоме) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 2.6.10 Лечение гипертонического криза у пациентов при синдроме отмены антигипертензивных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 2.6.11 Лечение гипертонического криза у пациентов с почечной недостаточностью . . . . . . . . . . . . . .26 2.6.12 Лечение гипертонического криза у пациентов с предоперационной гипертензией . . . . . . . . .26 2.6.13 Лечение гипертонического криза у пациентов с острым гломерулонефритом . . . . . . . . . . . . . .26 2.6.14 Лечение гипертонического криза у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.6.15 Лечение гипертонического криза у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.6.16 Лечение гипертонического криза у пациентов с выраженной ишемией миокарда . . . . . . . . . . 27 2.6.17 Лечение гипертонического криза у пациентов с алкогольной абстиненцией . . . . . . . . . . . . . . . 27 3. Симптоматическая терапия при гипертоническом кризе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Рабочая группа по подготовке издания: Председатель Недогода С. В. (Волгоград) Члены рабочей группы Верткин А. Л. (Москва) Баранова Е. И. (Санкт-Петербург), Кобалава Ж. Д. (Москва), Конради А. О. (Санкт-Петербург). Комитет экспертов Арутюнов Г. П. (Москва), Галявич А. С. (Казань), Дупляков Д. В. (Самара), Козиолова Н. А. (Пермь), Лопатин Ю. М. (Волгоград), Стаценко М. Е. (Волгоград), Тарловская Е. И. (Киров), Уметов М. А. (Нальчик), Чесникова А. И. (Ростов-на-Дону), Фомин И. В. (Нижний Новгород) Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 3 2 Содержание 1.1 Определения гипертонического криза Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999) Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003) Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с тем- пом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза. Гипердиагностика: есть только высокое АД, но нет клинической симптоматики Гиподиагностика: «не высокое» АД (до 160/100 мм рт. ст.), но есть клиническая симптоматика 5 Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом 1 Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов 4 Progress in Cardiovascular Disease, V.45, №1, 2002 Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 7 6 1.2.1 Прогноз для пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз 25—40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа Факторы, ухудшающие прогноз: [1] Большая продол- жительность АГ [2] Пожилой возраст [3] Повышение креа- тинина сыворотки [4] Мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л [5] Наличие гипертен- зивной ретинопа- тии 2 и 4 степени Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоци- ируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency). Возможные осложнения ГК включают развитие × гипертонической энцефалопатии × острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) × острой левожелудочковой недостаточности × расслоения аорты Как осложненный расценивают криз × при феохромоцитоме × в случае преэклампсии или эклампсия беременных × при тяжелой артериальной гипертензии × при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга × артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения × на фоне приема амфетаминов, кокаина и др При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм рт. ст., по мнению других авторов – свыше 200—220/120—130 мм рт. ст) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency) Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов Ежегодно гипертонический криз развивается у 1—5% пациентов с артериальной гипертензией Осложненный Неосложненный 24% 22% 17% 14% 12% 4,6% 4,6% 1,9% Инфаркт мозга Отек легких Гипертензивная энцефалопатия Острая сердечная недостаточность ИМ или нестабильная стенокардия Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние Эклампсия Расслоение аорты 1.2 Эпидемиология гипертонического криза Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов 1.4 Классификации гипертонических кризов Патогенез (Н. А. Ратнер) × Адреналовый × Норадреналовый Клинические проявления (С. Г. Моисеев) × Церебральный × Кардиальный Наличие осложнений × осложненый × неосложненный Тип гемодинамики (А. П. Голиков) × Гиперкинетический × Гипокинетический × Эукинетический Клинические проявления (А.