тест сестринское дело. Документ Microsoft Word. Жалобы при поступлении н а отхождение околоплодных вод
 Скачать 23.14 Kb.
|
|
Жалобы при поступлении: на отхождение околоплодных вод. An. morbi: Состоит на Д учете по беременности. 1Беременность 37 недель 2 дня, Предстоит роды -4. Со слов с 18:00 07.04.2021 г, подтекает околоплодные воды в умеренном количестве, светлые. Обратилась за медицинской помощью в родильное отделение в сопровождении родственников. Осмотрено врачом акушер- гинекологом, госпитализировано. An. vitae. Росла развивалась соответственно возрасту, твс, вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания, бруцеллез отрицает. Травмы и операции нет. Гемотрансфузия не проводилась. Месячные с 14 лет по 3-4 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные, регулярные П М 27.07.2020 г. Замужем с 21 лет, Брак 1, беременность - 1 данная,предстоящие роды - 1. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. St. praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД- 16, Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.мт. Пульс -73 ударов в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезнен в нижнем отделе. Печень и селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Симптом поколачивания отрицателен- с обеих сторон. Мочеиспускание частое. Акушерский статус. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. ОЖ – 90 см, ВДМ- 34 см, матка не возбудима. Положение плода продольное, головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд в 1 мин. Отеков нет. На зеркалах: шейка матки чистая, выделения светлые околоплодные воды. PV – Влагалище емкое, шейка матки сохранена. наружный зев закрыт, предлежит головка,плотно прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет. Из обменнной карты: Кровь на микрореакцию из обменной карты - 03/02/2018 г. Отрицательно Кровь на антитела ВИЧ І из обменной карты от 12.09.2017 № 9036 отрицательный. Кровь на антитела ВИЧ ІІ из обменной карты от 03.02.2018 № 8582 отрицательный. Диагноз: 4/4 Беременность 37 недель 2 дня. Дородовое излитие околоплодных вод. БП - 4 часа.30мин 1. Полное клинико- лабораторное исследование. (Группа крови, резус фактор, кровь на совместимость, ОАК, ОАМ,) 2. Следить за состоянием беременной, за сердцебиением плода. 3. При появлении спонтанной родовой деятельности роды вести согласно партограмме. 4. Антибиотикопрофилактика при БП 18 и более часов. 5. Наблюдение в динамике (АД, ЧСС, температура, ЧСС плода каждые 3 часа, лейкоформула.) Анамнез заболевания An. morbi: Состоит на Д учете по беременности. 1Беременность 37 недель 2 дня, Предстоит роды -4. Со слов с 18:00 07.04.2021 г, подтекает околоплодные воды в умеренном количестве, светлые. Обратилась за медицинской помощью в родильное отделение в сопровождении родственников. Осмотрено врачом акушер- гинекологом, госпитализировано. Анамнез жизни An. vitae. Росла развивалась соответственно возрасту, твс, вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания, бруцеллез отрицает. Травмы и операции нет. Гемотрансфузия не проводилась. Месячные с 14 лет по 3-4 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные, регулярные П М 27.07.2020 г. Замужем с 21 лет, Брак 1, беременность - 1 данная,предстоящие роды - 1. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез спокоен Объективные данные St. praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД- 16, Сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.мт. Пульс -73 ударов в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезнен в нижнем отделе. Печень и селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Симптом поколачивания отрицателен- с обеих сторон. Мочеиспускание частое. Акушерский статус. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. ОЖ – 90 см, ВДМ- 34 см, матка не возбудима. Положение плода продольное, головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд в 1 мин. Отеков нет. На зеркалах: шейка матки чистая, выделения светлые околоплодные воды. PV – Влагалище емкое, шейка матки сохранена. наружный зев закрыт, предлежит головка,плотно прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет. Из обменнной карты: Кровь на микрореакцию из обменной карты - 03/02/2018 г. Отрицательно Кровь на антитела ВИЧ І из обменной карты от 12.09.2017 № 9036 отрицательный. Кровь на антитела ВИЧ ІІ из обменной карты от 03.02.2018 № 8582 отрицательный. Диагноз: 4/4 Беременность 37 недель 2 дня. Дородовое излитие околоплодных вод. БП - 4 часа.30мин 1. Полное клинико- лабораторное исследование. (Группа крови, резус фактор, кровь на совместимость, ОАК, ОАМ,) 2. Следить за состоянием беременной, за сердцебиением плода. 3. При появлении спонтанной родовой деятельности роды вести согласно партограмме. 4. Антибиотикопрофилактика при БП 18 и более часов. 5. Наблюдение в динамике (АД, ЧСС, температура, ЧСС плода каждые 3 часа, лейкоформула.)
