Изготовление пластиночных протезов. ДИПЛОМ АЛИНА (автовосстановление). Изготовление полных съёмных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов
 Скачать 135.5 Kb.
|
|
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПОЛНЫХ СЪЁМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ. Оглавление Введение. 4 Глава 1. Обзор литературы 7 1.1 Всемирная история съемного протезирования 7 Глава 2. Протезирование больных с полным отсутствием зубов слагается из следующих клинических и лабораторных приемов: 2.1 3.3 Заключение 55 Выводы 56 Список литературы. 58 Перечень условных обозначений и символов: СОПР - слизистая оболочка полости рта ЛС - лекарственное средство АГ - адгезивный гель ПСПП - Полный съемный пластиночный протез ИЛ - индивидуальная ложка Введение. Актуальность работы. В современном мире с развитием технологического процесса развитием технического прогресса и всё большим влиянием его на человека увеличивается число лиц с частичным отсутствием зубов. Абсолютный недостаток зубов, в первую очередь, приводит к общественной дезадаптации людей. Носка съёмных зубных протезов в сознании общества ассоциируется со старостью, неполноценность. В особенности остро стоит этот вопрос у лиц трудоспособного возраста, деятельнность которых связана с общением и взаимодействием с другими людьми. Шагающая в ногу со временем стоматология не стоит на месте и предлагает пациентам новые методы восстановления зубных рядов с использованием дентальных имплантатов. Данная технология позволяет отказаться от использования съемных конструкций и значительно повысить качество жизни пациентов. Но, к сожалению, для проведения дентальной имплантации существуют строгие показания и противопоказания, которые ограничивают их применение. Кроме того, немаловажное значение имеет финансовая сторона вопроса. Вследствие вышеперечисленных причин съемное протезирование остается неотъемлемой частью ортопедической стоматологии на сегодняшний день. По данным Козыревой И.И. (1999), Спириной В.Ю., Садыкова М.И. (2003), Канунниковой С.В., Рошковского Е.В. (2008) полное отсутствие зубов встречается у 7 – 35 % пациентов трудоспособного возраста (55 – 70 лет), а в пенсионном возрасте (75 лет и старше) не имеют зубов более половины людей. В то же время, по данным ВОЗ, около 26% лиц, которым изготовлены съемные протезы, не пользуются ими вследствие невозможности адаптации к ним, неудобной фиксации и стабилизации таких конструкций. Поэтому одной из главных задач ортопедической стоматологии является достижение максимальной адаптации пациентов к полным съемным пластиночным протезам. Цель работы: Выявление наиболее значимых факторов, влияющих на адаптацию к полным съемным протезам, для повышения эффективности ортопедического лечения. Задачи: Определить эффективность применения двухслойного базиса для сокращения сроков адаптации пациентов к полным съемным протезам. Исследовать влияние применения пациентами адгезивных средств на сроки адаптации. Оценить корреляцию психоэмоционального состояния пациентов с длительностью адаптации к протезам. Изучить влияние уровня гигиенического ухода за конструкциями на продолжительность адаптации. Научная новизна и практическая значимость: В результате протезирования, осмотров, коррекции протезов, анкетирования и определения гигиенического статуса пациентов, получены данные, которые позволили сделать вывод о наиболее значимых факторах, влияющих на адаптацию к полным съемным протезам. Систематизированы практические рекомендации для врача-ортопеда при протезировании полными съемными протезами. Выявлена зависимость между сроками адаптации к съемным протезам и психологическим настроем пациента. Рассмотрены все положительные и отрицательные стороны применения протезов с двухслойным базисом. Доказана эффективность применения адгезивных гелей в процессе адаптации к полным съемным пластиночным протезам. Глава 1. Обзор литературы 1.1 Всемирная история съемного протезирования Зубное протезирование берет свои истоки еще до нашей эры. Подтверждением этому являются находки, обнаруженные археологами при обследовании гробниц, курганов, а также древних памятников. Так, при вскрытии пирамиды Хефреса, итальянским археологом был обнаружен деревянный зубной протез. Фараон Хефрес правил Египтом еще 4500 лет назад. В археологической экспедиции в близи города Сидона (3-4 вв. до н.э.) также был найден зубной протез, чем-то напоминающий современные мостовидные протезы. Наиболее частым методом фиксации в те времена была золотая проволока. Через значительный промежуток времени лидирующее положение в зубопротезировании досталось римской империи. В качестве материалов для протезирования активно применялись: слоновая кость, дерево, золото и даже зубы других людей. Спустя столетия началась эпоха возрождения, которая подарила человечеству выдающегося хирурга Амбруаза Паре (1517-1590г.