физиология бер. Изменения в организме женщины во время беременности

• Название: Изменения в организме женщины во время беременности
• Дата: 16.01.2023
• Размер: 0.8 Mb.
• Имя файла: физиология бер.docx
• Тип: Документы; #889848
• страница: 5 из 5

Иммунная система. Первые лимфоидные клетки появляются в печени на 5-й неделе развития зародыша, с 8-9-й недели источником активного лим-фопоэза становится вилочковая железа, которая продуцирует Т-лимфоциты. В селезенке лимфоидная ткань появляется на 20-й неделе, в эти же сроки отмечается наиболее интенсивный лейкопоэз. С 11-12-й недели после оплодотворения начинает функционировать костный мозг. Фагоцитарная активность лейкоцитов на протяжении всего периода внутриутробного развития остается низкой.

На сроке гестации 10-12 нед появляются первые признаки синтеза иммуноглобулинов (IgМ, IgG, IgA), продукция которых постепенно возрастает с увеличением срока беременности.

При проникновении возбудителя инфекции у плода не возникает местных воспалительных реакций, инфекция нередко становится генерализованной. Это является следствием выраженного дефицита как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета.

Система гемостаза. Для плода характерна гипокоагуляция (у матери - физиологическая гиперкоагуляция). Фибриноген у эмбриона определяется на 5-й неделе онтогенеза, первые белки-прокоагулянты - на 12-й неделе, когда кровь эмбриона приобретает способность к свертыванию. Концентрация факторов свертывания II, VII, IХ-XIII у плода значительно ниже, чем у взрослого человека.

Кислотно-основное состояние (КОС) крови. Для плода характерен физиологический метаболический ацидоз, который обусловлен накоплением в его организме недоокисленных продуктов обмена веществ и отражает особенности газообмена во внутриутробном периоде. Метаболический ацидоз плода не является патологическим состоянием, а свидетельствует о своеобразной физиологической адаптации к внутриутробной жизни.

На метаболический ацидоз у плода указывает значительное накопление кислых продуктов обмена веществ без повышения парциального давления СО₂(рСО₂), изменяются показатели буферной системы крови (снижение щелочных резервов).

Физиологический метаболический ацидоз обусловлен преобладанием в организме плода процессов анаэробного гликолиза, когда энергии выделяется меньше, чем при аэробном.

К сроку родов метаболический ацидоз у плода нарастает, что приводит к повышению возбудимости центральных структур регуляции дыхательной системы плода, включая бульбарный дыхательный центр. Таким образом, создаются предпосылки к первым внеутробным дыхательным движениям.

Влияние вредных факторов на плод

Выделение периодов внутриутробного развития человека (преимплантационный период, имплантация, органогенез, плацентация, плодный период) важно с точки зрения реакций эмбриона/плода на воздействие неблагоприятных факторов.

Критическим называют период внутриутробного развития, который характеризуется повышенной чувствительностью зародыша к повреждающим агентам.

Первый критический период приходится на окончание 1-й и всю 2-ю неделю гестации.

Бластомерам зародыша преимплантационного периода свойственны поли-потентность и высокая способность к регенерации, поэтому при повреждении отдельных бластомеров дальнейшее эмбриональное развитие не нарушается. Если повреждаются многие бластомеры, то, как правило, зародыш погибает. Таким образом, в этот период развития зародыш либо переносит воздействие повреждающих факторов без отрицательных последствий, либо погибает (закон «все или ничего»).

Лишь незадолго до имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой тканей у зародыша появляется реакция на повреждающее воздействие в виде возникновения аномалий развития.

Второй критический период приходится на 3-6-ю неделю гестации (имплантация, органогенез, плацентация), что обусловлено активной дифференцировкой органов и тканей эмбриона, а также интенсивными процессами синтеза нуклеиновых кислот, цитоплазматических и мембранных белков и липидов. В эти периоды онтогенеза под воздействием повреждающих факторов эмбрион может погибнуть (эмбриолетальный эффект) или у него возникают аномалии развития.

