Возрастная макулярная дегенерация. иб ОФТАЛЬМА. Жалобы на момент поступления Жалобы на низкое зрение обоих глаз, больше правого. Жалобы на момент курации
 Скачать 3.85 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кировский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра офтальмологии Зав. кафедрой: Леванова Ольга Геннадьевна. Преподаватель: Гаврилова Ирина Александровна. Двоеглазова Татьяна Викторовна, 74 года Окончательный диагноз: Возрастная макулярная дегенерация «влажная» форма OD. Возрастная макулярная дегенерация «сухая» форма OS. Выполнила: студентка 4 курса группы Л-418 Лечебного факультета Папулова Анна Игоревна Начало курации: 20.05.2022 Окончание курации: 23.05.2022 Киров 2022 г. Жалобы на момент поступления Жалобы на низкое зрение обоих глаз, больше правого. Жалобы на момент курации Жалобы на низкое зрение обоих глаз, больше правого. Анамнез заболевания Прогрессирующее снижение остроты зрения в течение полутора лет, 3 месяца назад начали возникать трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности. В последнее время пациентка отмечала выпадение отдельных букв при беглом чтении. Анамнез жизни 1.Родилась в Кировской обл,Слободском районе, д. Зяблицы, ул.Андреевская, д.15. Росла и развивалась нормально. 2. Жилищно-санитарные условия удовлетворительные. 3.Трудовой анамнез: на пенсии. 4.Характер питания: питание регулярное, часто злоупотребляет жирной пищей и кондитерскими изделиями. 5. Сопутствующие заболевания: отсутствуют 6. Наследственность отягощена по ВМД по материнской линии. 7. Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет. 8. Эпидемиологический анамнез при поступлении: Перенесла ковид-19 в 2021 с поражением 5%. Дважды проводилась вакцинация Спутник 07.08.2021, ревакцинация «Лайт» 27.01.2022. Перед поступлением в стационар пациентка не находилась на карантинных мероприятиях по COVID-19 . Не контактировала с жителями других регионов и областей. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы Кировской области последние полгода не выезжала. Компоненты крови не переливались. 9. Вирусные гепатиты (ХВГВ, ХВГС, HCV, HBAg), венеричсекие заболевания, туберкулез, малярию отрицает. Укусы клещей отрицает, бруцеллезом не болела. Проведенные в течение года манипуляции (операции) отрицает. 10.Аллергологический анамнез не отягощен. 11. Вредные привычки: курит; употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает. Данные объективных методов исследования ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Осанка прямая, телосложение правильное нормостеническое. Рост 163 см, вес 75 кг, ИМТ 28 кг/м2. (избыточная масса тела-предожирение) Осмотр носа: нос правильной формы. Осмотр губ: углы рта и носогубные складки симметричны; толщина губ средняя; влажность губ в норме; губы физиологической окраски; высыпания, трещины, «заеды» в углах рта, опухолевые образования отсутствуют Осмотр языка: размеры – не увеличен; физиологической окраски; влажный; чистый; сосочковый аппарат хорошо развит; не отклоняется от средней линии; подергивания - отсутствуют Осмотр миндалин: не увеличены; физиологической окраски; налеты, изъязвления, гнойные высыпания – отсутствуют Осмотр ушных раковин: симметрично расположены; размеры в пределах нормы; физиологической формы; тофусы – отсутствуют Шея: форма и размеры соответствуют типу конституции и телосложению; щитовидна железа – не увеличена, безболезненна, не уплотнена, структура - не нарушена, подвижность – сохранена Кожные покровы физиологической окраски; пигментные пятна отсутствует; сыпь, чешуйки, эрозии, трещины, геморрагии – отсутствуют; эластичность нормальная; влажность нормальная; опухоли отсутствуют; ногти: обычной формы, физиологической окраски, патологических изменений нет; Видимые слизистые (глаз, носа, губ): бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность нормальная Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой избыточно развит; ИМТ 28кг/м2 Отеки – отсутствуют Жировики и другие подкожные опухоли и образования – отсутствуют Лимфатические узлы – не пальпируются Мышцы: нормальное развитие мускулатуры, тонус – умеренный, при пальпации безболезненны Кости: при пальпации и поколачивании – безболезненны Суставы: при осмотре, пальпации - патологических изменений нет; различного рода уплотнения, шумы при движении - отсутствуют; объем активных и пассивных движений – не ограничен; форма позвоночника не изменена Температура: на момент осмотра – 36,7℃ СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Статический осмотр. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая), обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Динамический осмотр Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное. ЧДД 18/мин., грудная клетка равномерно движится при дыхании. Пальпация грудной клетки При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное. Трения плевры и шум плеска не определяются. Перкуссия легких При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. Патологические очаги при выслушивании не выявлены. Данные топографической перкуссии:
Аускультация Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры отсутсвует.  СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов Шейные сосуды не выбухают, сердечный горб не определяется, видимой пульсации в области сердца: верхушечного, сердечного толчка и эпигастральной пульсации не определяется. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ , ширина: > 2 cм-разлитой, низкий, усиленный Дрожание в области сердца «кошачье мурлыканье» не определяется. Пульс симметричный, аритмичный, с частотой 88 уд/мин, нормального наполнения и напряжения. Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости расположены: 1. правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. 2. верхняя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне 3-го ребра . 3. граница сосудистого пучка- во II межреберье по краям грудины (5-6см). 4.левая граница – на 2 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком; 5. талия сердца- в 4 межреберье. Границы абсолютной сердечной тупости расположены: -Правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье. -Левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье. -Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне IV ребра. Конфигурация: аортальная.  Аускультация сердца  Аускультация сосудов 1. аускультация артерий: сонной, подключичной, аорты, почечной, бедренной, подколенной (грубый систолический ромбовидный шум на сонных артериях) 2. аускультация вен - в норме. Измерение АД -САД-125 мм.рт.ст -ДАД-85 мм.рт.ст -Пульсовое( САД-ДАД) 40 мм.рт.ст СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр ротовой полости Слизистая полости рта бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, чистый. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. 1.Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет, расширение подкожных вен не выявлено. 2.Поверхностная пальпация Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота и грыж белой линии живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия Свободной жидкости нет. 3.Глубокая пальпация 1. Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности тяжа диаметром 3-3,5 см. Безболезненна, урчания нет. 2. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого мягкоэластичного цилиндра диаметром 4 см. Безболезненна, умеренно подвижна, урчание. 3. Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром 4 см без урчания. 4. Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см без урчания. 5. Поперечено-ободочная кишка пальпируется в виде гладкого мягкоэластичного цилиндра, безболезненна, урчания нет. Диаметр 5 см. 4.Глубокая пальпация желудка 1. Большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка, безболезненна. 2. Пилорический отдел желудка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности, малоподвижного, безболезненного тяжа, диаметром 2 см. 3. Шума плеска нет. 5.Глубокая пальпация поджелудочной железы 1. Симптом Кача – отрицательный. 2. Симптом Керте – отрицательный. 3. Симптом Грота – отрицательный. 4. Болезненность в точке Дежардена, Мейо-Робсона, треугольнике Шаффара отсутствует. 5. Френикус-симптом слева – отрицательный. 6.Пальпация желчного пузыря. 1. Болезненность в точке Маккензи отсутствует. 2. Симптом Курвуазье – отрицательный. 3. Симптом Кера – положительный. 4. Симптом Мерфи – отрицательный. 5. Симптом Ортнера – отрицаетельный. 6. Симптом Гаусмана – отрицательный. 7. Симптом Лапене – Василенко – отрицательный. 8. Симптом Мюсси – Гергиевского – отрицательный. 7.Пальпация и перкуссия печени 1. Пальпируется нижний край печени мягкоэластической консистенции, контур ровный, безболезненный. 2. Границы печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.  8.Пальпация и перкуссия селезенки 1. Селезенка не пальпируется. 