ЖКТ 1-5 8. Жалобы на боль или тяжесть в эпигастрии, тошноту, рвоту. При отсутствии рвоты метеоризм, понос, схваткообразные боли в животе. Объективно
 Скачать 30.01 Kb.
|
|
1 Острый гастрит (ОГ) – острое воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики. Этиология: недоброкачественная пища, нарушение режима питания, злоупотребление алкоголем, пищевые токсикоинфекции. Способствующие факторы - заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов (сахарный диабет, почечная недостаточность). Морфология: простой, коррозийный, флегмонозный, т.е. воспалительный процесс может ограничиваться эпителием слизистой оболочки, распространяться на всю толщу железистого аппарата, интерстициальную ткань и даже мышечный слой. Жалобы на боль или тяжесть в эпигастрии, тошноту, рвоту. При отсутствии рвоты - метеоризм, понос, схваткообразные боли в животе. Объективно: Сознание чаще сохранено, реже спутано. Кожные покровы бледные, влажные. Язык покрыт серовато - белым налетом. В тяжелых случаях тахикардия, слабый, нитевидный пульс , снижение АД. При пальпации живота - болезненность в эпигастрии. Возможно повышение температуры тела. ОАК , БАК и ОАМ не изменены. При фиброгастроскопии выявляется гиперемия слизистой оболочки, слизь, эрозии и кровоизлияния. Промывание желудка, голод 1-2 дня, затем 1 стол, обильное питье (чай, настой шиповника, овсяный отвар) При упорной рвоте: в/венно капельно физр-р, 5% р-р глюкозы. При болях в эпигастрии: спазмолитики парентерально (платифиллин, атропин, папаверин). Продолжительность заболевания 3-7 дней. 2. Острый панкреатит – это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. . Предрасполагающие факторы: 1. Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия, билиарный рефлюкс. 2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта. 3. Нарушения обмена, особенно жирового; алиментарный фактор. 4. Расстройства кровообращения в железе. 5. Пищевые и химические отравления. 6. Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости. 7. Травмы поджелудочной железы. 8. Аутоиммунный фактор. Клиника Боль. Рвота. Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота (в результате паралитической непроходимости). Бледность или желтушность кожных покровов (механическая желтуха). Цианоз: цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера (в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности). Язык обложен, сух. Запах ацетона изо рта. Температура тела нормальная или субфебрильная. АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса. Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение. Снижение диуреза, вплоть до ОПН. Лечение Цели: Купирование боли, устранение нервно- рефлекторных расстройств. Предупреждение и ликвидация желчной и панкреатической протоковой гипертензии. Блокада экскреторной функции ПЖ. Коррекция витальных расстройств. Предупреждение развития декомпенсации функций органов и систем. Антисекреторная терапия: окреотид 100 мг 3 р/д, 5-7 дней 5-фторурацил 10 мг/кг, однократно Антиферментативная терапия: контрикал 50 тыс. Ед Детоксикационная терапия: мочегонные препараты (лазикс, фуросемид) экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез) Антибиотикотерапия: I. Аминогликозиды/аминопенициллины/цефалоспорины I-II. II. Защищенные пенициллины/цефалоспорины III-IV. III. Фторхинолоны/карбапенемы/метронидазол 3.Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря представляет собой хроническое состояние, при котором происходит нарушение моторики и тонуса стенки желчного пузыря и его протоков. Причины дискинезии ПервичныеНервный стресс вызывает дисбаланс между отделами вегетативной нервной системы, который ведет к несогласованному сокращению и расслаблению желчного пузыря и сфинктеров. Нарушение режима питания, переедание, употребление некачественных продуктов ведет к нарушению секреции ферментов и гормонов, которые участвуют в регулировке перистальтики. Астенический конституционный тип, малоподвижный образ жизни приводит к снижению тонуса мышечной стенки желченного пузыря, угнетает перистальтику желчных путей. При пищевой аллергии, астме, крапивнице, аллергены раздражающе влияют на систему иннервации, поэтому нарушается процессы расслабления и сокращение мышечной стенки. Начало формы Конец формы ВторичныеНа фоне воспалительных заболеваний ЖКТ нарушается выработка ферментов и гормонов, влияющих на моторику желчевыводящих путей. Из-за увеличения кислотности в двенадцатиперстной кишке, повышается тонус сфинктера Одди, который ответственен за выброс желчи. Другие заболевания органов брюшной полости и малого таза (почки, яичники, мочевой пузырь) рефлекторно влияют на перистальтику. Заболевания непосредственно желчного пузыря, печени (холецистит, гепатит), желчнокаменная болезнь вызывают воспаление слизистой протоков, поэтому она острее реагирует на раздражители. Врожденные аномалии (перегибы, перетяжки желчного пузыря) нарушают отток желчи. Некоторые гельминты (описторхии, лямблии) способны проникать в желчевыводящие пути, формируя механическое препятствие к оттоку желчи. Различные эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ. Симптомы дискинезии зависят от её видапри гипомоторной характерна боль в правом подреберье тупая, разлитая, тошнота, отрыжка после еды, горечь во рту по утрам, ухудшение аппетита, вздутие, метеоризм, запор; при гипермоторной дискинезии боль острая, приступообразная, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, характерно послабление слула; при смешанной форме наблюдаются признаки, характерные как для ЛечениеВключает себя соблюдение диеты (стол №5) и медикаментозной поддержки, в зависимости от вида дискинезии при гиперкинетической форме применяют спазмолитики и желчегонные препараты; при гипокинетической – прокинетики, желчегонные, препараты урсодезоксихолевой кислоты. При гипокинетической форме с синдромом холестаза (застоем желчи) назначают беззондовый тюбаж – лечебную процедуру, при которой происходит опорожнение желчного пузыря и желчных путей. Для этого используются желчегонные средства и прогревание области печени грелкой. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, малигнизация, пенитрация, стенозирование). КРОВОТЧЕЧНИЕ-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к. Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника. Э. П. Основная причина ГДЯК - прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов. Предрасполагающие факторы ГДЯК: травмы живота;физическое перенапряжение ;хим. и мех. повреждения слизистой оболочки;тромбоэмболические и аллергические состояния;гиповитаминоз С и К;воздействие лекарственных препаратов. Типичные признаки ГДЯК: кровавая рвота - встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться. рвота алой кровью (со густками) - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление. кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику). Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца. ЛЕЧЕНИЕ Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., где же одновременно проводятся реанимационные мероприятия и консервативное лечение. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции. Медикаментозное лечение: комплексная гемостатическая терапия: инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре) местная - строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д. лечебная эндоскопия эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда ПЕРФОРАЦИЯ - возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол. Классификация перфораций: в свободную бр. пол. прикрытая перфорация атипичная перфорация Этиология: 1.Перфорация хронической язвы; 2.перфорация острой язвы. Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода. 1.период шока - внезапные, интенсивные (по типу кижальных), постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку, надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния (возбуждение, бледность кожных покровов и видимых слиз., холодный пот, выражение лица страдальческое испуганное, положение вынужденное, изменение положения тела приводит к усилению болей, дыхание частое, поверхностное, темп. нормальная или субфибрильная, пульс учащен, АД снижено, язык влажный, живот втянут, имеет ладьевидную форму, не участвует в акте дыхания, напряжен, пальпация живота болезнена) Сочетание трех основных признаков заболевания - кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора. Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера - положительны. 2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) - адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины. Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит. 3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол. Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. - сухие, дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст. Диагностика. 1.жалобы; 2. язвенный анамнез; 3.обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота; 4.пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки); 5.влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены ; 6.лабор. м-ды исслед.; 7.инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.) Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи. К. Имеет две фазы: перфорация - клиника типичной прободной язвы угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения) снижение напряжения мышц живота снижение выраженности и специфических симптомов снижение интенсивности болей Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение) Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол. Лечение. Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного. Методы хир. лечения: ушивание перфоративной язвы резекция жел. ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями ваготомия с экономной резекцией жел. При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в: в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия парентеральное питание коррекция водно-солевых нарушений МАЛИГНИЗАЦИЯ – озлокачествление язвы. Основные симптомы. Сокращаются светлые промежутки; общее состояние ухудшается; потеря аппетита; отвращение к мясной пище; снижение кислотности; появление молочной кислоты. Критерии перерождения. Локализация язвы и ёё размер: 1 группа- язвы пилороантрального отдела и малой кривизны ниже угла желудка (чаще доброкачественные); 2 группа – кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенок (чаще злокачественные); 3 группа – язва большой кривизны (почти всегда злокачественные). Язва 4 см – рак у 100% Диагностика: рентгенологически; эндоскопически; цитологическое исследование промывных вод. Лечение: ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ. ПЕНЕТРАЦИЯ Пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы. Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже - в селезенку и диафрагму. Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП. Клиническая картина Зависит от того в какой орган проникла язва. 3 стадии: 1.проникновение язвы через все слои до серозного слоя или адвентиции; 2.Фиброзное сращение с подлежащим органом; 3.Проникновение в соседний орган Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление болей в спине или болей опоясывающего характера. При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют. Рвота не приносит облегчения. Субфибрильная температура. Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ. Осложнения пенетрации: профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов, перфорация, нарушение функции органов, забрюшинная флегмона Диагностика. Жалобы, данные анамнеза, данные обьективного и лабор. исслед., специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы) Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению: ваготомия резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала. Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк. Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах). К. Немалигнизированные каллезные язвы - классическая картина ЯБ. Малигнизированные каллезные язвы - уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость, снижается аппетит. Д. Жалобы, анамнез, обьективные данные , лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала) Л. Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет - оперативное лечение. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению: при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел. при локализации в верхних отд. – гастрэктомия Пилородуоденальный стеноз (ПДС) обструкция выходного отд. жел. (развивается примерно у 5-10% больных язвой). Э. - рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни. К. Вклиническом течении ПДС выделяют три стадии: компенсированный стеноз субкомпенсированный стеноз-чувство тяжести, переполнения, рвота самопроизвольная, «шум плеска», похудание декомпенсированный стеноз-чувство тяжести, похудание, снижение аппетита, рвота – зловонные массы, снижение тургора, судороги Л. Тактика: язвенный гастродуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции, т. к. излечение консервативной терапией невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть сотояния больного и становится опасным для жизни. Предоперационная подготовка (зависит от стадии стеноза): промывание жел. с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения восстановление водно-электролитного состава крови коррекция углеводного обмена коррекция белкового баланса коррекция волемических нарушений |