Протокол родов. Дата: 08/04/2021 г. Время: 07 часов 10 минут Произошли самопроизвольные роды в затылочном предлежаний в сроке 37 недель 2 дней. Живым, доношенным плодом мужского пола, весом 3550 гр, ростом 54 см. По шкале Апгар на 1-й минуте 8 балл, на 5-й минуте 9 баллов. Передан матери контакт кожа к коже. С целью активного ведения ІІІ периода родов на 1 –й минуте после рождения сделано окситоцин 10 ЕД в/м в область бедра. 07 часов 15 минут легким подтягиванием за пуповиной одновременно контрдавлением на матку выделен послед со всеми дольками и оболочками. Родовые пути осмотрена. Целостность сохранена. Объем кровопотери: 300 мл. АД 120/70 мм.рт.ст. PS – 78 уд. в мин. Диагноз: 4Cамопроизвольные роды в затылочном предлежании в сроке 37 недель 2 дней. Консультирована о грудном вскармливании, гигиене после родов. Наблюдение в раннем послеродовом периоде. Врач: Тулепбаева А Б Акушерка: Жусипова М Б
Босанғанан кейінгі ерте кезеңде бақылау. 07 час 25 мин АҚҚ 110/70 мм.сын.бағ., PS –88, t - 36.7°C Шағымы жоқ Босанушы әйелдің жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Жатыр тығыз, түбі кіндіктен 2 көлденең саусақ төмен, Жыныс жолдарына бөлінді қанды, аз мөлшерде Акушер- гинеколог Егизбаева М.М. 07час 40 мин АҚҚ 115 / 78 мм.сын.бағ., PS – 88, t - 36,7°C Шағымы жоқ Босанушы әйелдің жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Жатыр тығыз, түбі кіндіктен 2 көлденең саусақ төмен, Жыныс жолдарына бөлінді_қанды аз мөлшерде. Акушер- гинеколог Егизбаева М.М. 07 час 55 мин АҚҚ 110 / 80 мм.сын.бағ., PS – , t - 36,6 °C Шағымы жоқ Босанушы әйелдің жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Жатыр тығыз, түбі кіндіктен 2 көлденең саусақ төмен, Жыныс жолдарына бөлінді_қанды аз мөлшерде. Кіші дәреті өздігінен арқылы сағатына 120 мл. Акушер- гинеколог Егизбаева М.М. 08 час 10 мин АҚҚ 110/ 70 мм.сын.бағ., PS – 78, t - 36,6°C Шағымы жоқ Босанушы әйелдің жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Жатыр тығыз, түбі кіндіктен 2 көлденең саусақ төмен, Жыныс жолдарына бөлінді_қанды аз мөлшерде. Акушер- гинеколог Егизбаева М.М. 08 час 40 мин АҚҚ 110/ 70 мм.сын.бағ., PS – 78, t - 36,6°C Шағымы жоқ Босанушы әйелдің жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Жатыр тығыз, түбі кіндіктен 2 көлденең саусақ төмен, Жыныс жолдарына бөлінді_қанды аз мөлшерде. Кіші дәреті өздігінен, сағатына 120 -150 мл. Акушер- гинеколог Егизбаева М.М. 09 час 10 мин АҚҚ 120/ 80 мм.сын.бағ., PS – 78, t - 36,6°C Шағымы жоқ Босанушы әйелдің жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Жатыр тығыз, түбі кіндіктен 2 көлденең саусақ төмен, Жыныс жолдарына бөлінді_қанды аз мөлшерде. Кіші дәреті өздігінен, сағатына 120 -150 мл. Акушер- гинеколог Егизбаева М.М. | |||||