Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
Қарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромыҚарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромы (феномені) жүрекшелер мен қарыншалар (немесе қарыншалар бөліктері) арасында импульсті өткізетін қосымша жолдардың болуымен және осыған байланысты қарыншалардың әдеттегіден ерте қозуымен сипатталады. Этиологиясы және патогенезі. Жиі бұл синдромдар тұқым қуатын әулеттік ауытқулар болып табылады, жиі жүректің іштен туа болатын ақауларымен қоса кездеседі. Қазіргі кезде өткізудің төмендегідей ауытқыған жолдарын ажыратады: 1) Кент будалары, жүрекшелер мен қарыншалар миокардын қосады. 2) Махейм будалары, АВ – түйінді қарыншааралық перденің оң жағымен немесе Гис будасы оң жақ сабағының тармақтарымен қосады. 3) Джеймс будалары, СА – түйінді АВ – түйінінің төменгі бөлігімен қосады. 4) Брешенмаше будасы, оң жақ жүрекшені Гис будасының жалпы бағанымен қосады. Қосымша өткізу жолдары қарыншалар деполяризациясының реттілігін бұзады. Бірақ олардың басты клиникалық маңызы – олардың жиі қозу толқынының айналма қозғалысының тұзағына еніп (re-entry), қарыншаүстілік пароксизмальды тахикардия тудыратыны. Пароксизмальдық тахикардия болмайтын қарыншалардың мезгілінен бұрын қозуы, «қозу алды феномені» деп аталады, ал «қозуалды феноменінің» ЭКГ белгілерімен қатар қарынша үстілік тахикардия пароксизмдері болатын жағдайлар – «қозуалды синдромы» деп аталады. Клиникалық практикада екі қозуалды синдромы (феномен) кездеседі: 1. WPW синдромы. 2. CLC синдромы. Вольф-Паркинсон-Уайт (WPW) синдромы. Вольф-Паркинсон-Уайт синдромы (L.Wolff, J.Parkinson, P.Wheite, 1930) – Кент будасы болғанының әсерінен пайда болатын ЭКГ-лық өзгерістер комплексі. Сонымен, WPW синдромында импульстарды өткізудің екі жолы болады: әдеттегі жол және қосымша жол. Қосымша жол қысқалау жол болатындықтан, импульс ол арқылы, АВ – түйінімен және Гис – Пуркинье жүйесімен салыстырғанда, тез өтеді. Сондықтан жүрекшелер қозғаннан кейін электр импульсі аномальды Кент будасы бойымен өтіп, екі қарыншаның біреуінің миокардын активтендіреді. Қарыншалардың басқа бөліктері әдеттегі жолмен келетін импульс әсерінен қозады. Кент будасы бойымен тараған импульс P – Q аралығының қысқаруын, қарыншалардың ертерек қозуын және (дельта) толқынының пайда болуын тудырады. Әдеттегі жолмен тараған импульс алдыңғының үстіне барып түседі, сондықтан біріккен QRS комплексі пайда болады. WPW синдромының ЭКГ-лық белгілері: 1. PQ (R) аралығы 0,12 с қысқа. 2. Біріккен QRS комплексі, оның құрамында - толқыны (дельта – толқын) болады. 3. QRST комплексі ұзарған және деформацияланған. ЭКГ-ға қарап, қосымша өткізу жолының орнын бағдарлауға болады. Мұндай да активті электродтары Кент будасы әсерінен қозатын миокард бөлшегінің үстінде орналасқан тіркемелерде теріс мәнді дельта – толқыны пайда болатынын ескереді. Аномальды жолдың орнына қарап WPW синдромының екі типін ажыратады. А типінде аномальды тракт сол жақ жүрекше мен сол жақ қарынша миокардтарын қосады. Бұл жағдайда миокардтың мезгілінен бұрын қозатын жерінің векторы І тіркемеден теріс қарай