Критическим является также период плацентации, когда повреждающие факторы могут нарушить нормальное развитие аллантоиса и связанную с этим процессом васкуляризацию хориона. Нарушение васкуляризации хориона лежит в основе первичной ПН.

Таким образом, весь I триместр беременности можно рассматривать как критический период внутриутробного развития.

В плодовом (фетальном) периоде развития реакция плода на действие повреждающих факторов определяется степенью зрелости органов и систем, на которые направлено действие того или иного повреждающего фактора.

Урбанизация, развитие различных отраслей промышленности, связанных с использованием вредных химических веществ, повышенный уровень радиации, использование пестицидов и других химикатов в сельском хозяйстве оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья населения в целом. Особый риск неблагоприятные факторы внешней среды представляют для беременных, способствуя осложненному течению беременности и родов, нарушению физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, результатом чего могут быть различные формы патологических состояний у плода и новорожденного. Вызывать нарушения в организме матери и плода могут также лекарственные препараты, курение, прием алкоголя, употребление наркотиков. В связи с воздействием неблагоприятных факторов на материнский организм увеличивается частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов (ПР), тяжелых форм преэклампсии.

Выраженность повреждающего воздействия вредных факторов на эмбрион/плод определяется сроком гестации. Особенно неблагоприятным является их воздействие в критические периоды внутриутробного развития (преим-плантация, ранний эмбриогенез и плацентация). Повреждающий эффект также зависит от дозы и продолжительности воздействия неблагоприятного фактора.

Химические агенты могут оказывать повреждающее действие на организм плода косвенно, вызывая изменения в организме матери, и непосредственно при переходе через плаценту. Наиболее выраженной эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды и др. Изменения у плода могут вызывать пестициды, проникающие в организм матери.

При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации на ранних сроках беременности может вызывать гибель зародыша и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60-70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наибольшей радиочувствительностью обладают ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фе-тогенеза (после 12-й недели беременности) обычно наблюдаются задержка развития плода и типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

В связи с особо высокой чувствительностью эмбрионов ранних стадий развития необходимо проявлять очень большую осторожность при назначении женщинам лечебных и диагностических процедур, связанных с воздействием радиации.

Никотин, один из основных токсичных компонентов табачного дыма, оказывает выраженное вазоконстрикторное действие и отрицательно влияет на кровообращение в матке и плаценте. У интенсивно курящих женщин (20 сигарет в день) беременность часто оканчивается самопроизвольными абортами, повышается риск отслойки плаценты, развивается ПН. Никотин легко проходит через плацентарный барьер (по существу плод «курит»), снижая клеточный метаболизм; в крови плода обнаруживаются высокие концентрации карбоксигемоглобина. Накапливаясь практически во всех органах и тканях, никотин выводится из организма плода гораздо медленнее, чем из организма матери. Во время курения матери концентрация карбоксигемоглобина в крови плода превышает таковую в крови беременной в 2-3 раза.

Никотин не оказывает тератогенного действия, но может быть причиной хронической ПН и, как следствие, выраженной задержки роста плода (ЗРП), обусловленной блокадой активного транспорта аминокислот от матери к плоду, а также гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

Курение во время беременности недопустимо, следует предупредить пациентку и об опасности пассивного курения.

При систематическом употреблении во время беременности алкоголя, проникающего через плацентарный барьер и обладающего выраженными тератогенным и эмбриотоксическим свойствами, может возникать алкогольный синдром плода. Он проявляется нарушениями физического и психического развития ребенка, множественными врожденными пороками (такими как микроцефалия, аномалии лицевого черепа, пороки сердца, почек, неправильное развитие верхних и нижних конечностей, гемангиомы различной локализации и др.). Токсическое действие этилового спирта на плод усиливается из-за отсутствия в его печени алкогольдегидрогеназы - фермента, разрушающего этанол у взрослого человека.