2. Перкуторно размеры 6 х 5 см. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр области проекции почек без патологий. Почки не пальпируются, безболезненны. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря тимпанический звук. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Дальримпеля, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация- в передней области шеи на уровне 5-6 трахейных колец чуть ниже щитовидного хряща, не увеличена, консистенция в норме, безболезненная, узлов нет. Состояние кожи: кожные покровы чистые. При пальпации обычной влажности, безболезненные. Сыпи нет. Вторичные половые признаки паспортному полу соответствуют. МЕСТНЫЙ СТАТУС
Предварительный диагноз, поставленный на основании жалоб и осмотра: Ds: Возрастная макулярная дегенерация «влажная» форма OD. Возрастная макулярная дегенерация «сухая» форма OS. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Физикальное обследование Тест Амслера Оценка цветоощущения при помощи таблиц Юстовой или Рабкина (монокулярно) Биомикроскопия (для выявления других возможных причин появления симптоматики, например, возрастная катаракта) Лабораторные исследования ОАК БАК (глюкоза, общий холестерин, липидный спектр) Инструментальные методы исследования Визометрия. Рефрактометрия. Офтальмотонометрия. Компьютерная статическая периметрия ( макулярный тест и определение фовеолярной чувствительности). Офтальмоскопия глазного дна. Цветное стереофотографирование глазного дна. Исследование глазного дна на аутофлюоресценцию. Оптическая когерентная томография. УЗИ глазного яблока при недостаточной прозрачности оптических сред. Электроретинография. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Физкальные исследования Тест Амслера Сетка Амслера — лист бумаги, где на черном или белом фоне нарисован квадрат, расчерченный на 400 маленьких квадратов. В центре сетки имеется черная точка, на которой испытуемый фокусирует взгляд. Все линии сетки параллельные и ровные, а углы – прямые.  Заключение: Изображение искажено. Оценка цветоощущения при помощи таблиц Юстовой или Рабкина. Заключение: Цветоощущение нарушено, пациент не различает цифры на картинке. Биомикроскопия глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза Заключение: OD= в дне макулярной области отек, проминирующий очаг светло-серого цвета с нечеткими границами, окруженный с медиальной стороны отложениями мягкого и с латеральной стороны - твердого экссудата. OS= в макулярной области сухие друзы. Других патологий не обнаружено. Лабораторные исследования 1)Общий анализ крови
Заключение: норма 2)Биохимический анализ крови
Заключение: гиперглюкоземия, гиперхолестеринемия Инструментальные методы исследования 1.Визометрия. Заключение: Visus OD= 0,01 эксц. Visus OS= 0,5 не корр. OD= не коррегируется; OS= выпадение центрального участка поля зрения. 2.Рефрактометрия. Заключение: в норме 3.Офтальмотонометрия Заключение: в пределах нормы OD= ВГД 21 мм.рт.ст OS= ВГД 21мм.рт.ст 4.Компьютерная статическая периметрия Заключение: Visus OD= 0,01 эксц.- выпадение центрального участка поля зрения, периферия в норме. 5.Офтальмоскопия глазного дна. Заключение: OD= отек макулярной области, отложения мягкого и твердого экссудата. 8.Оптическая когерентная томография. Заключение: OD= отек макулярной области. Отслойка сетчатки не обнаружена. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При «сухой» форме ВМД дифференциальную диагностику проводят с: - периферичеки расположенными друзами; -дегенерацией при высокой осложненной близорукости ( при ней, кроме изменений в макуле, отмечают характерные атрофические изменения вокруг ДНЗ, но друзы отсутствуют, наблюдают выраженную аномалию рефракции). При «влажной» форме ВМД дифференциальную диагностику проводят с: -высокой осложненной миопатией (значительная аномалия рефракции, лаковые трещины в заднем полюсе, миопические изменения при у ДЗН); -травматическим разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу; травма глаза в анамнезе, чаще всего разрыв идет концентрично ДЗН) -ангиоидными полюсами, когда на обоих глазах от ДЗН субретинально расходятся изогнутые линии красно-коричневого или серого цвета; -синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаза, когда на средней периферии и в заднем полюсе сетчатки выявляют мелкие желтовато-белые хориоретинальные рубцы, а также очаги рубцевания у ДЗН; -друзами ДЗН; -опухолями хориоидеи; -рубцовыми очагами после лазерокоагуляции; -воспалительной хориоретинальной патологией. Окончательный диагноз: Ds: Возрастная макулярная дегенерация «влажная» форма OD. Возрастная макулярная дегенерация «сухая» форма OS. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА На основании жалоб и анамнеза заболевания пациента: снижение остроты зрения, трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности, выпадение отдельных букв при беглом чтении, а также на основании субъективных и объективных методов обследования: Visus OD= 0,01 эксц. Visus OS= 0,5 не корр. OD- на глазном дне макулярной области отек, проминирующий очаг светло-серого цвета с нечеткими границами, окруженными с медиальной стороны отложениями мягкого и с латеральной стороны-твердого экссудата. OS- глазное дно: в макулярной области сухие друзы. Можно предположить, что у пациента Возрастная макулярная дегенерация «влажная» форма OD. Возрастная макулярная дегенерация «сухая» форма OS. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Госпитализация не требуется, рекомендовано амбулаторное лечение. Немедикаментозное лечение 1.Соблюдение диеты (отказ от жаренной, жирной пищи, ограничить употребление кондитерских изделий) 2.Отказ от курения. Медикаментозное лечение При «сухой» форме с целью профилактики прогрессирования заболевания рекомендован прием биологичеки активных добавок к пище, содержащие антиоксидантные витамины, лютеин, цинк. 1.Окувайт- БАД для поддержания функции зрения; содержит незаменимые каротиноиды растительного происхождения (лютеин и зеаксантин), антиоксидантные витамины С и Е, микроэлементы цинк и селен. Rp.: Tab. Ocuvite 0,63 №30 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день во время еды, курс 1 месяц. При «влажной» форме возможно интравитреальное введение препаратов- ингибиторов ангиогеназа. Эти препараты эффективны при всех типах субретинальных неоваскулярнх мембран. В нашей стране зарегистрировано два препарата из этой группы: 1.Ранибизумаб (Луцентис) – моноклональное антитело, блокирующее все изоформы сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF. Rp.: Sol. Ranibizumabi 1ml. D.S. По 0,05 мл в полость глаза 1 раз в 4 недели. 2. Афлиберцепт – растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF(сосудистый эндотелиальный фактор роста А) и PIGF (плацентарный фактор роста) Rp.: Sol.Aphlibercepti 2 mg. D.S. 3 последовательных ежемесячных инъекций, затем по 1инъекции каждые 2 месяца в течение 9 месяцев – нагрузочная доза. Контроль между инъекциями не требуется. Доза может быть уменьшена или увеличена на основании клинической картины. Лазерное лечение -снизить риск дальнейшего ухудшения зрения- субретинальную неоваскулярную мембрану в пределах пораженных тканей разрушают путем коагуляции аргоновым зеленым или криптоновым красным лазерами, нанося интенсивные сливные коагулянты. Фотодинамическая терапия -альтернатива лазеркоагуляции, используется вертепорфин (Визудин)- производное бензопорфирина; действие его основано на то, что он содержит фотосенситивное вещество, пик абсорбции световой энергии которого находится между 680-695 нм, при внутривенном введении быстро поступает к очагу поражения и селективно захватывается эндотелием новообразованных сосудов неоваскулярной мембраны. Хирургическое лечение -удаление субретинальных неоваскулярных мембран - это вмешательство позволяет уменьшить метаморфопсии, обеспечивают постоянную эксцентричную фиксацию, что часто расценивается пациентами как субъективное улучшение зрения. РЕКОМЕНДАЦИИ Пациенту следует рекомендовать вести здоровый образ жизни. Отказаться от курения, соблюдать диету, ограничить употребление жирной пищи. Следует избегать избыточной инсоляции, рекомендовано носить темные очки. Пациенту следует разъяснить необходимость приема биологических добавок с антиоксидантными витаминами, лютеином и цинком. Больным с низкой остротой зрения можно рекомендовать средства помощи слабовидящим, различными способами увеличивающие изображение и усиливающие освещенность объектов: специальные увеличивающие очки, лупы, телевизионные системы с замкнутым контуром. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗРЕНИЯ При наличии проявлений поздней стадии ВМД на одном глазу риск проявления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4 до 15%.При этом у ¼ таких пациентов острота зрения при отсутствии лечения может снизится до сотых в течение ближайших 12 месяцев. |