Л. Мясников) × I порядка × II порядка Клинические проявления (М. С. Кушаковский) × Нейровегетативный × Водно-солевой × С гипертензивной энцефалопатией (судорожный) Клинические проявления (Е. В. Эрина) × С преобладанием диэнцефально-веге- тативного синдрома × С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами В зависимости от поражения органов-мишеней (AHA/ACC) × hypertensive emergency × hypertensive urgency Классификация Ратнер Н. А. (1958) Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочув- ствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отлича- ется быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2—6 часов). Гипертонический криз II типа (норадренало- вый) связан с выбросом в кровь норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая го- ловная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца. Осложнённый гипертонический криз характери- зуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения. Классификация Моисеева С. Г. (1971) Церебральный гипертонический криз Кардиальный гипертонический криз: × астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких × ангинозный с развитием инфаркта миокарда × аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепета- ния) предсердий [1] Гипертонической болезни (в том чис- ле как ее первое проявление) [2] Симптоматические артериальные гипер- тензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная арте- риальная гипертензия, тиреотоксиеоз) [3] Острый гломерулонефрит [4] Преэклампсия и эклампсия беременных [5] Диффузные заболева- ния соединительной ткани с вовлечением почек [6] Черепно-мозговая травма [7] Тяжелые ожоги 1.3 Предрасполагающие состояния и триггерные факторы Состояния, при которых возможно резкое повышение АД Триггерные факторы внезапного повышения АД Провоцирующие Рефлекторные Гемодинамические Ишемические × Прекращение приема гипотензивных лекар- ственных средств × Психоэмоциональный стресс × Хирургические операции × Избыточное потребление соли и жидкости × Прием гормональных контрацептивов × Физическая нагрузка × Злоупотребление алкоголем × Метеорологические колебания × Употребление симпатомиметиков × Прием наркотиков × Боль × Тревога × «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь × Острое нарушение уродинамики при аде- номе предстательной железы и мочекамен- ной болезни × Синдром апноэ во сне × Психогенная гипервентиляция × Тахикардия × Гиперволемия × Гипертермия × Ишемия миокарда × Ухудшение почечного кровотока × Преэклампсия и эклампсия Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 9 8 Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов 1.4.1 Неотложный vs экстренный гипертонический криз Показатель Неотложный (emergency) Экстренный (urgency) Симптоматика Умеренная Выраженная Острое поражение органов Да Нет Госпитализация Да Нет БИТ Да Нет Терапия В/в Per os Темп снижения АД Минуты-часы Часы-дни Классификация Кушаковского М. С. (1977) Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеис- пускание учащено с выделением большого количе- ства светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления. Водно-солевой (отёчный) гипертонический криз: больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентиро- ваны. Лицо бледное, отёчное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышеч- ная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диа- столическое АД. Судорожный (эпилептиформный) вариант характе- ризуется потерей сознания, судорогами вследствие отёка мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг. Классификация Голикова А. П. (1985) Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахи- кардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнер Н. А.. Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопро- тивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастоли- ческое АД. Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопро- тивления. Преимущественно повышается диастоли- ческое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н. А.. Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 11 10 Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым раз- витием поражения органов-мишеней Требует снижения АД в течение несколь- ких часов. Экстренной госпитализации не требуется. Осложненный ГК (критический, экс- тренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-ми- шеней, что требует экстренной госпи- тализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипер- тензивных средств Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов 1.6 Клинические проявления осложнений ГК Осложнения ГК Осложнение Клинические проявления Гипертоническая энцефалопатия Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Острое нарушение мозгового кровообращения Очаговые неврологические расстройства Острая сердечная недостаточность Удушье, появление влажных хрипов над легкими Острый коронарный синдром Характерный болевой синдром, динамика ЭКГ Расслаивающая аневризма аорты Жесточайшая боль в груди (если речь идет о грудном отделе аорты) с развитием в типичных случаях клинической картины шока; при поражении брюшного отдела аорты возможны нарушения кровообращения в бассейне брыжеечных сосудов с развитием кишечной непроходимости; аортальная недостаточность; тампонада перикарда; ишемия головного и спинного мозга, конечностей Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 13 12 Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов Вопросы классификации и диагностики гипертонических кризов 1.5 Наиболее частые жалобы при гипертоническом кризе 27% 22% 5% 22% 21% 21% Носовые кровотечения Боль в груди Одышка Неврологический дефицит Психомоторное возбуждение Головная боль Триада симптомов × головная боль × головокружение × тошнота встречаются у 70—90% пациентов. Вегетативными проявлениями криза являются: × мышечная дрожь × усиленное потоотделение × красные пятна на коже × сердцебиение × к концу криза полиурия × иногда обильный жидкий стул Нет Уточнение предположительной причины повышения АД Есть ли достаточные критерии для постановки гипертонического криза? × внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов) × индивидуально высокий уровень АД × появление признаков ухудшения регионарного кровообращения × наличие выраженной вегетативной симптоматики Да Есть контроль АД Нет контроля АД Нет признаков поражения органов- мишеней или бессимптомное повышение САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. Есть признаки поражения органов-мишеней Наблюдение и направление в поликлинику Парентеральные гипотензивные препараты × Выраженная энцефалопатия? × Инсульт? × Субарахноидальное кровоизлияние? × Отек легких? × Остро возникшее нарушение зрения? × Артериальная гипертензия неуточненной этиологии? × ОПН? Пероральные/парентеральные гипотензивные препараты Наблюдение и направление в поликлинику Госпитализация в стационар Высокое АД С точки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (жизненеугрожающий) без признаков поражения органов-мишеней и осложненный (жизнеугрожающий) с признаками поражения органов-мишеней. Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 15 14 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза 2 Алгоритм ведения гипертонического криза 14 Обследование пациенты направлено на выявление у него: × очаговой неврологической симптоматики × острых изменений со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоу- гольной глаукомы) × острой сердечной недостаточности (признаки отека легких, ХСН, набу- хание шейных вен, периферические отеки) × симптомов острой расслаивающей аневризмы аорты × ишемии миокарда Вопросы Необходимо знать, насколько повыше- ние АД превосходит индивидуально «привычные» цифры АД, так как в мо- лодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком уровне АД, а в пожилом отсутствовать при более высоком. Криз может развиться на фоне неа- декватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокаторов, клофелина) и при его купировании необходимо учи- тывать потенциальные лекарственные взаимодействия. Эффективность ранее применявших- ся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом для купиро- вания криза. Диагностика При перкуссии сердца: наличие увеличения границ относитель- ной сердечной тупости влево. При аускультации сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой При аускультации крупных сосудов: подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы и почечных артерий (подозрение на их стеноз). При аускультации легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. При оценке неврологического статуса: снижение уровня сознания (уровень А), дефекты поля зрения (уровень С), дисфагия (уровень А), нарушение двигательных функций в конечностях (уровень В), нарушение проприоцепции (уровень