г.), укреплявшего протезы из слоновой кости золотой проволокой. Также он принес идею о замещении дефектов твердого неба обтуратором. Пьер Фошар в 1728г. издал руководство по зубоврачеванию, в котором наглядно описал методики протезирования, включая съемное с использованием пружинных креплений. Наиболее значимым событием для Всемирной стоматологии было изобретение фарфоровых зубов. Эта методика увидела свет благодаря усилиям аптекаря Дюшато и хирурга Дюбуа де Шемана. Патент был зарегистрирован в 1788г., но фабричное производство началось лишь в середине 19 века. Были попытки применения фарфора для базисных материалов, но это оказалось невозможным вследствие большой усадки материала. Не менее значимым событием для развития съемного протезирования стало открытие Гудиером способа вулканизации каучука в 1839г. Однако применение его в стоматологии началось также не сразу - спустя десятилетие. Петмен предложил использовать каучук для изготовления базиса съемного протеза, и эта технология заняла лидирующее положение на протяжении более 100 лет. Следующим открытием в стоматологии стало применение оттисков. Для этого Пурман и Пфафф предложили использовать воск или сургуч, а позже, в 1840г. в качестве оттискных материалов начали применять гипс. Это открытие стало настоящим прорывом, так как гипс позволял снимать точные оттиски, отливать модели, и при этом был относительно недорогим. В связи с активным развитием протезирования, шло не менее активное накопление информации о движении нижней челюсти и артикуляции в целом. Так в 1805г. зубным врачом Гарио был создан первый в мире артикулятор. Он был слишком примитивным, но это дало огромный толчок для создания более совершенных конструкций. Развитие стоматологии, как раздела медицины, в России началось еще во времена Петра 1, тогда была открыта первая госпитальная школа в Москве (1707г.). Ее руководителем был назначен знаменитый голландский врач Н.Л. Бидлоо, который написал один из современнейших на то время учебник по хирургии с описанием операций. Также в 1710г. появилась полноценная самостоятельная профессия «Зубной врач». В 18 и 19 веках активно развивалась хирургическая стоматология, основоположником которой стал Н.И. Пирогов. Он опубликовал множество научных работ по оперативным вмешательствам на лице, которые не теряют актуальности даже на сегодняшний день. Ортопедическая стоматология в России развивалась очень медленно и не была выделена как отдельная дисциплина до 30-х годов 20 века. Вследствие изоляции СССР наблюдалось значительное отставание от мировых стандартов. Ортопеды пользовались устаревшими технологиями и материалами, что приводило к значительному снижению качества оказания медицинской помощи. Значительный вклад в развитие ортопедической стоматологии 20 века внесли: Рубинов И.С., Курляндский В.Ю., Оксман И.М. и Гаврилов Е.И. И.С. Рубинов занимался исследованием жевательной функции пациентов при различных зубочелюстных аномалиях. И.М. Оксман издал монографию «Клинические основы протезирования при полном отсутствии зубов» (1962г.). В.Ю. Курляндский разработал классификацию беззубых челюстей, исследовал состояние пародонта при протезировании пациентов. Е.И. Гаврилов ввел понятие буферных зон СОПР и занимался изучением фиксации полных съемных протезов. Также не менее значимым достижением было открытие сплавов металлов, альтернативных золоту, что позволило сделать протезирование более доступным. Все вышеперечисленные грандиозные открытия позволили не только выйти всемирной стоматологии на новый уровень и улучшить качество жизни людей, но и создать огромное поле возможностей для усовершенствования и доработки этих технологи ГЛАВА 2. Протезирование больных с полным отсутствием зубов слагается из следующих клинических и лабораторных приемов: 1) получение анатомических слепков с челюстей для изготовления индивидуальных ложек; 2) получение гипсовых моделей и изготовление индивидуальных ложек; 3) припасовка индивидуальных ложек с использованием функциональных проб и снятие функциональных слепков; 4) получение рабочих моделей по функциональным слепкам и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками; 5) определение центрального соотношения беззубых челюстей, подбор формы, размера и цвета искусственных зубов; 6) гипсовка моделей в артикулятор (окклюдатор) и постановка искусственных зубов; 7) проверка конструкции восковых композиций протезов; 8) гипсовка моделей в кюветы, замена воска пластмассой, отделка, шлифовка и полировка протезов; 9) проверка и наложение протезов на челюсти. В зависимости от применяемой методики и вида слепочного материала количество клинических и лабораторных этапов может меняться. 