Выраженное эмбрио- и фетопатическое действие этилового спирта является основанием для полного запрещения спиртных напитков (водки, вина, пива) не только во время беременности, но и при ее планировании.

Наркотики. Прием наркотических веществ крайне неблагоприятно воздействует на течение беременности и приводит к высокой частоте самопроизвольных абортов, ПР, а также может стать причиной отслойки плаценты, ЗРП и его внутриутробной гибели. Большинство наркотиков оказывают выраженное тератогенное действие на эмбрион/плод, особенно на ранних сроках беременности.

Описаны наблюдения острого нарушения кровообращения в различных органах у плода при употреблении матерью кокаина: инфаркты кишечника с его перфорацией, некроз пальцев, внутриутробные внутричерепные кровоизлияния с последующим развитием порэнцефалических кист.

Возможно развитие абстинентного синдрома (наркотической зависимости) у плода в результате изменения дозировки наркотика или его отмены, что может стать причиной внутриутробной гибели плода. Абстинентный синдром может развиваться и у новорожденного, что требует тщательного наблюдения в неонатальном периоде. Симптомы абстиненции (тремор, одышка, отказ от пищи, повышенная возбудимость, раздраженный крик) обычно проходят в течение нескольких дней, но нарушения ЦНС могут сохраняться долго.

Влияние на плод лекарственных веществ определяется особенностями фармакокинетики и метаболизма лекарственного препарата в организме матери, скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизмом в плаценте, стадией внутриутробного развития плода во время фармакотерапии, эмбриотоксичными и тератогенными свойствами фармакологического агента, особенностями его метаболизма и выведения из организма плода.

Большое значение для перехода лекарственных препаратов через плацентарный барьер имеют молекулярная масса препарата, способность препарата к ионизации, его растворимость в липидах, путь введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь), а также срок беременности в момент фармакотерапии.

Как правило, используемые во время беременности лекарственные препараты имеют низкую молекулярную массу и поэтому сравнительно свободно проходят через плацентарный барьер. Вследствие высокой молекулярной массы через плаценту не переходят гепарин натрия (Гепарин^♠) и инсулин.

Проницаемость плацентарного барьера возрастает по мере прогрессирования беременности, достигая максимума к 32-й неделе, а затем несколько снижается.

Эмбриотоксическое и тератогенное действие обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6-8 нед беременности). На более поздних стадиях беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отрицательное действие на органы и системы плода, обусловленное в основном функциональной и морфологической незрелостью этих систем.

Среди антибиотиков и синтетических антибактериальных препаратов опасность для эмбриона и плода представляют тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны. На ранних сроках беременности назначение тетрациклина опасно из-за возможности возникновения у эмбриона аномалий развития костной системы, поражения зачатков молочных зубов, что в постнатальном периоде жизни проявляется кариесом. На более поздних сроках применение тетрациклина может быть причиной ЗРП. Кроме того, тетрациклин и его производные оказывают гепатотоксическое действие. Применение у беременных аминогликозидов (стрептомицина, канамицина) в больших дозах может быть причиной необратимой дистрофии слухового нерва у плода с развитием врожденной глухоты - ототоксическое действие.

Препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин), хотя и не обладают тератогенным действием, оказывают повреждающее воздействие на костную и хрящевую ткани, вызывая артралгии у детей.

Антибиотики группы цефалоспоринов не обладают эмбриотоксическими и фетопатическими свойствами, поэтому их можно применять во время беременности. Исключение составляют цефалексин, цефаклор и цефрадин, при использовании которых повышен риск развития врожденных аномалий у плода.

Во время беременности при необходимости назначения антибиотиков предпочтение следует отдавать антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллину, ампициллину, амоксициллину) и эритромицину.

Сульфаниламидные препараты не противопоказаны при беременности. Известную осторожность необходимо соблюдать лишь при назначении сульфаниламидов пролонгированного действия, которые, связываясь с альбуминами крови, приводят к подъему концентрации в крови плода билирубина и развитию ядерной желтухи у плода и новорожденного.