бағытталған, сондықтан І тіркемеде теріс мәнді дельта – толқын қалыптасады. ІІІ, avF, V1-6 тіркемелерінде оң мәнді дельта толқыны тіркеледі, себебі вектор осы тіркемелердің активті электродтарына қарай бағытталған. В типінде Кент будасы оң жақ жүрекше мен оң жақ қарыншаны қосатындықтан V1 – V2, avF және ІІІ тіркемеде теріс мәнді дельта толқын, ал І, avL, V4 – V6 тіркемелерінде оң мәнді дельта – толқын тіркеледі. Қысқарған P – Q (R) аралығы синдромы (CLC синдромы). CLC (Клерк-Леви-Кристеско) синдромы импульстерді жүрекшелерден Гис будасына өткізетін қосымша аномальды жол (Джеймс будасы) болғандықтан пайда болады. Бұл синдромды кейде LGL (Лаун-Ганонг-Левин) синдромы деп те атайды. Джеймс будасы АВ – түйінді айналып өтеді, сондықтан қозу толқыны АВ – түйініне соқпай, онда тоқтамай, тез қарыншаларға жетеді. CLC синдромы іштен туа болатын ауытқуларға жатады. CLC синдромы бар науқастарда пароксизмальды тахикардия туындауына аса бейімділік болады. ЭКГ-белгілері: 1. PQ аралығының қысқаруы, оның ұзақтығы 0,11 с аспайды. 2. QRS комплексінің құрамында қосымша - толықынының болмайтыны. 3. Өзгермеген, деформацияланбаған QRS комплекстерінің болуы. Емі. Қарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромы, қарыншаүстілік пароксизмальдық тахикардияға себеп болмаса, емді қажет етпейді. Пароксизмальды тахикардияның алдын алу үшін амиодарон, соталол, дизопирамид қолдануға болады. Кейбір антиаритмиялық дәрілер (баяу кальций каналдарының блокаторлары, -адреноблокаторлар, жүрек гликозидтері) АВ – құрамының рефрактерлік кезеңін ұлғайтып, импульстің қосымша жолдармен тарауына жағдай туғызады, сондықтан оларды WPW синдромында беруге болмайды (қарсы көрсетпе). WPW синдромының фонындағы пароксизмальдық қарыншаүстілік тахикардияда венаға ағындатып аденозин фосфаттың 6 мг жібереді, нәтиже болмаса, осы препараттың 12 мг қайталап егеді. WPW синдромының фонында жүрекшелер фибрилляциясы пайда болса, шұғыл түрде электрлік дефибрилляция жасайды; кейін қосымша жолдарды катетерлік абляция тәсілімен талқандайды. Жүрекішілік радиотолқынды абляция – WPW синдромын емдеудің ең тиімді (радикальды) әдісі. WPW синдромында хирургиялық ем көрсетпелері: а) жүрекшелер фибрилляциясының жиі пароксизмдерінің болуы; б) тахикардия пароксизмы кезінде гемодинамиялық бұзылыстардың (коллапс) болуы; в) дәрімен емдегеннен кейін пароксизмальды тахикардияның сақталуы; г) ұзақ уақыт дәрімен емдеу жөнді емес жағдайлар (жас адам, екіқабаттылық). Жүрек әлсіздігі Жүрек әлсіздігі – жүректің қызметі тіндерді метаболизмге қажет қан көлемімен қамтамасыз ете алмайтын күй немесе бұл қажеттілікке жүрек қуыстарын қанмен толтыру қысымын көтеру арқылы қол жеткізілетін патологиялық күй. Жүрек әлсіздігі синдромы халықтың 1% байқалады. Ол жас өскен сайын көбейе түседі, 75-тен жоғары жастағыларда оның кездесу жиілігі 10% жетеді. Жүрек әлсіздігі ауруханаға түсу мен өлімнің жиі себептерінің бірі болып табылады. Созылмалы жүрек әлсіздігінен болатын өлім жиілігі әр түрлі жас топтарында 15-60% аралығында болады. Классификациясы. Жүрек әлсіздігінің төмендегідей түрлерін бөледі: - Симптомдарының даму жылдамдығына қарай: жедел және созылмалы. Жедел жүрек әлсіздігіне қарағанда созылмалы жүрек әлсіздігі біртіндеп дамиды. Жедел жүрек әлсіздігі созылмалы жүрек әлсіздігінің асқынуы болуы мүмкін. - Жүректің басым зақымданатын бөлігіне қарай оңқарыншалық және солқарыншалық жүрек әлсіздігін ажыратады. Солқарыншалық жүрек әлсіздігі сол жақ қарыншаға шамадан тыс күш түскенге байланысты немесе оның жиырылу қызметінің төмендеуіне байланысты дамиды. Оңқарыншалық жүрек әлсіздігі оң жақ қарыншаға түсетін механикалық күш көбейгенде (өкпе артериясы сағасының тарылуы) немесе өкпе артериясындағы қан қысымы көтерілгенде (өкпе артериясындағы гипертензия), яғни кіші қан айналым шеңберіне құйылатын қан көлемі азайғанда дамиды. - Сол жақ қарынша қызметінің бұзылу түріне қарай (жиырылу функциясының төмендеуі немесе босаңсудың бұзылысы) сол қарыншалық жүрек әлсіздігі систолалық және диастолалық болып бөлінеді. Жедел жүрек әлсіздігі Жедел жүрек әлсіздігі (ЖЖӘ) – жүректің сорғыш функциясы кенеттен бұзылып, компенсаторлық механизмдердің іске қосылғанына қарамастан тиісті қан айналысының қамтамасыз етілмеуі. Этиологиясы және патогенезі. Жедел жүрек әлсіздігі көбіне жүректен айдалатын қан көлемін кенеттен азайтатын аурулардың нәтижесінде (олардың ішіндегі ең жиісі миокард инфарктісі) туындайды. Бірақ жедел жүрек әлсіздігі айдалма қан көлемі көп болатын жағдайларда да кездеседі. Айдалма қан көлемі аз болатын ЖЖӘ себептері: Миокард инфарктісі – ауқымды зақымдану ауданы, жүрек қабырғаларының жарылуы, жедел митральдық кемістік; Созылмалы жүрек әлсіздігінің декомпенсациясы – сәйкес емес ем, аритмиялар, ауыр қосымша аурулар, ауыр анемия; Аритмиялар (қарыншаүстілік және қарыншалық тахикардиялар мен брадиаритмиялар); Қан ағынының бойындағы кедергілер – митральдық және қолқалық стеноз, гипертрофиялық кардиомиопатия, ісіктер, тромбтар; Клапан кемістігі – митральдық немесе қолқалық кемістік; Миокардиттер; Ауқымды өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТЭ); Өкпе-текті жүрек; Гипертониялық криз; Жүрек тампонадасы; Жүрек жарақаты. Айдалма қан көлемі көп болатын ЖЖӘ-ң себептері: Анемия; Тиреотоксикоз; Жедел гломерулонефрит (артериялық гипертензиясы бар); Артериовенозды фистула. ЖЖӘ тудыратын тікелей механизмдері: Шамадан тыс денеге күш түсу; Көңіл-күй (эмоциональдық) күйзелісі; Қосымша жедел аурулар; Қолданылатын дәрілер; Дәрігерлік манипуляциялар және т.б. ЖЖӘ солқарыншалық, оңқарыншалық және толық (түгел) жедел жүрек әлсіздігі болып бөлінеді. Практикада ең жиі кездесетіні – солқарыншалық жүрек әлсіздігі. Солқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі. Солқарыншалық жедел жүрек әлсіздігінің клиникалық түрлеріне жүрек тұншықпасы, өкпе шемені және кардиогендік шок жатады. Өкпе шемені жүрек тұншықпасының жалғасы болуы мүмкін немесе онымен байланыссыз жеке дамиды. Патология тұрғысынан алғанда бұл екі синдром жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігінің екі сатысы болып табылады. Өкпе шеменінде кездесетін өлім жиілігі 15-20% құрайды. Сол жақ қарыншаның жиырылу қабілетінің кенеттен әлсіреуі немесе жүрекке түсетін күштің өте көтеріліп кетуінің нәтижесінде сол жақ қарыншадағы қысымның тез көтерілуі өкпенің капиллярлық қысымын көтеріп, плазманың сұйық бөлігінің капилляр қабырғасы арқылы интерстициальдық кеңістікке сүзіліп өтуін тудырады (интерстициальдық ісіну). Егер патологиялық процесс осы сатыда тұрақтайтын болса, ол жүрек тұншықпасының клиникалық симптомдарын береді. Егер сүзіліп өткен сұйықтықтың көлемі интерстиций кеңістігінен артық болса, онда сұйықтық пен эритроциттер альвеолаларға ене бастайды (альвеолярлық ісіну), оған қоса альвеолярлы-капиллярлы мембрананың қызметі ауқымды бұзылады. Бұл күй өкпе шеменінің клиникалық белгілерін береді. Патоморфологиясы. Өкпелер қамыр сияқты ауырлап ұлғайған, үстінен сұйықтық ағып тұрады. Альвеола ішінде қызғылт түсті сұйықтық болады. Альвеолаларда микрогеморрагиялар мен құрамында гемосидерин бар макрофагтар анықталады. Өкпенің қоңыр түсті индурациясы, веналық қанға толу белгілері болады. Жүрек тұншықпасының (жүрек астмасының) клиникасы. Науқас адамның басты шағымы тұншығу ұстамасы, ол көбіне түнде, ұйқы кезінде пайда болады. Әуелі демді ішке алу қиын болады, кейін демді сыртқа шығару қиындық тудырады. Соңғы жағдай жүрек тұншықпасын тыныс тұншықпасына ұқсас етіп көрсетеді. Тұншықпа ұстамасына қоса құрғақ жөтел болады, науқас адам отырған (тік тұрған) қалпында бұл белгілер анағұрлым әлсірейді немесе жойылып кетеді. Кейде жүрек тұншықпасының ұстамасы стенокардия ұстамасымен қоса кездеседі. Тұншықпа ұстамасының түнде болуы түн кезінде сол жақ қарыншаны адреналин көмегімен сергітудің азаюына, түнгі кезде тыныс орталығының тежелетініне және жатқан қалыпта өкпедегі қан көлемінің көбейетініне байланысты. Тұншықпа ұстамасының күндізгі кезде болуы денеге физикалық күш түсумен немесе көңіл-күй күйзелістерімен байланысты болады. Науқас тынышсыз күйде, ортопноэ қалпында болады. Терісі қуқыл тартқан, денені салқын тер басқан, акроцианоз, ауыр тахипноэ, тахикардия анықталады. Жүрек шектері солға және төмен ығысқан. Басында АҚҚ көтерілуі мүмкін. Өкпенің төменгі бөліктерінің үстінде перкуссиялық өкпе дыбысы қысқарған. Аускультацияда – аздап ұзарған сыртқа тыныстау бар қатқыл тыныс, құрғақ сырылдар, кейде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар болады. Рентгенологиялық тексергенде өкпеде қан іркілу белгілері, Керлидің перделік сызықтары көрінеді. Қанда – гипоксемия, гиперкапния, респираторлық алкалоз анықталады. Өкпе шеменінің (ісінуінің) клиникасы. Жүрек тұншықпасынан айырмашылығы өкпе шеменінде үдемелі тұншықпа ұстамасымен қатар жөтел және ақ немесе қызғылт түсті қақырық бөлу болады. Тыныс алу шулы болып келеді, тынысты ішке алған және сыртқа шығарған кезде бұрқылдаған сырылдар алыстан естіліп тұрады. Науқас адам өте тынымсыз күйде болады, оны өлім үрейі билейді. Науқастың төсектегі қалпы ортопноэ. Салқын цианоз анықталады. АҚҚ басында көтерілуі мүмкін, бірақ ұзаққа созылған өкпе шеменінде АҚҚ түсіп кетеді. Өкпеде әуелі крепитация естіледі, кейін ол ұсақ көпіршікті ылғал сырылмен ауысады, кейін орташа – және ірі калибрлі ылғалды сырылдар өкпенің түгел үстінен естілетін болады. Рентгенологиялық тексергенде альвеолаларды сұйықтық толтыратындықтан біркелкі емес көлеңке көрінеді, ол өкпе алаңының 2/3 бөлігін алып жатады, түрі көбелек қанаттарына ұқсас көлеңке болып көрінеді. Артериялық гипоксемия анықталады, оған басында қосымша гипокапния қоса кездеседі (гипервентиляция нәтижесінде), кейін процесс асқындаған кезде гиперкапния анықталады. Жедел сол қарыншалық әлсіздікті тыныс тұншықпасынан, ӨАТЭ-нан, пневмониядан ажырата білу керек. Жүрек және тыныс тұншықпаларының айырмашылық белгілері 34-кестеде келтірілген. 34-кесте Жүрек және тыныс тұншықпасының екшеу-іріктеу диагнозы
Емі. Шұғыл көмек көрсетіледі: 1. Науқас адамға аяғын төмен түсіріп, төсекте отырған қалып беру керек (жүрекке оралатын қан көлемін азайтып, оған түсетін күшті азайтады). 2. Маска арқылы 100% оттегін 6-8 л/мин. жылдамдығымен беріп, оксигенация жасау (көпіршік басушы заттармен – этил спирті, антифомсилан қосып берген жөн). Өкпе шемені үдей түскенде (өкпенің барлық бетін ірі көпіршікті сырыл басқанда) интубация жасап, өкпені жасанды желдетуге көшеді. Альвеола ішілік қысымды көбейтіп, транссудацияны азайту үшін тынысты сыртқа шығарар кезде оң мәнді қысым жасау керек. 3. Тыныс алу орталығының шектен тыс активтілігін тежеу үшін морфиннің 2-5 мг венаға егу керек. 4. Айналымдағы қан көлемін азайту үшін, веналарды кеңіту үшін, жүрекке оралатын веналық қан көлемін азайту үшін фуросемидтің 40-100 мг венаға егеді. 5. АҚҚ көтеру үшін кардиотониялық препараттарды (добутамин, допмин 2-3 мкг/мин. жылдамдығымен венаға тамшылатып жібереді) егеді. Жедел миокард инфарктісі болмаса, жүрек гликозидтері қолданылады. 6. Систолалық қан қысымы с.б. 100 мл жоғары жағдайда артқы жүктемені азайту мақсатында натрий нитропрусиді 20-30 мкг/мин. жылдамдығымен (арнайы дозатор қолданып) өкпе шемені жойылғанға дейін егеді. Натрий нитропруссидінің орнына венаға нитроглицерин егуге болады. 7. Бронхоспазмды азайтып, бүйрек қан айналысын жақсарту үшін эуфиллиннің 240-480 мг венаға егеді. 8. Жүрекке оралатын қанды азайту мақсатында аяқ-қолдың үшеуіне веналық қан ағысын тоқтататын жгут (турникет) салу керек. 9. Өкпе шеменінің себебіне байланысты жүргізілетін арнайы ем: а) артериялық гипертония фонындағы өкпе шеменінде: 1) ганглиоблокаторлар 2) перифериялық артериодилататорлар (натрий нитропрусиді – 5 мг) 3) тұзақты диуретиктер (фуросемид), қан жіберу, сүлгі салу 4) кальций антагонистері мен ААФ ингибиторларын (коринфар, капотен) тіл астына салу б) жедел миокард инфарктісінде: 1) нитроглицерин 2) тұзақты диуретиктер в) жүректің митральдық ақауларында: 1) тұзақты диуретиктер 2) перифериялық вазодилататорлар (нитроглицерин) Жүргізілген емнің тиімділік критерийлері: 1) Айдалма қан фракциясы > 30%; 2) Орталық вена қысымы с.б. 10-12 мм-нен жоғары болмауы керек (қалыпты күйде с.б. 4-8 мм); 3) Өкпе артериясын катетерлегенде анықталатын өкпе артериясының тығындалу қысымы с.б. 18 мм жоғары болмауы керек. Кардиогендік шок («Миокард инфарктісін» қараңыз). Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі. Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі немесе жедел өкпе-текті жүрек - өкпе тамырларының обструкциясында өкпе артериясындағы қан қысымының кенет көтеріліп кеткенінен дамитын клиникалық синдром. Ол бірнеше минут, сағат немесе күн мөлшерінде дамиды. Этиологиясы және патогенезі. Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігінің себептері: 1) Өкпе артериясының тромбоэмболиясы 2) Майлы, газды немесе ісіктік эмболия 3) Клапанды пневмоторакс, пневмомедиастенум 4) Өкпе инфарктісі 5) Толық пневмония 6) Тыныс тұншықпасының ауыр түрі, тұншықпа күй 7) Өкпенің рактік лимфангиті 8) Орталық және шеткі генезді гиповентиляция (ботулизм, полиомиелит, миастения) 9) Өкпе артериясының артерииттері 10) Өкпе резекциясы 11) Өкпенің ауқымды ателектазы 12) Плевра қуысында сұйықтықтың тез жиналуы (гемоторакс, экссудатты плеврит, сұйықтықтың плевра қуысына қате қойылған бұғана асты катетер арқылы енуі) 13) Қабырғаның көптеген сынығы, төстің сынуы Оң қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі дамуының қатерлі факторлары: 1) Аяқтың терең веналарының тромбофлебиті 2) Операциядан немесе босанудан кейінгі кезең 3) Бронх-өкпе патологиясы Көрсетілген себептердің бәрінде жедел өкпе артериясының гипертензиясы пайда болады. Оның нәтижесінде оң жақ қарынша қанды қан айналымының кіші шеңберіне айдау қабілетін азайтады немесе ол қабілетінен айырылады. Оңқарыншалық жедел жүрек әлсіздігі дамиды. Оң жақ қарыншаның систола кезінде толық босамауы оның дилатациясын тудырады, соңғы диастолалық қысым (СДҚ) көтеріледі, оның өзі қанның жүрекке келер жолдарында қан іркілісін тудырып, оң жақ жүрекшедегі, шеткі веналардағы және капиллярлардағы қан қысымын көтереді. Бұл жағдайда сұйықтық капиллярлардан тіндерге көшеді (трансудация), ісік пайда болады және қанның тиімді алмасуы азаяды. Сонымен қатар, өкпе-жүрек, өкпе-тамыр және өкпе – коронарлық артериялар рефлекстері бой көрсетіп, оның нәтижесінде АҚҚ түсіп кетеді, коронарлық қан айналысы бұзылады. Ауыр бронхоспазм және басқа факторлар жедел тыныс жетіспеушілігін тудырады. Клиникасы. Аурудың клиникасы кенеттен бой көрсетеді, бірнеше минут немесе сағат (сирек күн) ішінде пайда болады. Ауыр ентігу, тұншығу және кеуденің ауыруы пайда болады. ӨАТЭ – бүйірдің ауыруы тыныс алумен байланысты болады (жиі қан қақыру қоса кездеседі). Бауыр өскендіктен оң жақ қабырға асты күшті ауырады. Бұл шағымдармен бірге науқас адамды өлім үрейі билейді. Айқын цианоз, акроцианоз, мойын веналарының ісінуі көрінеді. Тыңдағанда себеп ауруға тән симптомдар естіледі. АҚҚ коллаптойдты күйге дейін төмендейді және 100-160/мин. деңгейінде тахикардия болады (айдалма қан көлемінің азаюы). Жүректі тыңдағанда - өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті, кейде үшжарма қақпақ кемістігіне тән систолалық шу және шоқырақ ырғағы естіледі. Жүрек солқылы күшейген, жиі аритмия (жүрекшелік және қарыншалық экстрасистолия, жыбыр аритмиясы) анықталады. Оң қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі баяулау дамыған кезде (бірнеше күн ішінде) бауырдың өскен белгілері, гидроторакс, гидроперикард, асцит және шеткі ісіктер белгілері пайда болады. Бұл белгілермен қатар, негізгі аурудың белгілері болады. |