2.1. Получение моделей по анатомическим оттискам. Индивидуальная ложка. В качестве оттискного материала можно использовать гипс, термопластические и альгинатные массы. В зуботехнической лаборатории по оттиску отливают модель из гипса, на которой изготовляют индивидуальную ложку из того или иного материала (воск, стенс, пластмасса, металл и др.) Индивидуальную ложку из воска готовят следующим образом. На гипсовой модели челюсти, полученной по анатомическому оттиску, отмечают границы индивидуальной ложки: - на верхней челюсти границы ложки охватывают альвеолярные бугры, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щёчные и губную уздечки. В месте прехода твёрдого нёба в мягкое граница проходит на 2 мм позади нёбных ямок; -на нижней челюсти: вестибулярная граница ложки проходит на 2-3 мм не доходя переходной складки и обходя щёчные и губные уздечки; в ретромолярной области она располагается на 2 мм позади слизистого бугорка; на язычной поверхности, от бугорка, граница идёт отвесно вниз к челюстно- подъязычной линии и проходит вперёд несколько ниже неё немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка. Уточнив на модели границы будущей ложки, определенные врачом, зубной техник разогревает пластинку воска и плотно обжимает модель, срезая излишки строго по отмеченным границам. В переднем отделе ложки для верхней челюсти моделируют ручку. Восковую форму индивидуальной ложки вместе с моделью гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой. В некоторых случаях изготовленную таким образом восковую индивидуальную ложку после коррекции ее краев в полости рта используют для получения функционального оттиска, применяя жидкотекучие слепочные материалы. Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющих пластмасс («Карбопласт», «Протакрил», «Редонт») состоит в приготовлении пластмассового теста, формировании пластин определенной формы и толщины и обжатия ими гипсовой модели вручную или с использованием вышеперечисленных аппаратов. 2.2. Получение рабочих моделей беззубых челюстей По функциональным оттискам, полученным с помощью индивидуальных ложек и различных слепочных масс, отливают рабочие модели челюстей. Для этого оттиск окантовывают с наружной стороны полоской воска толщиной 2- 3 мм ниже его края на 3 - 4 мм. Это позволяет сохранить на модели толщину краев слепка и предупредить их повреждение при вскрытии модели. Границы базиса протеза на верхней беззубой челюсти располагаются вестибулярно по переходной складке - наиболее глубокому месту свода, обходя места прикрепления уздечки верхней губы и щечно-альвеолярных тяжей. Глубина и направление вырезок в крае базиса протеза должны соответствовать степени выраженности, месту прикрепления и направлению образований подвижной слизистой оболочки, чтобы их не травмировать и сбрасывающего действия на протез при функциональной нагрузке. В дистальных отделах базис протеза перекрывает верхнечелюстные бугры, поднимаясь до середины крыловидно-челюстных выемок, не перекрывая крыловидно-челюстные складки, идущие от дистальной поверхности верхнечелюстного бугра к позадимолярной области нижней челюсти. Ориентирами для определения места окончания заднего края базиса протеза являются небные (слепые) ямки, расположенные по сторонам от заднего носового выступа и вблизи от так называемой вибрирующей зоны «А», определяемой при произнесении звука «А». Степень возможного удлинения дистального края базиса протеза зависит от формы ската мягкого неба (крутой, пологий и средний), ширины и степени податливости слизисто-железистой зоны. При пологом скате мягкого неба и широкой слизисто-железистой (клапанной) зоне дистальный край протеза можно расположить впереди слепых ямок, при узкой клапанной зоне обязательным условием является их перекрытие. Границы базиса протеза на нижней беззубой челюсти вестибулярно располагаются по переходной складке с освобождением уздечки нижней губы и щечно-альвеолярных тяжей; дистально — перекрывают частично или полностью нижнечелюстные (слизистые) бугорки; орально — по переходной складке с освобождением места для уздечки языка и несколько перекрывая (или на их уровне) внутренние косые линии (в зависимости от степени и характера атрофии альвеолярной части в дистальных отделах). Кроме границ базиса протеза, на рабочих моделях отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, небные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярной части, средние линии, контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка. Средние линии моделей верхней и нижней челюстей, а также линии, соответствующие середине гребня альвеолярных частей, продлевают спереди и сзади на цоколь модели. Такая подготовка предназначена для целенаправленного моделирования и расположения окклюзионных валиков и расстановки искусственных зубов. 2.3. Изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками Ввиду полного отсутствия зубов на челюстях необходимо знать и строго придерживаться размеров и расположения окклюзионных валиков в переднем и боковых отделах, точного соблюдения границ базиса протеза, его толщины и плотности прилегания к модели. На гипсовой модели, предварительно смоченной водой, обжимают восковую пластинку и подрезают края по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярной части (отростка), готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти. Ширина валика на верхней челюсти в переднем отделе должна быть 5 -8 мм, в боковых отделах 8— 10 мм и заканчиваться на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Передний участок верхнего валика располагают на расстоянии 8—10 мм впереди от центра резцового сосочка. Высота валика в переднем отделе модели верхней челюсти 15—20 мм, дистальном 10—12 мм, на модели нижней челюсти 10—15 мм. Затем моделируют вестибулярную и оральную поверхности окклюзионных валиков, добиваясь