Из современных противогрибковых препаратов во время беременности противопоказаны леворин и гризеофульвин. Оба препарата обладают слабовыраженными тератогенными свойствами, поэтому их применение на ранних сроках беременности нежелательно. Небезопаснымна ранних сроках беременности считается также флуконазол (Дифлюкан^♠, Микосист^♠), так как имеются указания на возможность развития дефектов конечностей у плода. Из современных противогрибковых препаратов практически безопасными во время беременности являются клотримазол и миконазол.

Антипротозойные препараты [метронидазол (Трихопол^♠) и др.], применяемые для лечения мочеполового трихомоноза, быстро проникают через плаценту и достигают высоких концентраций в крови плода. Тератогенный эффект лекарственных средств не доказан полностью, но в I триместре беременности от их приема следует воздержаться.

Гормональные препараты нередко используют для коррекции тех или иных эндокринных нарушений во время беременности, но их следует назначать по строгим показаниям, особенно в I триместре.

Имеются данные о возможной маскулинизации плодов женского пола при приеме матерью тестостерона и его производных на ранних сроках беременности. Из эстрогенных препаратов во время беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к порокам развития матки, маточных труб, верхней трети влагалища, аденозу и светлоклеточной адено-карциноме у девочек, к порокам развития яичек у мальчиков.

Прогестерон и его аналоги [Утрожестан^♠, дидрогестерон (Дюфастон^♠)], широко используемые при лечении невынашивания беременности, не обладают тератогенными свойствами. Микронизированный вагинальный прогестерон (Утрожестан^♠) широко используется для профилактики ПР у пациенток группы риска [ПР в анамнезе, укорочение шейки матки по данным трансвагинальной эхографии (ТВЭ)].

Препараты глюкортикоидных гормонов [преднизолон, дексаметазон, ме-тилпреднизолон (Метипред^♠) и др.] не противопоказаны во время беременности. Длительный прием препаратов данной группы в период фетогенеза может приводить лишь к кратковременному угнетению функции коры надпочечников у плода, что, как правило, не отражается на состоянии новорожденного и дальнейшем развитии ребенка.

Левотироксин натрия (L-Тироксин^♠), назначаемый при гипофункции щитовидной железы у матери, не оказывает тератогенного действия, но при применении в высоких дозах повышает риск развития у плода гипотиреоза и увеличения щитовидной железы.

Тиреостатические препараты группы тиоурацила (метилтиоурацил^ρ и др.) имеют относительные противопоказания к применению во время беременности из-за опасности возникновения у плода врожденного коллоидного зоба. В связи с этим эти препараты назначают беременным в сравнительно небольших дозах.

Инсулин не оказывает повреждающего действия на плод и не противопоказан во время беременности. Лечение сахарного диабета пероральными антидиабетическими препаратами (бутамидом^ρ, хлорпропамидом и др.) противопоказано вследствие их тератогенного эффекта.

Из антикоагулянтов непрямого действия во время беременности противопоказан варфарин [неодикумарин^ρ, аценокумарол (Синкумар^♠), фениндион (Фенилин^♠)], который может вызывать у плода скелетные аномалии, аномалии органа зрения вплоть до атрофии зрительного нерва и задержку умственного развития у детей даже при приеме во второй половине беременности.

Препаратом выбора во время беременности является антикоагулянт прямого действия гепарин натрия (Гепарин^♠), который не проникает через плацентарный барьер. Однако имеются указания на деминерализацию костей и тромбоцитопению у матери при его применении. Предпочтение во время беременности отдают низкомолекулярным гепаринам [надропарину кальция (Фраксипарину^♠), эноксапарину натрия (Клексану^♠)].

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠) не обладает тератогенным действием, но известно его ингибирующее действие на синтез простагландинов, вследствие чего снижается сократительная активность матки, может увеличиваться длительность родов, повышается риск перенашивания беременности.