В), нарушение статики и по- ходки (уровень В), недержание мочи (уровень В). При анализе ЭКГ: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Вопросы × Регистрировались ли ранее подъемы АД? × Каковы привычные и максимальные цифры АД? × Чем субъективно проявляется повышение АД? × Клиника криза (см. Классификации) × Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию и какую? × Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? (Минуты, часы?) × Чем раньше удавалось снизить АД? × Были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем? × Есть ли в анамнезе инсульт и сопутствующие заболевания почек и сердца? × Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, объема диуреза Диагностика × Оценка общего состояния × Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания) × Оценка дыхания (наличие тахипноэ) × Положение больного (лежит, сидит, ортопное) × Цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу) × Сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации) × Наличие периферических отеков × Исследование пульса (правильный, неправильный) × Измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия) × Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст.) × Перкуссия сердца × Пальпация × Аускультация сердца × Аускультация легких × Исследование неврологического статуса × Регистрация ЭКГ в 12 отведениях Действия × Придать больному положение с приподнятым головным концом × При потере сознания — стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену × Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин × Лекарственную терапию при неосложненном кризе начинают с использования одного препарата, при осложненном — с комбинации препаратов × Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15—30 мин) × Транспортировка в стационар в лежачем положении 2.1 Действия врача при внезапном повышении АД Российское Кардиологическое Общество 17 16 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 2.3 Фармакодинамика пероральных препаратов для купирования гипертонического криза Препарат Дозы Начало действия Период полувыведения Противопоказания Каптоприл* 12.5—25 мг 15—60 мин 1,9 час Стеноз почечной артерии, ХПН Фуросемид* 25—50 (40—80) мг 1—2 час 0,5—1,1 час Тахикардия, отеки Клонидин** 0,075 – 0,15 мг 30—60 мин 4—6 час Тахикардия, гипотония Нифедипин* 10—20 мг 15—30 мин 10—30 мин Тахикардия, гипотония Метопролол* 25—100 мг 30—45 мин 3—4 час Бронхоспазм, A-V блокада Пропранолол 10—20 мг 15—30 мин 3—6 час Бронхоспазм, A-V блокада Моксонидин* 0,4 мг 30—60 мин 6—8 час Сонливость, головокружение Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза: × быстрое (20—30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4—6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство × дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект × возможность применения у большинства пациентов (отсутствие большого числа противопоказаний) × отсутствие побочных эффектов *— входят в приказ МЗ РФ №549н от 7.08.2013 г. «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» **— ESH Newsletter, 2006;7: №28 и Heart Disease, 2002; 4: 358-371 Изосорбид динитрат, верапамил (раствор), урапидил, эналаприл (таблетки), метопролол (раствор), клонидин (раствор) и бутилоамногидроксипропоксифенкосиметилоксадиазон (проксодолол) – также входят в приказ МЗ РФ №549н от 7.08.2013 г. «Об утверждении требований к комплектации лекартсвенными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» Постепенное снижение АД на 20—25% по сравнению с исход- ным при лечении неосложненного ГК (снижение периферического сопротивления, вазодилатация при гипокинетическом варианте криза, коррекция тахикардии и уменьшение силы сердечных сокращений при гиперкинетиче- ском варианте криза). Быстрое снижение АД на 20—30% по сравнению с исходным при ле- чении осложненного ГК с целью профилактики развития необра- тимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациента; коррекция уже развившихся осложнений. При лечении гипертонических кризов необходимо помнить, что «главный и наиболее опасный побочный эффект гипотензивных средств при лечении неотложных состояний при артериальной гипертензии – это неуправля- емая гипотония…» (N.Shapiro, Hypertensive Emergencies, Medicine Journal, 2002). При любом темпе снижения не- обходимо помнить об опасности избыточности гипотензивной терапии — медикаментозного коллапса, ишемии головного мозга, появлении очаговой неврологической симптоматики вследствие снижении мозгового кровотока. Особенно осторожно следует снижать АД при верте- бро-базилярной недостаточности. Для предотвращения потенци- альных опасностей при резком снижении АД, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизон- тальном положении. За пациентом с гипертоническим кризом желательно врачебное наблюдение на протяжении не менее 6 часов для исключения осложнений. Высокое АД Нет признаков поражения органов-мишеней или бессимптомное повышение САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. Неосложненый (жизненеугрожающий) Пероральные гипотензивные препараты Постепенное снижение АД в течение 2—6 часов с последующим подбором постоянной гипотен- зивной терапии Есть признаки поражения органов-мишеней Осложненный (жизнеугрожающий) Парентеральные гипотензивные препараты Быстрое снижение АД в течение 30—120 мин на 15—25%. В течение 2—6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее пероральные препараты 2.2 Темп снижения АД * 19 18 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза Российское кардиологическое Oбщество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом Препарат Дозировка Начало эффекта Продол- жительность Побочные эффекты Нитропруссид натрия 0,25—10 мкг/кг/мин Немедленно 1—2 мин Гипотензия, рвота, цианотоксичность Лабеталол** 20—80 мг болюсно, 1—2 мг/мин инфузионно 5—10 мин 2—6 ч Тошнота, рвота, АВ—блокада, бронхоспазм Тринитроглицерин 5—100 мкг/мин 1—3 мин 5—15 мин Головная боль, рвота Изосорбида динитрат 1—2 мг/ч 1—3 мин 20 мин Головная боль, рвота Эналаприлат 1,25—5,00 мг болюсно 15 мин 4—6 ч Гипотензия, почечная недостаточность, ангионевротический отек Фуросемид 40—60 мг 5 мин 2 ч Гипотензия Фенолдопам* 0,1—0,6 мкг/кг/мин 5—10 мин 10—15 мин Гипотензия, головная боль Никардипин* 2—10 мг/час 5—10 мин 2—4 ч Рефлекторная тахикардия, приливы Гидралазин 10—20 мг болюсно 10 мин 2—6 ч Рефлекторная тахикардия Фентоламин 5—10 мг/мин 1—2 мин 3—5 мин Рефлекторная тахикардия Урапидил 25—50 мг болюсно 3—4 мин 8—12 ч Седация * Препарат не зарегистрирован в РФ ** Аннуляция регистрации в РФ – 31/12/1994 Требования к парентеральным препаратам для купирования гипертонического криза: × должны иметь в своем активе клинические исследования, соответствующие принципам доказательной медицины и входить в националь- ные и международные рекомендации и алгоритмы лечения гипертонических кризов × обладать коротким временем наступления гипо- тензивного эффекта × обеспечивать гипотензивный эффект на протя- жении последующих 3-4 часа после прекращения его введения (например, для нитропруссида харак- терна «эффективность на игле» — гипотензивное действие заканчивается сразу после окончания введения препарата) × иметь дозозависимый предсказуемый эффект (отсутствует у лабеталола и клонидина) × оказывать минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток (негативное влияние нитро- пруссида и клонидина), сократимость миокарда (негативное влияние эсмолола) × быть эффективными не иметь противопоказаний при использовании у большинства пациентов с артериальной гипертензией, вне зависимости от причины повышения АД × иметь минимальное количество побочных эффектов × обладать различными фармакологическими меха- низмами снижения АД Недостатки парентеральных гипотензивных препаратов: × Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) × Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) × Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол) × Большое количество ПЭ × Ограничение к использованию у многих больных × «Экзотичность» 2.5 Фармакодинамика парентеральных антигипертензивных препаратов × Сердечная недостаточность × Перенесенный инфаркт миокарда × Пожилой возраст × Гиперкинетический тип (тахикардия) × Вегетативные проявления Молодой возраст 2.4 Дифференцированное применение пероральных препаратов при неосложненном кризе × Гипокинетический тип × Пожилой возраст Нифедипин 5—20 мг per os Каптоприл 25—50 мг per os Метопролол 25—50 мг per os Пропранолол 10—40 мг per os Клонидин 0,075—0,15 мг per os × «Синдром отмены» клонидина × Первичный гиперальдостеронизм × беременность, лактация × Бронхобструктивный синдром × Отек легких × Выраженная ишемия миокарда × Выраженный церебраль- ный атеросклероз × Стеноз устья аорты × Отек легких Нифедипин Начинают с приема 10—20 мг под язык. Если через 5—30 мин не наблюдается постепенного снижения систо- лического и диастолического АД (на 20-25%) и улучшения самочувствия пациентов прием препарата можно повторить через 30 мин. Продолжительность действия препарата — 4—5 часов. Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Типичные побочные эффекты: артериальная гипотония в сочета- нии с рефлекторной тахикардией,сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, неста- бильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения. Каптоприл Прием в дозе 25—50 мг. При сублингвальном приеме каптоприла гипотензивное действие развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч. Реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса) особенно у пациентов с высокорениновой формой артериальной гипертензии. Пропранолол Сублингвальный прием в дозе 10—20 мг, внутривенное введение только при условии тщательного монито- рирования АД, сердечного ритма и ЭКГ. Начало действия — первые минуты введения, максимум эффекта наблюдается через 30 мин. Сублингвальный прием клонидина не имеет преимуществ перед нифедипином (за исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина). Безусловно, прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II—III степени; нежелательно его применение при депрессии. Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 21 20 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза *- препараты, не зарегистрированные в России Субарахноидальное кровоизлияние (очаго- вая симптоматика) Урапидил, лабеталол*, никардипин*, Эсмолол, Эналаприлат Систолическое АД < 160 мм рт. ст. , пока аневризма не оперирована или сохраняется спазм мозговых сосудов** 2.6.4 Лечение гипертонического криза у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием Нитропруссид натрия, гидралазин В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричереп- ном давлении поддерживается среднее АД < 130 мм рт. ст. (систолическое АД < 180 мм рт. ст. ), у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживает- ся среднее АД в пределах < 110 мм рт. ст. (систолическое АД < 160 мм рт. ст. ) 2.6.3 Лечение гипертонического криза у пациентов с геморрагическим инсультом Геморрагический инсульт (очаговая симптоматика) Урапидил, лабеталол*, никардипин*, эсмолол Нитропруссид натрия, гидралазин **European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage 2014 Интенсивное снижение АД в остром периоде (целевое САД <140 мм рт.ст. в течение<1 ч) безопасно и может быть предпочтительней целевого значения САД <180 мм рт.ст.. Специфических препаратов, предпочтительных в данном случае, нет. 2.6 Лечение гипертонического криза у пациентов с сопутствующей патологией Снижение среднего АД на 25 % в течение 8 часов Гипертензивная энцефа- лопатия (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги) Урапидил, лабеталол*, никардипин*, эсмолол, эналаприлат Нитропруссид натрия, гидралазин, клонидин, резерпин, метилдопа 2.6.1 Лечение гипертонического криза у пациентов с гипертензивной энцефалопатией 2.6.2 Лечение гипертонического криза у пациентов с ишемическим инсультом Ишемический инсульт (очаговая симптоматика) Урапидил, лабеталол*, никардипин*, эналаприлат Антигипертензивная тера- пия не проводится при САД < 220 мм рт. ст. и ДАД < 120 мм рт. ст. Исключение составляют па- циенты, которым проводится фибринолитическая тера- пия: САД у таких пациентов должно быть < 185 мм рт. ст. Гидралазин, Нифедипин *- препараты, не зарегистрированные в России Избегать: клонидин, резерпин, метилдопа. Натрия нитропруссид и гидралазин теоретически могут привести к вну- тричерепному шунтированию крови. Избегать у пациентов с повышением внутричерепного давления (ВЧД), Диуретики не должны быть использова- ны у этих больных, если нет четких доказательств перегрузки объемом. Если симптоматика ухудшается при назначении адекватной терапии, необходимо пересмотреть степень снижения артериального давления, или рассмотреть альтернативные диагнозы. Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 23 22 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза 2.6.8 Лечение гипертонического криза у пациенток с преэклампсией и эклампсией *- препараты, не зарегистрированные в России Эклампсия, профилакти- ка приступов при преэклампсии Сульфат магния в/в Если женщине назначен сульфат магния, то его следует продолжать принимать минимум в течение 24 часов после родов или в течение 24 после последнего приступа. 2.6.9 Лечение гипертонического криза у пациентов с катехоламиновыми кризами (в том числе при феохромоцитоме) Катехоламиновые кризы (феохро- моцитома, синдром Guillain – Barre, прием ингибиторов МАО и тирамина, симпатомиметиков) Урапидил, фентола- мин, нитропруссид натрия, фенолдопам*, лабеталол* Фентоламин + β-блокатор, нитропруссид натрия + β-блокатор Урапидил, фентоламин, нитропруссид натрия, фенолдопам*, лабеталол* Синдром отмены антигипертен- зивных препаратов (β-блокаторы) 2.6.10 Лечение гипертонического криза у пациентов при синдроме отмены антигипертензивных препаратов β-блокаторы после внезап- ной отмены клонидина β-блокаторы (без предшествующего применения — α-адреноблокаторов) Применение сульфата магния является предпочтительным методом контролирования приступов. При помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10минут, а в дальней- шем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час. Антигипертензивная терапия проводится при САД > 160 мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст. Снижение АД на 20—30 % от исходного. Относительное противопоказание для про- ведения фибринолитической терапии АД > 185/100 мм рт. ст. Комбинация с диуретиками (фуросемид) показана при систолическом артери- альном давлении выше 140 мм рт. ст. Систолическое АД < 110 мм рт. ст., при отсутствии данных относительно гипо- перфузии органов предпоч- тительно комбинированное лечение с применением наркотических анальгети- ков (морфин), β-блокато- ров (эсмолол) и вазодила- таторов (нитроглицерин, нитропруссид) *- препараты, не зарегистрированные в России Острый коронарный синдром (характерный болевой син- дром, изменения ЭКГ) Урапидил, лабеталол*, нитроглицерин, метопролол в/в, эсмолол 2.6.5 Лечение гипертонического криза у пациентов с острым коронарным синдромом β-блокаторы Острая сердечная недоста- точность (одышка, влажные хрипы в легких) Нитроглицерин (предпоч- тительно), фуросемид, эналаприлат, урапидил 2.6.6 Лечение гипертонического криза у пациентов с острой сердечной недостаточностью (отек легких) Расслоение аорты (боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада пери- карда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др.) Урапидил, лабеталол*, никардипин*, нитроглицерин, нитропруссид (только с β-блокаторами), эсмолол 2.6.7 Лечение гипертонического криза у пациентов с расслоением аорты При расслоении внутривенно вводят нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) или нифедипин (10—20 мг, таблетку разжевать) в сочетании с внутривенным введением β-адреноблокаторов (пропранолол или метопро- лол). При непереносимости β-адреноблокаторов блокатор кальциевых каналов верапамил вводят внутривенно медленно в дозе 5—10 мг. β-блокаторы при выраженной кла- панной регургитации или подозрении на тампонаду сердца. Фуросемид (кроме отека легких), эналаприлат Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 25 24 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза 2.6.14 Лечение гипертонического криза у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензией нитропруссид натрия Нитропруссид натрия + пропранолол Вазоренальная артериальная гипертензия 2.6.15 Лечение гипертонического криза у пациентов с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия Фуросемид, лазикс Нитропруссид натрия + лазикс * — противопоказан при алкогольном отравлении 2.6.16 Лечение гипертонического криза у пациентов с выраженной ишемией миокарда Фуросемид, лазикс ИБС (стабильная стенокардия напряжения) Нитроглицерин β-блокатор 2.6.17 Лечение гипертонического криза у пациентов с алкогольной абстиненцией Алкогольная абстинениця β-блокатор каптоприл Эналаприлат, Клонидин* Почечная недостаточность Урапидил, фенолдопам*, лабеталол*, нитропруссид натрия, фуросемид β-блокаторы 2.6.11 Лечение гипертонического криза у пациентов с почечной недостаточностью Целевое предопера- ционное АД находит- ся в пределах 20 % от обычного АД паци- ента, кроме тех случаев, когда есть вероятность развития жизнеугрожа- ющего артериального кровотечения Предоперационная гипертензия 2.6.12 Лечение гипертонического криза у пациентов с предоперационной гипертензией Урапидил, нитропрус- сид, нитроглицерин, эсмолол, β —блокаторы (препараты выбора при сосудистых вмешатель- ствах и у больных со средним или высоким риском сердечных осложнений) Целевой уровень АД при ХПН в зависимости от уровня креатинина Креатинин (ммоль/л) САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) < 0.13 130—150 80—100 0.14 – 0.20 150—170 100—110 0.21 – 0.80 180—190 110—120 > 0.8 Снижение опасно Снижение опасно Острый гломерулонефрит Фуросемид, лазикс 2.6.13 Лечение гипертонического криза у пациентов с острым гломерулонефритом β-блокаторы Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 27 26 Алгоритм ведения гипертонического криза Алгоритм ведения гипертонического криза * — использовать с осторожностью, т.к. существует риск развития экстра- пирамидных реакций и искажения клинической картины Тошнота, рвота Метоклопрамид, дроперидол* Сульфат магния, диазепам, хлорпромазин* Судорожный синдром, Эклампсия беременных, Желудочковые нарушения ритма Метамизол натрия, метамизол натрия +димедрол (в/в) Цефалгия (головная боль) Диазепам, β-блокаторы Вегетативная симптоматика Сульфат магния Выраженная неврологическая симпто- матика с угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения Все указанные препараты являются вспо- могательными средствами, купирующими симптоматику гипертонического криза и не являются средствами патогенетической терапии. Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 29 Симптоматическая терапия при гипертоническом кризе 3 Симптоматическая терапия при гипертоническом кризе Симптоматическая терапия при гипертоническом криз 28 Дибазол Дибазол используется, когда есть опасность резкого снижения АД и усугубления неврологической симптоматики. В дозе 5—10 мл 0,5% раствора оказывает умерен- ное гипотензивное действие через 10—15 мин, которое сохраня- ется на протяжении 1—2 часов. Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его миотропно- го спазмолитического действия. Побочные эффекты × парадоксальное кратковре- менное повышение АД × иногда — повышенная потливость × чувство жара × головокружение × головная боль × тошнота × аллергические реакции Противопоказания × тяжелая сердечная недостаточность × повышенная чувствительность к препарату Ошибки при лечении гипертонических кризов: Аминофиллин (эуфиллин) Вводится 10 мл 2,4 % раствора внутривенно струйно или капельно. Применяется при осложнении криза церебральными расстрой- ствами. Препарат незначительно снижает АД, обладает умеренным диуретическим эффектом и улуч- шает мозговое кровообращение. Пожилым пациентам аминофиллин вводят с осторожностью ввиду возможности развития тахикардии и нарушений сердечного ритма. Противопоказания × эпилепсия × острая фаза инфаркта миокарда × пароксизмальная тахикардия × частая экстрасистолия. [1] Внутримышечное введение магния сульфата болез- ненно и неком- фортно для пациента, а также чревато развити- ем осложнений, наиболее непри- ятное из кото- рых — образова- ние инфильтратов ягодицы [2] Дибазол не обла- дает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения [3] Внутривенное введение пропра- нолола требует от врача опреде- ленного навыка в связи с возмож- ностью серьезных осложнений [4] Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут «смазывать» неврологическую клинику, затруд- няя своевремен- ную диагностику осложнений, в том числе, нару- шения мозгового кровообращения [5] Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензивным действием (дротаверина гидрохлорида, папаверина и т.п.) не оправдано Сульфат магния Для достижения быстрого эффекта (снижение АД наступает через 15—25 мин) вводится 5—10 мл 20 или 25% раствора внутривен- но струйно медленно в течение 5—7 мин (пожилым больным осо- бенно осторожно, так как возмож- ны нарушения дыхания). Обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Побочные эффекты (зависят от скорости введения препарата и могут предупреждать- ся ее уменьшением) × чувство жара × потливость × дыхательный дискомфорт × головокружение × угнетение дыхания и ЦНС при значительной передозировке (купируются хлоридом кальция) Противопоказания × AV-блокада II и III степени × почечная недостаточность Для заметок Российское Кардиологическое Общество Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 31 30 Симптоматическая терапия при гипертоническом кризе Алгоритмы ведения пациента c гипертоническим кризом 32 |