непосредственного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью с окклюзионной плоскостью валика, должен составлять 90—100°. При работе на твердых базисах последние изготавливают путем замены воскового базиса пластмассой по общепринятой методике. Пластмассовые базисы припасовывают в полости рта с проверкой их фиксации на беззубых челюстях, уточнением границ и толщины. Затем изготавливают восковые окклюзионные валики и располагают на твердых базисах с соблюдением требований, описанных выше. Использование твердых базисов для последующей работы в клинике по определению центрального соотношения беззубых челюстей и проверки конструкции протезов облегчает работу врача, предупреждает ошибки и улучшает фиксацию готовых протезов. Они применяются при значительной атрофии костной основы челюстей и для проведения фонетических проб на этапе проверки конструкции протезов. Определение центрального соотношения беззубых челюстей — клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протеза в целом. Он включает следующие операции: 1) установление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоскости; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определение и фиксацию центрального соотношения беззубых челюстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки). 2.4. Методы постановки искусственных зубов в полных съемных протезах Постановка зубов в индивидуальном артикуляторе при внеротовой записи движений нижней челюсти. Прежде чем приступить к расстановке искусственных зубов, необходимо расположить и закрепить модели в пространстве артикулятора. Для этого модели и расположенные на них базисы с окклюзионными валиками соединяют между собой в положении центрального соотношения и вместе с лицевой дугой Сноу устанавливают в пространстве артикулятора. Правильному их расположению способствует лицевая дуга, которую укрепляют в области «суставов» артикулятора. Она помогает воспроизведению положения моделей челюстей по отношению к височно-нижнечелюстному суставу. Укрепив дугу, пригипсовывают модель к артикулятору и после удаления ее настраивают артикулятор согласно полученным данным величин углов (сагиттального и бокового). Расстановку искусственных зубов начинают с верхней модели, создавая форму зубной дуги соответственно вестибулярному рельефу окклюзионного валика. Затем ставят зубы на нижней модели начиная со вторых премоляров, совершая скольжения, выявляют мешающие этому бугры и стачивают их. Затем ставят первые и вторые моляры, первые премоляры, каждый раз проверяют наличие контактов во время движения на обеих сторонах. Нижние зубы ставят с наклоном жевательной поверхности в медиальном и оральном направлениях. При постановке нижних передних зубов степень их перекрытия верхними передними зубами определяют при перемещении верхней рамы, добиваясь контакта в переднем и боковых отделах зубной дуги. После завершения постановки зубов проверяют наличие множественных контактов при боковых движениях нижней челюсти на рабочей и балансирующей сторонах, а также при выдвижении нижней челюсти вперед. Эта методика имеет ряд недостатков. Во-первых, при внеротовой записи движений нижней челюсти дуга опирается на мягкие ткани в области височно-нижнечелюстных суставов, толщина которых различна у разных людей, что не учитывается при переносе в артикулятор. Во-вторых, трудно расположить модели с учетом направления носоушной линии ввиду их отклонения в вертикальной плоскости. Исходя из этого, чаще всего поступают следующим образом. Удалив дугу, модель верхней челюсти устанавливают на площадку артикулятора, ориентируясь на окклюзионную плоскость, острие указателя средней линии и среднюю линию окклюзионной площадки. При этом модель верхней челюсти располагается в артикуляторе в пределах равностороннего треугольника, где вершина — острие указателя средней линии, а основание перпендикулярно выступам на вертикальной части нижней рамы. Пригипсовав верхнюю модель к раме артнкулятора, удаляют окклюзионную площадку и, присоединив нижнюю модель к верхней, укрепляют ее к нижней раме. Затем производят настройку артикулятора соответственно полученным записям углов и расставляют искусственные зубы. При пользовании внутриротовым методом записи движений нижней челюсти гипсовку моделей в артикулятор и расстановку искусственных зубов производят следующим образом. Загипсовав модели в положении центральной окклюзии в артикулятор, снимают базисы с окклюзиониыми валиками. Вводят в полость рта и устанавливают сагиттальный сдвиг, заполняя дистальный просвет между валиками воском. Выведя базисы из полости рта, устанавливают их на нижней модели и после расслабления винта в области «суставов» артикулятора вводят верхнюю модель в ложе базиса. При этом автоматически устанавливается необходимый для данного случая угол сагиттального суставного пути. Полученное положение моделей фиксируют винтами. Затем проделывают такую же операцию при боковых перемещениях нижней челюсти. Можно пользоваться и другим методом. Модели гипсуют в артикулятор со средним значением углов. Затем ставят искусственные зубы по описанной выше методике и, введя в полость рта, просят пациента сдвинуть нижнюю челюсть вперед до краевого смыкания. При этом на жевательной поверхности зубов нижней челюсти располагают пластинку воска для получения отпечатка зубов-антагонистов. Выведя из полости рта восковые репродукции протезов и установив их на нижнюю модель вместе с восковым отпечатком, перемещают верхнюю модель до ее установления в ложе шаблона. То же самое повторяют при боковых перемещениях нижней челюсти. Новые положения модели верхней челюсти закрепляют винтами, а исправление поставленных зубов производит только на нижней челюсти. 2.5. Методика постановки искусственных зубов И Сначала оформляют окклюзионные поверхности восковых валиков и определяют протетическую сферическую поверхность с помощью специального устройства, состоящего из внеротовой лицевой дуги и внутриротовой съемной формирующей пластинки, у которой передняя часть плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность с радиусом 9 см. Вначале оформляют окклюзионную сферическую поверхность на верхнем окклюзионном валике, охлаждают и, не удаляя устройства, вводят нижний окклюзионный валик с размягченной поверхностью. При смыкании челюстей устройство формирует сферическую поверхность на нижнем окклюзионном валике. После этого гипсуют модели в окклюдатор (артикулятор) и ставят искусственные зубы. При невыраженной асимметрии альвеолярных частей (отростков) постановочную площадку устанавливают на нижний окклюзионный валик по общим правилам, причем его толшину уменьшают наполовину до обнажения грубны. Искусственные зубы ставят в контакте с поверхностью площадки (за исключением боковых резцов), вначале верхние, затем нижние. При выраженной асимметрии используют другую площадку, состоящую из 3 частей: передней и двух боковых, имеющих радиус сферической поверхности 9 см и соединенных шарнирно. Посередине боковых частей имеются прорези для стрелок-указателей. Площадку вначале укрепляют на верхнем окклюзионном валике, затем переводят на нижний, чтобы боковые части ее вращались, и, удалив верхний валик, устанавливают стрелки соответственно межальвеолярной линии. Зафиксировав боковые части площадки, удаляют стрелки и ставят искусственные зубы.  Рис.2 Выравнивание зубов по оси при постановке зубов. 2.6. Моделирование восковой конструкции зубного протеза После постановки зубов восковому базису необходимо придать определенный вид, что достигается тщательной моделировкой и формированием всех поверхностей. Края воскового базиса верхней челюсти по переходной складке должны располагаться по отмеченным границам, иметь толщину, соответствующую краю функционального слепка, быть гладкими и закругленными. Толщина воскового базиса должна быть равномерной, поверхность не иметь неровностей, гладкой. Зубы тщательно очищают от воска, а в области шеек моделируют небольшой закругленный выступ. Небную поверхность жевательных зубов моделируют на одном уровне с поверхностью воскового базиса, без впадин и выступов. На нижнем восковом базисе в области вестибулярной поверхности шеек передних зубов моделируют небольшой выступ, способствующий стабилизации протеза, за счет прилегания круговой мышцы рта. Язычную поверхность в этом участке моделируют гладкой, без разграничения на отдельные зубы. В области боковых зубов моделируют небольшие подъязычные отростки, располагающиеся под боковыми поверхностями языка и способствующие удержанию протеза на челюсти. Края воскового базиса нижней челюсти должны быть определенной толщины, что диктуется толщиной краев функционального оттиска, располагаются они по переходной складке. После постановки искусственных зубов и моделирования базисов восковые репродукции протезов направляют в клинику для проверки конструкции в полости рта пациента. При этом врач обращает внимание на границы, толщину иплотность прилегания восковых базисов на гипсовых моделях; правильность постановки искусственных зубов (в окклюдаторе); целостность рабочих моделей; правильность постановки искусственных зубов (в полости рта); степень фиксации и стабилизации восковых репродукций протезов; правильность определения межальвеолярной высоты ицентрального соотношения беззубых челюстей; плотность контакта между искусственными зубами; фонетическую пробу. 2.7. Окончательная моделировка восковых базисов протезов После проверки восковых репродукций протезов в клинике и перед гипсовкой их в кюветы для замены на базисный материал требуется тщательное моделирование базиса, что облегчает отделку протеза после полимеризации. Для этого край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском на всем протяжении. Пластинку, покрывающую небо, заменяют новой, более тонкой (1,5—2 мм) и без проволочной прокладки. Места ее соединения с базисом вдоль всех искусственных зубов сглаживают. В случае воспроизведения на базисе протеза поперечных складок твердого неба, перед наложением новой пластинки их утолщают, подливая воск. Этот прием дает возможность точно передать на восковой базис рельеф и размеры этого важного анатомического образования твердого неба. При наличии торуса твердого неба или других костных выступов создают изоляцию в базисе путем покрытия этих образований на модели изолирующими прокладками, а толщину базиса соответственно увеличивают. Шейки искусственных зубов должны быть покрыты воском на 0,5—1 мм, что способствует их надежному укреплению в базисе и создает условия для художественного моделирования в этой области. Воск между зубами оформляют в виде межзубного сосочка треугольной формы. На вестибулярной поверхности базиса можно создать слабовыраженные широкие канавки, соответствующие межлуночковым перегородкам. Поверхность искусственных зубов тщательно очищают от воска и других загрязнений и отчетливо гравируют около шеек для лучшего их укрепления в гипсе кюветы и предупреждения смещения. При моделировании базиса для нижней челюсти восковую пластинку не меняют, базис делают толще, чем верхний (2—2,5 мм), ввиду малых размеров протезного ложа и возможности поломки. После окончания моделирования быстро проводят модель над пламенем горелки и сглаживают на воске все неровности, придавая поверхности базиса блестящий вид. После окончательной моделировки приступают к замене воска пластмассой. Известны 2 способа формовки пластмассы: прессование под давлением и литьевое (инъекционное) прессование. При использовании метода формовки прессованием под давлением процесс формовки пластиночных протезов с заменой воскового базиса пластмассой производят в гипсовых пресс-формах по выплавляемым восковым репродукциям протезов. Различают три способа гипсовки моделей с восковой репродукцией в кювету: прямой, обратный и комбинированный. При прямом способе модель, искусственные зубы и кламмеры остаются в основании кюветы, при обратном способе гипсовки в основании кюветы остается только гипсовая модель, а искусственные зубы и кламмеры переходят в верхнюю ее часть — контркювету. При комбинированном способе в основании кюветы остаются модель, передние искусственные зубы и кламмеры, а в верхнюю часть кюветы переходят боковые зубы. Комбинированный метод гипсовки используют в тех случаях, когда фронтальные зубы в протезе устанавливались с приточкой к десне, а жевательные — на искусственной десне. Прямой метод гипсовки протезов использовался при изготовлении съемных пластиночных протезов на каучуковом базисе. Обратный способ гипсовки протезов имеет наиболее широкое применение. Для получения пресс-формы используют металлические зуботехнические кюветы (рис. 20, а). Обычно кювета изготавливается из латуни и представляет собой металлическую разборную емкость, состоящую из 4 частей (рис. 20, б). Известны и другие модификации зуботехнических кювет. а б Рис. 20. Зуботехническая кювета (а) и ее составные части (б) На рис. 21 схематически изображены последовательности замены восковой композиции пластмассой прессованием под давлением. Начинают гипсовку с подготовки модели. Для этого гипсовые зубы срезают с вестибулярной стороны со скосом до уровня модели. Срезают также зубы, несущие кламмеры, чтобы освободить плечо кламмера, и погружают модель на несколько минут в воду. Замешивают гипс, заполняют им одно из колец кюветы с дном и помещают в него основание модели до искусственной десны. После затвердевания гипса его срезают на уровне верхнего края кюветы, а восковой базис с зубами, плечами кламмера и искусственной десной остаются свободными от гипса, возвышаясь над краями кюветы. Часть кюветы с загипсованной моделью помещают на несколько минут в холодную воду. Затем накладывают второе кольцо и заполняют его небольшими порциями гипса до краев, после чего устанавливают крышку. Для более плотного сопоставления частей кюветы используют специальный винтовой пресс (рис. 22, а). После кристаллизации второй порции гипса приступают к удалению восковой репродукции протеза. Для этого кювету на несколько минут погружают в горячую воду, а затем, отделив верхнюю часть от основания, струей горячей воды выплавляют размягченный воск. При складывании 2 половин формы в исходном положении после выплавления воска создается пространство, точно соответствующее контурам и объему воскового базиса протеза. Эту полость и надлежит заполнить пластмассовым базисным материалом. Замена восковой репродукции на пластмассу осуществляется с помощью пластмассового теста. Для приготовления теста смешивают полимер и мономер в объемном соотношении 3:1. Порошок полимера при этом частично растворяется в жидкости мономера, которая под влиянием активатора (перекиси бензоила), находящегося в порошке, начинает полимеризоваться. Этот процесс носит название набухания массы. Количественное соотношение порошка и жидкости не безразлично для качества изготовленного протеза. Мономера должно быть столько, сколько нужно для полного набухания зерен полимера, т. к. излишнее его количество увелиа б в е г д 23 чивает процент усадки пластмассы при полимеризации и удлиняет время набухания массы. а б в Рис. 22. Устройства, применяемые для формовки пластмасс прессованием: а — пресс для кюветы; б — бюгель для кюветы; в — пресс для освобождения кюветы от гипса Отмеренное количество порошка высыпают в чистую фарфоровую емкость, в которую постепенно добавляют необходимое количество мономера. Во время добавления мономера, а также в течение 0,5–1 мин смесь тщательно размешивают, затем накрывают емкость крышкой, чтобы не улетучивалась жидкая часть смеси и оставляют массу для набухания. В процессе набухания массу 1–2 раза тщательно перемешивают для равномерного растворения порошка в жидкости. Набухание длится 25–40 мин. Скорость набухания зависит от дисперсности порошка, присутствия пластификатора, количественного соотношения полимера и мономера, количества ингибитора в мономере и температуры окружающей среды. Чем меньше размер зерен полимера, тем больше площадь поверхности, на которой происходит взаимодействие порошка и жидкости, тем меньше времени необходимо для проникновения жидкости вглубь зерен. Время набухания акриловой пластмассы прямо пропорционально количеству ингибитора (гидрохинона) в составе мономера и количеству мономера. Чем больше процентное содержание гидрохинона и чем больше взято жидкости по отношению к порошку, тем дольше происходит набухание. Более длительное набухание массы происходит в условиях низкой температуры окружающей среды. С повыше24 нием температуры время набухания массы сокращается (Г. И. Сидоренко, 1988). В процессе набухания акриловой пластмассы различают 4 периода (стадии): 1) песочная стадия, при которой мономер свободно проникает в зерна полимера, а сама масса напоминает смоченный водой песок; 2) стадия тянущихся нитей, при которой масса становится липкой, а при перемешивании ее за шпателем тянутся волокна, напоминающие нити капрона; 3) тестообразная стадия, характеризующаяся однородной, тестообразной и мягкой консистенцией, пластмассовое тесто не прилипает к инструменту, достаточно легко поддается формовке и пригодно для заполнения пресс-формы протеза; 4) резиноподобная стадия — характеризуется выраженными упругими свойствами, понижением эластичности с последующим затвердеванием материала. Приготовленное пластмассовое тесто в третьей стадии созревания используют для заполнения ранее заготовленных форм. Перед прессовкой формы гипс покрывают разделительным лаком «Изокол». Наличие изолирующей пленки предотвращает соединение пластмассы с гипсом. Пластмассу извлекают из сосуда шпателем и им же укладывают на ту половину формы, где имеются искусственные зубы, предварительно обезжиренные мономером. Поверхность массы покрывают целлофановой пленкой, смоченной водой, соединят 2 части кюветы и помещают под пресс (рис. 22, а). В процессе прессования пластмассы обе части кюветы не доводят до смыкания на 1–1,5 мм и оставляют на 3–5 мин. После пробного прессования кювету извлекают из пресса, раскрывают, снимают целлофан, удаляют излишки пластмассы или добавляют новую порцию в участки, где пластмассы оказалось мало. Кювету складывают и окончательно прессуют, доводя обе части до полного смыкания, держат под прессом в течение 10–15 мин, после чего закрепляют в бюгель для кюветы (рис. 22, б) и приступают к температурному режиму полимеризации. Заформованные протезы должны всегда находиться под давлением вплоть до окончания полимеризации пластмассы и полного охлаждения кюветы (В. Н. Копейкин, Л. М. Демнер, 1985). Известно несколько рациональных температурно-временных режимов полимеризации пластмассы, при которых температура акрилата не превышает 100 ºС. Наиболее широкое распространение в регионах бывшего СССР получил 2-хэтапный способ полимеризации, предложенный М. М. Гернером, при котором кювету погружают в воду комнатной температуры и в 25 течение 60–70 мин нагревают ее до температуры 80 ºС. Затем нагрев ускоряют и доводят температуру до 100 ºС. Кювету выдерживают в кипящей воде 50–60 мин, после чего в этой же воде ее охлаждают до комнатной температуры. Из графика, представленного на рис. 23, видно, что к 80-й мин процесса полимеризации температура акрилата достигает 100 ºС. Н2О Время (мин) Рис. 23. Графики изменения температуры акрилата в зависимости от температуры воды и времени полимеризации (R. Phillips, 1991) Если полимеризация пластмассы проводится путем доведения воды до кипения в течение 40–50 мин, то температура акрилата уже на 30-й мин составит 120–130 ºС из-за экзотермического типа реакции полимеризации, что приведет к вскипанию мономера и образованию газовой пористости в структуре базиса. После полимеризации и медленного охлаждения кюветы ее освобождают от бюгеля, снимают обе крышки и осторожно выдавливают гипс из кюветы в специальном прессе (рис. 22, в). Затем осторожно гипсовым ножом отделяют гипс от пластмассового протеза. При неосторожном извлечении протеза из кюветы возможен перелом базиса. Нанесенный до полимеризации «Изокол» способствует легкому отделению гипса от пластмассового протеза. Если гипс трудно отделяется, то эти участки смазывают соляной кислотой, оставляют на 5–10 мин и затем смывают водой с мылом при помощи щетки (В. Н. Копейкин, 1985). Полимеризация метакрилата неизбежно связана с усадкой и наличием свободного мономера, не вступившего в реакцию полимеризации. Применение метода литьевого (инъекционного) прессования пластмассы позволяет значительно улучшить характеристики пластмассовых базисов. Принцип литьевого прессования основан на методике введения пластмассы в кювету под давлением 6 бар. Литье (инжекция) акрилата обес26 печивается с использованием специальной техники SR IVOCAP (Ivoclar Dental GmbH, Германия), представленной на рис. 24. в б Рис. 24. Устройство SR IVOCAP для литьевого прессования пластмассы: а — принцип его работы; б — пресс для непрерывной подачи пластмассы; в — смеситель компонентов базисной пластмассы; г — кювета; д — фиксатор кюветы; е — полимеризационная ванна Метод литьевого прессования позволяет повысить качество изготавливаемых пластмассовых базисов и имеет следующие преимущества: – подача акрилата в кювету под постоянным давлением позволяет непрерывно заполнять пространство, возникающее вследствие усадки; – исключается риск неполного сопоставления частей кюветы и, как следствие, утолщение базиса протеза и завышение прикуса; а г д е 27 – высокий коэффициент полимеризации исключает свободный мономер в базисе; – обеспечивает хорошие физические свойства базисного материала; – дозировка компонентов пластмассы в капсулах исключает ошибки при приготовлении пластмассового теста; – простота и удобства в применении. После полимеризации пластмассы, извлечения из кюветы и отделения от гипса протез подлежит обработке. Обработка протеза складывается из последовательно проводимых операций: отделка – шлифовка – полировка. Отделка протеза заключается в снятии излишков пластмассы и шероховатостей. Для отделки используются вращающиеся при помощи бормашины или шлифмотора дентальные инструменты: боры, фрезы, шлифовальные круги и головки (рис. 25, а) и специальные инструменты: шабер и штихель (рис. 26, а, б). Шабер представляет собой стальной инструмент ложкообразной формы с заостренными краями и деревянной ручкой. Штихель — это стальной инструмент с деревянной ручкой, имеющий в сечении полукруглую или треугольную форму с острой рабочей частью. Инструменты используют для ручной отделки протеза от излишков пластмассы. Штихелями обрабатывают шейки искусственных зубов и промежутки между зубами. Шабером снимают излишки пластмассы и неровности с наружных поверхностей протеза. 28 в а б г Рис. 26. Инструменты для отделки протезов: а — шабер; б — штихель; в — жесткая и мягкая щетки для полировки протезов; г — шлифовальный мотор Отделкой достигают гладких поверхностей протеза, обращенных к языку, слизистой оболочке губ и щек. Дополнительной обработки поверхности, прилежащей к протезному ложу, не производят во избежание нарушения соответствия этих поверхностей. После обработки базиса протеза режущими инструментами приступают к шлифовке наружных поверхностей наждачной бумагой. Шлифовку начинают бумагой с грубой поверхностью (с крупной зернистостью абразива) и переходят к более тонкой (с мелкой зернистостью абразива). Для фиксации полосок наждачной бумаги и обеспечения ее вращения с целью соскабливающего воздействия на поверхность протеза с помощью прямого наконечника бормашины используют бумагодержатель (рис. 25, б). После шлифовки протеза наждачной бумагой наружную поверхность базиса шлифуют войлочными фильцами колесовидной, линзообразной, цилиндрической или конусовидной формы с абразивными материалами (паста с водой на основе пемзы, мела или минутника). Войлочные фильцы могут крепиться на шлифмоторе (рис. 26, г), дискодержателях (рис. 25, б). Полировка протеза необходима для создания гладкой поверхности, что обеспечивает прочность, чистоту протеза, облегчает уход за ним, защищает от химических и физических воздействий. Полировку протезов производят на шлифмоторе (рис. 26, г) с использованием жестких и мягких щеток (рис. 26, в) с полировочными пастами на основе мела. Заключение Протезирование при полном отсутствии зубов и особенно на нижней челюсти -- одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии. В настоящее время достигнуты 'значительные успехи в протезировании при полном отсутствии зубов. Одно из условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов -- знание особенностей клинической анатомии полости рта при этом. Практическое воплощение достигнутых успехов в значительной степени зависит от глубины теоретических знаний и совершенства мануальных навыков зубного техника. Большое значение имеют знание и учет особенностей и изменений, возникающих при потере всех зубов: степень атрофии и особенности строения челюстных костей и альвеолярных отростков, степень податливости слизистой оболочки протезного ложа, состояние и место прикрепления мышц. Анатомические условия оказывают влияние на фиксацию (удержание протеза в состоянии покоя и при разговоре) и стабилизацию (во время функции жевания) протезов на беззубых челюстях. Эти условия являются ведущими в решении вопросов конструкции протеза, разновидности слепков, границ протезов и постановки зубов. Литература 1. Быкин Б.Н., Бенильман А.И Ортопедическая стоматология.-М.: Медицина, 2001 - 212с. 2. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю Ортопедическая стоматология. .-М.: Медицина, 1997 - 128с. 3. Копейкин В.Н., Долбнев И.Б., Зубопротезная техника М.: Медицина, 2000-237с. 4. Копейкин В.Н Руководство по ортопедической стоматологии М.: Медицина, 2003 - 341с. 5. Трезубов В.Н. ,Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, Санкт - Петербург 2002 - 340с. |