АГ. JournalofHypertension
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
3.1.3 Изолированная офисная гипертония (или «гипертония белого халата») и маскированная гипертония (или изолированная амбулаторная гипертония) Офисное АД обычно бывает выше, чем АД, измеренное вне лечебного учреждения, что связано с определенной настороженностью больного, тревогой или условнорефлекторной реакцией на необычную ситуацию [106]; может играть роль и феномен «регрессии к среднему». Хотя на офисные и внеофисные результаты измерения АД может влиять несколько факторов [107], обычно разницу между двумя видами измерений называют (хотя иногда и несколько неверно) «эффектом белого халата» [107,108]. Термины «изолированная гипертония белого халата», или «изолированная офисная АГ», или «изолированная клиническая АГ» относятся к состоянию, при котором при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, - нормальным. И наоборот, АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения - это называется «маскированной» или «изолированной амбулаторной гипертонией». Термины «истинная» или «стойкая» нормотония и «стойкая гипертония» используются в тех случаях, когда при обоих видах измерения показатели АД получаются, соответственно, нормальными или патологическими. В то время как отрезными значениями для офисного АД считаются общепринятые 140/90 мм рт.ст., в большинстве исследований по «гипертонии белого халата» и «маскированной гипертонии» использовался критерий 135/85 мм рт.ст. для внеофисного дневного и домашнего АД и 130/80 мм рт.ст. - для суточного АД. Примечательно, что определения «гипертонии белого халата» или «маскированной гипертонии», диагностированных методом СМАД или ДМАД, совпадают не полностью [101]. Рекомендуется оставлять термины «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония» в резерве для использования у не леченых пациентов. 3.1.3.1 «Гипертония белого халата» По данным четырех популяционных исследований, суммарная распространенность «гипертонии белого халата» в среднем достигает 13% (диапазон 9–16%), а ее максимальная распространенность в этих работах - 32% (диапазон 25–46%) от всех больных АГ [109]. Распространенность «гипертонии белого халата» увеличивается с возрастом, она чаще отмечается у женщин и у некурящих лиц. Ее распространенность ниже при наличии поражения органов-мишеней или в тех случаях, когда проводится повторное измерение офисного АД, а также, если АД измеряет медицинская сестра или другой медицинский персонал [110,111]. Кроме того, распространённость связана и с уровнем офисного АД: например, при АГ 1 степени процент «гипертонии белого халата» достигает 55%, а при АГ 3 степени – только 10% [110]. Поражение органов-мишеней при «гипертонии белого халата» встречается реже, чем при стойкой АГ; проспективные исследования показали, что это верно и для сердечно-сосудистых событий [105,109,112,113]. Можно ли отнести лиц с «гипертонией белого халата» к истинным нормотоникам – вопрос, который все еще остается предметом дебатов. В некоторых исследованиях было установлено, что отдаленный сердечно-сосудистый риск при этом состоянии находится в промежуточном положении между риском, свойственным стойкой АГ и истинной нормотонии [105]. В то же время, в мета-анализах, в которые были внесены поправки на пол, возраст и другие вмешивающиеся факторы, сердечно-сосудистый риск существенно не отличался от такового при истинной нормотонии [109,112,113]. Поскольку пациенты с «гипертонией белого халата» часто получают терапию, то существует вероятность, что снижение клинического АД ведет к уменьшению частоты сердечно-сосудистых событий [112]. Кроме того, по сравнению с истинными нормотониками, у пациентов с «гипертонией белого халата» (1) внеофисные значения АД выше [105,109], (2) чаще обнаруживается бессимптомное поражение органов-мишеней, например, ГЛЖ [114] и (3) у них чаще имеются метаболические факторы риска и отдаленный риск развития диабета и прогрессирования к стойкой АГ [115,116]. Рекомендуется подтверждать диагноз «гипертонии белого халата» не позднее, чем через 3–6 месяцев и тщательно обследовать и наблюдать этих пациентов, включая повторные внеофисные измерения АД (см. раздел 6.1). 3.1.3.2 Маскированная гипертония В популяционных исследованиях распространенность маскированной АГ достигает в среднем 13% (диапазон 10–17%) [109]. К более высоким значениям внеофисного АД, по сравнению с офисным, может привести ряд факторов, таких как молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, гипертония, вызванная физическими нагрузками, тревога, стресс на работе, ожирение, диабет, ХБП и отягощенный по АГ семейный анамнез. Распространенность этого состояния выше, если офисное АД находится в высоком нормальном диапазоне [117]. Маскированная АГ часто ассоциирована с другими факторами риска, бессимптомным поражением органов-мишеней, повышенным риском развития диабета и стойкой АГ [114–119]. Мета-анализы проспективных исследований показывают, что сердечно-сосудистая заболеваемость при маскированной АГ примерно в два раза выше, чем при истинной нормотонии, уравниваясь с таковой при стойкой АГ [109,112,117]. Это может отчасти объясняться тем, что маскированная АГ зачастую остается не диагностированной и не лечится. У больных диабетом маскированная АГ сопровождается повышением риска нефропатии, особенно при повышении АД преимущественно в ночное время [120,121]. 3.1.4 Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления В настоящее время общепризнано, что внеофисное АД – это важное дополнение к стандартному офисному измерению, но последнее остается «золотым стандартом» скрининга, диагностики и лечения АГ. Однако проверенное временем значение офисного АД нужно сопоставлять с его существенными ограничениями. Это привело к тому, что все чаще измерение внеофисного АД считается важным в процессе лечения АГ. Хотя между СМАД и ДМАД есть важные различия, выбор между этими двумя методами, в первую очередь, будет зависеть от их доступности, простоты исполнения, стоимости и, в ряде случаев, предпочтений пациента. Для первоначального обследования больного в условиях первичной медицинской помощи, возможно, лучше подходит ДМАД, а в условиях специализированной помощи – СМАД. Однако если ДМАД дает пограничные или патологические результаты, то их рекомендуется подтверждать с помощью СМАД [122], которое сейчас считается референсным методом внеофисного измерения АД с дополнительным преимуществом – оценкой АД в ночное время. Кроме того, большинство больных, если не все, должны быть хорошо знакомы с самостоятельным измерениям АД. Это необходимо для оптимизации динамического наблюдения, для которого ДМАД подходит лучше, чем СМАД. Однако иногда самостоятельное ДМАД невыполнимо из-за когнитивных нарушений или физических ограничений, либо оно может быть противопоказано в связи с наличием у больного тревоги или навязчивостей; в таких случаях предпочтительно СМАД. Состояния, которые считаются клиническими показаниями к внеофисному измерению АД в целях диагностики, перечислены в таблице 7. Таблица 7. Клинические показания к внеофисному измерению артериального давления в диагностических целях
|