Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
Болжамына қарай қарыншалық экстрасистолалар қатерсіз, қатерлі болуы мүмкін және қатерлі болып бөлінеді. Қатерсіз қарыншалық экстрасистолаға жүректің органикалық зақымдануы мен сол жақ қарыншаның дисфункциясы жоқ (идиопатиялық ҚЭ), қарыншалық экстрасистоланың кез-келген градациясы жатады. Бұл науқастарда кенеттен өлу қаупі жоғары болмайды. Қатерлі болуы мүмкін деген экстрасистолияға жүректің органикалық аурулары бар және сол жақ қарыншаның систолалық функциясы төмендеген (қан айдау фракциясы – 50-30%) науқастарда кездесетін қарыншалық экстрасистола жатады. Бұл топта (ҚЭ-ң 70% жоғары) кенеттен өлу қаупі орташа дәрежеден жоғарғы дәрежеге дейінгі деңгейде болады. Қатерлі ҚЭ (барлық жағдайдың 5%) жүректің ауыр аурулары бар және сол жақ қарыншаның систолалық функциясының айқын төмендеуі (қан айдау фракциясы < 30%) бар науқастарда кездесетін және тұрақты қарыншалық тахикардия қайталауына бейім экстрасистолалар жатады. Бұл топта кенеттен болатын өлім қаупі өте жоғары. ҚЭ емі. Қарыншалық экстрасистолияда тиімдірек әсер ететін дәрілер: этмозин 100-200 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі; этацизил 50-100 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі; аллапинин 25-50 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі; ритмилен 200 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі; аймалин 50-100 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі; неогилуритмал 20 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі; новокаинамид 500-750 мг-нан тәулігіне 4-6 рет беріледі; мекситил 200 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі; дифенин 100 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі; кордарон 200 мг-нан тәулігіне 3-2-1 рет беріледі. Антиаритмиялық дәрілерді сатылап береді. І саты немесе таңдама дәрілер мынандай реттілікпен беріледі: а) эктопиялық орталықтың орнына тәуелсіз бірдей активті бета – адреноблокаторлар; б) пропафенон (пропранорм, ритмонорм). ІІ саты немесе жақын резерв препараттары: антиаритмиялық заттардың бірінші классификациялық тобына жататын барлық дәрілер: этмозин, этацизин, аллапинин, кинилентин және оның аналогтары, ритмилен (дизопирамид, ритмодан, корапейс, норпейс, норпасе), новокаинамид (прокардил), аймалин (гилуритмал), пульснорма, неогилуритмал, мексилетин (мексикард), дифенин. ІІІ саты немесе алыс резерв препараттары: кордарон (амиодарон, седакорон, опакорден). IV саты. Антиаритмиялық дәрілердің құрама емі. Ең тиімді құрамалар: бета – адреноблокатор + ритмилен; бета – адреноблокатор + аллапинин немесе этмозин; бета – адреноблокатор + кордарон; кордарон + верапамил; верапамил + І А немесе І В топтарының бір препараты. Қарыншаүстілік және қарыншалық экстрасистолияларда бірдей әсер ететін дәрілер: анаприлин табл. 20-40 мг-нан тәулігіне 2-4 рет беріледі; тразикор табл. 40-80 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі; вискен табл. 5-15 мг-нан тәулігіне 2-3 рет беріледі; бетапрессин табл. 20-40 мг-нан тәулігіне 1-2 рет беріледі; боннекор табл. 50-100 мг-нан тәулігіне 2-3 рет беріледі; кинилентин және оның аналогтары 250 мг тәулігіне 2-3 рет беріледі. Пароксизмальды тахикардияПароксизмальды (ұстамалы) тахикардия (ПТ) – көбіне жүйелі ырғақ сақталған күйде кенеттен жүректің жиырылу жиілігінің минутына 140-250-ге дейін жиілеп, кейін кенеттен бұрынғы қалпына оралуы. Этиологиясы және патогенезі. Пароксизмальды тахикардияның ең жиі себептері: 1. Жедел миокард инфарктісінде, жүректің созылмалы ишемия ауруында, миокардиттерде, кардиомиопатияларда, жүрек ақауларында және басқа ауруларда жүрек бұлшық етінің жергілікті органикалық зақымдануы. 2. Өткізгіштіктің қосымша аномальды (ауытқыған) жолдарының болуы. 3. Ауыр вегетативті – гуморальдық өзгерістер; мыс. НЦД-да болатын. 4. Висцеро – кардиальдық рефлекстердің және механикалық әсерлердің (қосымша хордалар, митральдық қақпақтың пролапсы) болуы. Пароксизмальды тахикардия пайда болуының басты механизмдері: 1. Қозу толқынының қайта ену және айналып жүру механизмі. 2. Жүректің өткізгіші жүйесі клеткалары автоматизмнің – ІІ және ІІІ ретті эктопиялық орталықтары автоматизмнің күшеюі. Автоматизмі күшейген эктопиялық орталықтың немесе айналып жүрген қозу толқынының (re-entry) орнына қарай ПТ-ң жүрекшелік, атриовентрикулярлық және қарыншалық түрлерін ажыратады. Жүрекшелік және атриовентрикулярлық ПТ қарыншаүсті-лік (суправентрикулярлық) пароксизмальдық тахикардия деген ортақ атауға біріктірілген. Суправентрикулярлық пароксизмальдық тахикардиялар жиі сау адамдарда кездеседі (идиопатиялық пароксизмальдық тахикардия). Ең жиі себептері: қарыншалардың мезгілінен бұрын қозу синдромы, жүректің органикалық аурулары, жүрек гликозидтерімен улану және т.б. Негізгі механизмі – жүрекшелер мен атриовентрикулярлық құрамаларда орналасқан эктопиялық орталықтардың клеткаларының автоматизмінің күшеюі мен қайта енетін импульстің айналма қозғалысының күшеюі. Эктопиялық активтіліктің күшеюі жүрекшелік ПТ-ң, қозудың қайта енуінің механизмі атриовентрикулярлық тахикардияның және қарыншалардың мезгілінен бұрын қозуы синдромында болатын суправентрикулярлық тахикардияның пайда болуының негізін құрайды. Клиникасы. Науқастың басты шағымы – кенеттен жүректің өте қатты және жиі соға бастауы. Бұған қоса әлсіздік, бас айналуы, кейде ентігу, кейде кеуденің немесе іштің ауыруы байқалады. Спазмдық несеп бөлу симптомы – ұстама кезінде поллакурия мен полиурияның пайда болуы ПТ-ң осы түріне тән белгі. Объективті тексергенде: терінің қуқыл тартуы, кейде мойын тамырларының солқылы байқалады. Тыңдағанда: жүрек ырғағы бұзылмаған, жүректің жиырылу жүйесі 1 минутқа 130-250 тең болады, ІІ тон әлсіреген. Пульс әлсіз, жұмсақ, пульс тапшылығы (дефициті) жоқ, жиі АҚҚ төмендеген болады. Шок немесе өкпе шемені дамуы мүмкін. Ұстаманың ұзақтығына қарай тұрақсыз ПТ-ны (ұзақтығы 30 с дейін), тұрақты ПТ-ны (ұзақтығы 30 с жоғары) және созылмалы (тұрақты қайталамалы) ПТ-ны ажыратады. Жүрекшелік ПТ-ң ЭКГ-белгілері: 1. Жүрек ырғағы бұзылмаған күйде жүректің жиырылу жиілігінің кенеттен 1 минутта 140-250-ге жетуі және оның кенеттен сиреп, бұрынғы қалпына оралуы. 2. Әр қарыншалық QRS комплексінің алдында аласарған, деформацияланған, қос фазалы немесе теріс мәнді Р тісшесінің болуы. 3. Ұстама басталғанға дейін болған қалыпты өзгермеген QRS комплексіне ұқсас QRS комплексінің сақталуы. 4. Кейбір жағдайда АВ-өткізгіштігінің бұзылып, АВ-блокаданың І немесе ІІ дәрежесінің бой көрсетуі, сол себепті мезгіл-мезгіл кейбір QRS комплексінің түсіп қалуы (тұрақсыз белгі). Атриовентрикулярлық ПТ-ң ЭКГ – белгілері: 1. Жүректің бұзылмаған ырғағы сақталған күйде кенеттен жүрек жиырылуы жиілігінің 1 минутта 140-250-ге жетуі және оның кенеттен бұрынғы қалпына оралуы; 2. ІІ, ІІІ және avF тіркемелерінде Р тісшесінің болмауы (Р тісшесі QRS комплексімен қосылып кеткен) немесе ІІ, ІІІ және avF тіркемелерінде QRS комплексінен кейін (әдетте R және Т тісшелерінің аралығында орналасқан) орналасқан теріс мәнді Р тісшесінің болуы; 3. ПТ басталғанға дейін QRS комплексіне ұқсас қарыншалар комплексінің сақталуы. Бұл заңдылыққа ұстама кезінде Гис будасының оң жақ сабағының функциональдық блокадасының әсерінен пайда болған абберанттық өткізгіштік жағдай бағынбайды. Мұндай жағдайларда абберанттық қарыншалық QRS комплексі қарыншалық пароксизмальдық комплекске немесе Гис будасы сабағының блокадасына ұқсас болады. Екшеу-іріктеу диагнозы. Абберантты қарыншалық комплекстерден тұратын супра-вентрикулярлық тахикардияны қарыншалық тахикардиядан ажырата білу керек. Ұстама кезінде ЭКГ-да Р тісшесін табудың маңызы зор. Суправентрикулярлық ПТ-да Р тісшелері барлық дерлік жағдайда QRS комплексімен байланысты болады, ал қарыншалық ПТ-да мұндай байланыс болмайды. QRS комплексінің емі мен түрінің де белгілі бір маңызы болады (ЭС-ң абберанттық түрін қараңыз). Суправентрикулярлық пароксизмальды тахикардияны жыбыр аритмиясының тахисистолалық түрінен ажырата білу қажет. Жыбыр аритмиясының ең басты айырықша белгісі – ЭКГ-дағы қарыншалар комплексінің дұрыс емес, реті жоқ, жүйесіз ырғағы. Жүрекшелік ПТ-ны синустік тахикардиядан айыра білу де қажет. Синустық тахикардияда ырғақ жиілігінің өте күшті ауытқуы болмайды және ЭКГ-да түрі өзгермеген Р тісшесі тіркеледі. Қарыншалық пароксизмальдық тахикардия Қарыншалық пароксизмальдық тахикардия – жүректің жүйелі ырғағы сақталған күйде кенеттен қарыншалар жиырылуының 1 минутта 150-180 дейін жиілеп, кейін кенеттен бастапқы күйге оралуы. Этиологиясы мен патогенезі. Практикалық тұрғыдан барлық жағдайда қарыншалық пароксизмальды тахикардия жүрек ауруларында (85% жағдайда ЖИА-да кездеседі) кездеседі. 2% жағдайда идиопатиялық қарыншалық ПТ тіркеледі. Еркектерде әйелдерге қарағанда екі есе жиі кездеседі. Пайда болуының басты механизмдері: 1. Қозу толқынының қайта ену механизмі (re-entry); қозу толқыны миокардтың өткізгіш жүйесінде немесе миокардтың өзінде орналасады; 2. Активтігі күшейген автоматизмнің эктопиялық ошағы болу; 3. Триггерлік активтіліктің эктопиялық ошағы болу. Клиникасы. Науқас адамдардың шағымдары – жүрек соғу, кейде жүректің ауыруы, ентігу, әлсіздік, бас айналуы, жүректің тұрып қалу сезімі және «шалыс» соғу сезімі. Кейде Морганьи-Адамс-Стокс синдромының клиникасы болады. Ұстама кезінде тері қуқыл тартқан, ерін көгерген, акроцианоз, мойын артерияларының, кейде веналардың пульсациясы көрінеді. Аускультацияда – жүрек тондары әлсіреген, жиілеген, ырғақ қалыпты күйде. Пульсация саны жүрек ырғағына сәйкес келеді, кейде пульс тапшылығы (дефициті) анықталады. АҚҚ көбіне төмендейді, кейде коллапстық және кардиогендік шоктың (аритмиялық шок) клиникасы байқалады. Кейбір жағдайда өкпе шеменінің белгілері болады. Аритмияның бұл түріне «спастикалық несеп бөлу» симптомы тән емес. Қарыншалық ПТ-ң ЭКГ-лық белгілері: 1. Жүректің жиырылу жиілігінің кенеттен 1 минутта 140-150 дейін көтеріліп (сирек – 200-ден жоғары, немесе минутына 100-120) кенет бастапқы қалпына келуі; 2. QRS комплексінің деформациясы мен 0,12 с жоғары ұзаруы және ST аралығы мен Т тісшесінің дискордантты орналасуы; 3. АВ – диссоциациясының болуы – жиі қарыншалық ырғақ (QRS комплексі) пен жүрекшелік қалыпты синус ритмінің (Р тісшелері) арасындағы байланыстың үзілуі; сирек синус түйінінен шыққан өзгермеген бірен-саран QRST комплексі тіркеледі (қарыншалардың «ұсталып қалған» жиырылулары). Қарыншалық тахикардияның эктопиялық ошағын ЭКГ-ның кеуделік тіркемелері бойынша, қарыншалық экстрасистолиядағыдай анықтайды. Қарыншалық ПТ-ң ерекше түріне екі бағыттағы ұршық тәрізді тахикардия («пируэт») жатады, ол ұзарған Q-T аралығы синдромына тән. Хаосты қарыншалық тахикардия (бірнеше эктопиялық қарыншалық ошақ болған жағдайда) барлық жағдайда дерлік қарыншалар фибрилляциясына көшеді. Екшеу-іріктеу диагнозы. Қарыншалық пароксизмальдық тахикардияны суправен-трикулярлық тахикардиядан айыра білу керек. Басты айырықша белгілер 33-кестеде келтіріл-ген. 33-кесте Суправентрикулярлық және қарыншалық тахикардиялардың айырықша белгілері
|