При приеме противосудорожных препаратов во время беременности (при эпилепсии) повышается риск пороков развития плода: расщепления верхней губы и/или твердого нёба, а также пороков сердца. У 10% детей, подвергшихся внутриутробному воздействию противосудорожных препаратов, наблюдаются микроцефалия, отставание в росте, задержка психофизического развития, краниофациальные аномалии, гипоплазия ногтей и дистальных фаланг, ги-пертелоризм. Использование в лечении эпилепсии у беременных вальпроевой кислоты и карбамазепина увеличивает риск дефектов нервной трубки у плода, в связи с чем матери дополнительно рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг/сут. При приеме некоторых противосудорожных препаратов возможно возникновение у новорожденных тяжелых геморрагий, обусловленных дефицитом витамина К. Для профилактики этого осложнения в последний месяц беременности пациентке рекомендуется прием витамина К в дозе 10 мг ежедневно, а новорожденным, матери которых во время беременности получали противосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вводить менадиона натрия бисульфит (Викасол^♠).

Из антидепрессантов и транквилизаторов на ранних сроках беременности не рекомендуется применять имизин^ρ и мепротан^ρ (мепробамат) из-за опасности их тератогенного действия. Диазепам (Реланиум^♠) противопоказан к применению в I триместре беременности, так как он слабо инактивируется в печени плода, вследствие чего возможна фетальная лекарственная интоксикация. При применении диазепама (Реланиума^♠) на более поздних сроках беременности возможно существенное изменение сердечной деятельности плода. При приеме амитриптилина риск возникновения пороков развития плода не повышен.

Противоопухолевые препараты [метотрексат, меркаптопурин, циклофос-фамид (Циклофосфан^♠), актиномицин^ρ, сарколизин] во время беременности способствуют развитию врожденных аномалий плода (таких как гипоплазия нижней челюсти, расщепление верхнего нёба, дизостозы черепа, недоразвитие ушей). Химиотерапия онкологических заболеваний у беременных в период эмбриогенеза повышает риск самопроизвольных абортов и выраженных пороков развития плода; при лечении на более поздних сроках возрастает риск мертворождения и ЗРП, у новорожденных часто отмечается угнетение кроветворения.

Гипотензивные препараты, широко применяемые у беременных [магния сульфат, клонидин (Клофелин^♠), β-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол), антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), спазмолитики (бендазол (Ди-базол^♠), дротаверин (Но-шпа^♠), папаверин, эуфиллин)], не обладают тератогенным действием, но применяются строго по показаниям с учетом известных противопоказаний и побочных эффектов. Из диуретических средств предпочтение отдается калийсберегающим препаратам.

При назначении лекарственных средств беременным следует соблюдать следующие принципы:

► назначать препараты только по строгим показаниям, причем положительный эффект для матери должен превышать потенциальный риск для плода и новорожденного;

► подбирать минимальную эффективную дозу препарата и продолжительность курса лечения.

За рубежом на основании рекомендаций Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств выделяют пять категорий лекарственных средств в зависимости от степени их тератогенности.

► Категория А. На основании контролируемых испытаний доказано, что лекарственные средства безвредны для плода как в I триместре, так и на поздних сроках беременности (калия хлорид, препараты железа).

► Категория В. При проведении экспериментальных исследований не выявлено тератогенного действия или наблюдаемые у подопытных животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные средства этой группы в I триместре беременности [инсулин, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠), метронидазол].

► Категория С. У подопытных животных выявлено тератогенное действие препарата. Контролируемых испытаний не проводилось или действие препарата не изучено.

► Категория D. Прием препаратов этой группы сопряжен с некоторым риском для плода, но польза от их применения превосходит возможные побочные эффекты (диазепам).

► Категория Х. В связи с доказанным тератогенным действием у животных и человека препараты этой группы противопоказаны беременным и женщинам в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препаратов этой группы, значительно превышает положительный эффект от их применения (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин).