терапия. Железодефицитные анемии
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Прогноз. Функциональные заболевания кишечника, обычно не имеют тенденции к прогрессированию, их прогноз, как правило, благоприятный. Вместе с тем, у большинства больных с синдромом раздраженного кишечника не удается добиться полного выздоровления. Это заболевание обычно характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Ухудшение самочувствия обычно связано с психоэмоциональным дистрессом. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ Определение. Хронический энтерит (ХЭ) – хроническое неспецифическое воспалительно-дистрофическое заболевание, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки, нарушениям моторной, секреторной и абсорбционной функции тонкой кишки. МКБ10: Не классифицирован. Этиология. Заболевание полиэтиологическое. Существует целый ряд причин и обстоятельств, которые могут способствовать его формированию. В том числе: Перенесенные бактериальные и вирусные инфекции. Алиментарные погрешности. Производственные и бытовые интоксикации. Алкоголизм. Лекарственная болезнь. Действие ионизирующей радиации. Заболевания внутренних органов (причина вторичных энтеритов). Патогенез. Под влиянием этиологических факторов возникают нарушения моторики тонкой кишки, снижается эффективность местных иммунных барьеров, что выражается в уменьшении выработки в тканях кишечной стенки секреторного иммуноглобулина IgA, лизоцима, нарушается целостность эпителиального покрова слизистой. В результате возникают нарушения процессов переваривания – синдром мальдигестии, и всасывания – синдром мальабсорбции. Воспалительные изменения кишечной стенки приводят к экссудации – выделению в просвет кишки жидкости, белка, электролитов – синдром экссудативной энтеропатии. Клиническая картина. ХЭ протекает в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Различаются фазы ремиссии и обострения заболевания. По характеру преобладающих нарушений ХЭ подразделяется на варианты, протекающие: с синдромом мальдигестии; с синдромом мальабсорбции; с синдромом экссудативной энтеропатии. Жалобы больных отражают наличие астеноневротических, дискинетических и диспепсических и расстройств. Астеноневротический синдром проявляется общей слабостью, сниженной умственной и физической трудоспособностью, повышенной утомляемостью. Характерны дискинетические нарушения в виде так называемой тонкокишечной диареи, которая проявляется следующим образом. Стул 2-3 раза в день, обильный, характерного золотистого цвета. Позывы к дефекации возникают спустя 20-30 минут после еды, сопровождаются ощущениями переливаний, урчанием в животе. Плохо переносится свежее молоко, употребление которого резко усиливает все проявления диареи. Дискинетические нарушения могут проявляться болью - кишечными коликами. Боли локализуются вокруг пупка, в эпигастрии (солнечное сплетение). Возникают через 2-4 часа после приема пищи вместе со вздутием, ощущениями переливания в животе, могут стихать после прикладывания грелки к животу. Диспепсические расстройства проявляются склонностью к метеоризму – избыточному газообразованию в кишечнике. Чаще это результат бродильной диспепсии, сопровождающейся выделением большого количество газов без запаха. В основном это углекислый газ, возникающий при бактериальном разложении углеводов. В связи с диспепсическими расстройствами нарушается всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов что проявляется снижением массы тела больных, симптомами гипо- и авитаминозов. При тяжелом течении ХЭ на первый план выступают выраженные нарушения всасывания – синдром мальабсорбции. В связи с недостаточностью поступления в организм питательных веществ у больных может наступить истощение. Глубокий полифакторный авитаминоз, дефицит микроэлементов, приводят к трофическим изменениям кожи – истончению, сухости, шелушению, трещинам. Ногти становятся тусклыми, тонкими, ломкими. Начинают выпадать волосы. Дефицит аскорбиновой кислоты приводит к кровоточивости десен. Гиповитаминоз РР проявляется глосситом. Недостаток витамина В2 сопровождается ангулярным хейлитом – мацерацией кожи в уголках рта, приводящими в дальнейшем к появлению поверхностных трещин, способных оставлять после себя рубцы. При очень тяжелом течении ХЭ возникают нарушения всасывания кальция. Может сформироваться остеопороз с патологической хрупкостью костей, проявлениями гипопаратиреоидизма с положительными симптомами Хвостека и Труссо, судорогами. Тяжелое течение ХЭ нередко приводит к хронической надпочечниковой недостаточности с характерными клиническими проявлениями: гиперпигментацией кожи, пониженным тонусом мышц, артериальной гипотонией. При объективном исследовании больных ХЭ выявляется болезненность живота в параумбиликальной области. Определяются положительные симптомы: Поргеса – болезненность при надавливании на живот левее и выше пупка; Герца – шум плеска при пальпации слепой кишки (слишком быстрый пассаж тонкокишечного содержимого в слепую кишку). Диагностика. Общий анализ крови: могут выявляться признаки гипохромной (железодефицитной), гиперхромной (В12-дефицитной), полифакторной анемии, увеличенная СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при обострении. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия. Копрограмма: Полифекалия. Консистенция жидкая или полужидкая. Цвет соломенно-желтый, золотистый, зеленовато-коричневый. Стеаторея (кишечный тип): большое количество кристаллов жирных кислот и их солей. Креаторея: непереваренные мышечные волокна. Амилорея: зерна непереваренного крахмала. Повышена активность щелочной фосфатазы и кишечной энтерокиназы. Бактериологическое исследование кала: уменьшено количество бифидум- и лактобактерий, увеличено - гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, гемолитического стрептококка, протея. Рентгенологическое исследование тонкой кишки: моторика кишки усилена, рельеф слизистой деформирован, складки утолщены, сглажены, видны скопления жидкости и газов. Эндоскопическое исследование (с помощью тонкого интестинального фиброэндоскопа): очаговая или диффузная гиперемия слизистой, утолщение, расширение, уплощение складок. Биопсия слизистой тонкой кишки (в процессе интестинальной эндоскопии): дистрофические, воспалительные, атрофические изменения слизистой. Дифференциальный диагноз. Проводится с врожденной глютеновой и дисахаридной энтеропатией, болезнью Уиппла, болезнью Крона, амилоидозом кишечника. При врожденной глютеновой и дисахаридной энтеропатии имеет место врожденный дефицит фермента, расщепляющего глютен – белок, содержащийся в злаковых культурах – пшенице, ржи, ячмене и др. В отличие от ХЭ при этом заболевании отказ от употребления продуктов из злаков приводит к полной нормализации функции кишечника. У таких больных можно обнаружить антитела к глютену. А при проведении пробы с нагрузкой глиадином у них быстро повышается концентрация глютамина в крови. При проведении дифференциальной диагностики с дисахаридной энтеропатией следует учитывать, что у таких больных имеет место непереносимость молока, блюд с высоким содержанием сахарозы, значительное улучшение состояния при отказе от употребления таких продуктов. Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия), хроническое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительными актиномицетами Tropheryma whippeli. Проявляется синдромом мальабсорбции, стеатореей в сочетании с лимфаденопатией, полиартритом, лихорадкой, другими системными поражениями, чего не бывает при ХЭ. При тонкокишечном варианте болезни Крона, проявляющейся синдромом мальабсорбции, типичным является сегментарный тип поражения с преимущественным вовлечением терминального отдела подвздошной кишки. В отличие от ХЭ при этом заболевании возникают системные аутоиммунные поражения - артрит, узловатая эритема, конъюнктивит, ирит и др. Амилоидоз кишечника чаще вторичный, возникающий на фоне хронической инфекции (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез и др.), аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.). Вместе с кишечником в патологический процесс всегда вовлекаются другие органы – печень, почки и др. Надежно отграничить ХЭ от амилоидоза можно при гистологическом анализе биоптатов слизистой десны или прямой кишки, исследовании клиренса внутривенно введенного красителя конго-рот. План обследования. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови: белок, белковые фракции, электролиты (калий, кальций, натрий), холестерин, билирубин. Копрограмма. Рентгенологическое исследование тонкой кишки. Эндоскопическое исследование тонкой кишки. Стернальная пункция при подозрении на формирование мегалобластной анемии. Лечение. Рекомендуют диету с оптимальным соотношением белков, жиров, углеводов. У больных с синдромом экссудативной энтеропатии количество белков в пище увеличивают до 130-140 г/сутки. При тяжелых формах заболевания, выраженном истощении налаживают энтеральное питание с введением через зонд гидролизата казеина, аминазола, альвезина, других аналогичных препаратов. Внутривенно капельно вводят плазму, 10% альбумин, альвезин, аминокровин, аминоплазмол. Для подавления катаболизма белков используют анаболические стероидные препараты: Неробол 0,005 – по 1 таблетке 3 раза в день. Ретаболил 2 мл 5% масляного раствора подкожно 1 раз в неделю 3 недели подряд. Антибактериальные препараты не назначают. С целью оптимизации кишечной микрофлоры применяют бактериальные препараты: Бактисубтил 0,2 - по 1 капсуле 3 раза в день перед едой. Лактобактерин по 3-6 доз 3 раза в день. Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день во время еды. Для компенсации диареи применяют препараты, непосредственно действующие на моторную функцию кишечника. Имодиум (лоперамид) 0,002 - 2 капсулы на первый прием, затем по 1 капсуле после каждой дефекации 1-6 раз в день. Реасек 0,0025 – на первый прием до 4 таблеток, затем по 1-2 таблетки 3 раза в день. Хорошим эффектом обладают препараты центрального действия, способствующие ликвидации функциональных нарушений моторики кишечника: Метоклопамид (церукал) 0,01 – 1 таблетка 3 раза в день. Домперидон (мотилиум) 0,01 – по 1 таблетке 3 раза в день. Цисаприд (координакс) 0,01 – по 1 таблетке 3 раза в день. Для компенсации метаболических расстройств назначают витаминные препараты, в первую очередь В1, В2, В6 и жирорастворимые - Е, А. При выявлении признаков и гематологическом подтверждении (старнальная пункция) мегалобластной анемии парентерально вводят витамин В12 по 500 мкг ежедневно. Прогноз. Прогноз в типичных случаях и при своевременном лечении благоприятный. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ Определение. Хронический колит (неязвенный) (ХК) - хроническое заболевание с неспецифическими воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушениями моторной и секреторной функций толстой кишки. МКБ10: Не классифицирован. Этиология. К формированию ХК могут привести следующие обстоятельства: Перенесенные инфекционные и паразитарные заболевания кишечника. Длительное нерациональное питание с недостаточным содержанием в блюдах пищевых волокон. Профессиональные и бытовые интоксикации. Алкоголизм. Лекарственные интоксикации. Воздействие ионизирующей радиации. Хронические заболевания внутренних органов (вторичный хронический колит). Патогенез. Ведущим моментом патогенеза ХК является длительное повреждающее действие различных токсических и механических факторов на стенку толстой кишки, вызывающие нарушения местных механизмов иммунной защиты, недостаточную эффективность иммунологического контроля над оптимальным соотношением компонентов бактериальной среды в полости толстой кишки. В результате формируются вторичные нарушения ее моторной функции. Возможны варианты заболевания с диффузным и сегментарным поражением толстой кишки. Системные проявления для ХК не характерны. Клиническая картина. Болевой синдром является ведущим в клинической картине ХК. Здесь следует сделать следующее отступление. За исключением терминального отдела прямой кишки, чувствительная висцеральная брюшина, покрывающая толстую кишку, иннервируется через солнечное сплетение. Поэтому при отсутствии спаек с париетальной брюшиной, любые механические раздражения и воспалительные изменения в толстой кишке воспринимаются не в месте своего возникновения, а только как эпигастральные или параумбиликальные боли. При наличии висцеропариетальных спаек боли могут ощущаться в том месте живота, где существует причина их возникновения, так как париетальная брюшина иннервируется сегментарно. Таким образом, болевой синдром при ХК в значительной мере зависит от того, существует ли в брюшной полости спаечный процесс. При отсутствии спаек больные с ХК будут ощущать тупые, ноющие, распирающие, реже колющие боли в эпигстральной области или вокруг пупка. Усиление болей возникает после употребления пищи легко разлагаемой бактериями с образованием большого количества газов – молока, мучных блюд, капусты, свежих груш. Тряска тела, прыжки, бег усиливают болевые ощущения. Боли уменьшаются после отхождения газов, дефекации, могут ослабевать при согревании живота теплой грелкой. Болевые ощущения в животе нередко сопровождаются бесплодными позывами к дефекации. Во всех случаях ХК больные страдают разнообразными нарушениями стула. Многих беспокоят запоры. Иногда наблюдается неоформленный полужидкий, кашицеобразный или даже жидкий стул обязательно с примесью слизи. Возможны ложные позывы на дефекацию с выделением небольшого количества газов и слизи. Диспепсические расстройства при ХК обычно мало выражены. Могут проявляться потерей аппетита, ощущениями тошноты, неприятного гнилостного вкуса во рту утром после пробуждения. Астеноневротические нарушения типичны для ХК. Изменяется характер больного. Появляются или акцентуируются такие черты характера, как мнительность, подозрительность, вязкость мышления, постоянный пессимизм, канцерофобия. Все это сочетается с пониженной умственной и физической трудоспособностью, постоянной усталостью. При объективном исследовании у многих больных заметно снижение массы тела, что они обычно связывают с отсутствием аппетита. Большинство отмечают склонность к «беспричинному» субфебрилитету в периоды усиления болевых ощущений в животе в сочетании с расстройствами стула. Язык у больных ХК обложен сероватым налетом. При пальпации живота по ходу толстой кишки появляются болевые ощущения, иррадиирующие в пупок или в эпигастральную область в проекции солнечного сплетения. Диагностика. Общий анализ крови: небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ в периоды обострения заболевания. Копрограмма: положительная проба Трибуле на растворимый белок (экссудат), большое количество слизи, лейкоцитов, кишечного эпителия. Бактериологическое и паразитологическое исследование кала: дисбактериоз. Возбудители специфических инфекций, признаки паразитоза не определяются. Эндоскопическое исследование толстого кишечника (РРС, колоноскопия): гиперемия, отек, единичные поверхностные эрозии, усиление или обеднение сосудистого рисунка, очаговая или диффузная атрофия слизистой оболочки. В биоптатах слизистой признаки неспецифического воспалительного процесса. Дифференциальный диагноз. Проводится с синдромом раздраженного кишечника, неспецифическим язвенным колитом. Симптоматика синдрома раздраженного кишечника во многом схода с ХК. Вместе с тем, в отличие от ХК, при этом синдроме отсутствуют признаки воспалительного процесса: субфебрилитет, сдвиги в общем анализе крови, воспалительные изменения в толстой кишке при эндоскопическом исследовании и по данным гистологического исследования биоптатов. От неспецифического язвенного колита ХК отличается отсутствием язв, псевдополипов в толстой кишке, системных проявлений заболевания (артрит, поражения кожи и слизистых, глаз и др.). План обследования. Общий анализ крови. Копрограмма. Рентгенологическое исследование кишечника. Эндоскопическое исследование толстой кишки. Биопсия (эндоскопическая) толстой кишки. Лечение. Назначается полноценная диета из продуктов, богатых не грубой растительной клетчаткой. При склонности к запорам рекомендуется употребление зерновых отрубей. От 1 до 3 чайных ложек сухих отрубей на стакан воды, запарить кипятком 15-20 минут, воду слить. Распаренные отруби принимать во время еды 3 раза в день. В период обострения заболевания можно ограничить потребление легко усвояемых углеводов, свежего молока. Избегать употребления крепких и суррогатных алкогольных напитков. Красное сухое вино перед употреблением желательно разбавлять пополам горячей водой. Антидепрессивным, противовоспалительным, антибактериальным эффектом обладают настои и другие препараты травы зверобоя продырявленного. Это очень эффективное средство лечения ХК. Вместе с тем следует помнить, что зверобой вызывает фотосенсибилизацию кожи – повышает чувствительность к солнечным ожогам, может снижать потенцию у мужчин. Растение гепатотоксично, поэтому во время лечения ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь, другие гепатотоксичные средства. Для восстановления кишечной микрофлоры назначают: Бактисубтил 0,2 - по 1 капсуле 3 раза в день перед едой. Лактобактерин по 3-6 доз 3 раза в день. Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день во время еды. Для лечения диареи применяют средства, непосредственно влияющие на моторную функцию кишечника. Реасек 0,0025 – 1 таблетка 3 раза в день. Имодиум (лоперамид) 0,002 - по 1 капсуле 3 раза в день. Для восстановления центральной регуляции тонуса и моторики кишечника применяют: Цисаприд (координакс) 0,01 – по 1 таблетке 3 раза в день. |