|
|
АГ. JournalofHypertension
ЭКГ – электрокардиограмма, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, МРТ – магниторезонансная томография, ППА – поражение периферических артерий, СПВ – скорость пульсовой волны
a Класс рекомендации
b Уровень доказательности
c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности
d В настоящее время рекомендуется пользоваться формулой MDRD, однако есть и новые методы, например, CKD-EPI, направленные на повышение точности оценки СКФ.
3.8 Выявление вторичной гипертонии
У относительно небольшой доли взрослых больных АГ можно обнаружить конкретную и потенциально обратимую причину повышения АД. Однако из-за большой суммарной распространенности АГ, вторичные ее формы могут иметь место у миллионов людей во всем мире. При адекватной диагностике и лечении больных с вторичными формами АГ можно полностью излечить или, по крайней мере, добиться улучшения контроля АД и снижения сердечно-сосудистого риска. В связи с этим, в качестве разумной меры предосторожности, всем больным нужно проводить простой скрининг на вторичные формы АГ. Этот скрининг включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы (таблицы 8 – 10). Кроме того, на вторичную форму АГ может указывать резко выраженное повышение АД, внезапное начало или ухудшение течения АГ, плохой ответ АД на медикаментозную терапию и поражение органов-мишеней, не соответствующее длительности АГ. Если по результатам первичного обследования возникнет подозрение на вторичную форму АГ, то могут понадобиться специфические диагностические процедуры, указанные в таблице 13. Диагностику вторичных форм АГ, особенно при подозрении на эндокринную АГ, предпочтительно осуществлять в специализированных центрах.
Таблица 13. Клинические показания и диагностика вторичной гипертонии
|
Клинические показания
|
Диагностика
|
Частые причины
|
Анамнез
|
Физикальное обследование
|
Лабораторное и инструментальное обследование
|
Обследование первой линии
|
Дополнительные / подтверждающие методы обследования
|
Паренхиматозные заболевания почек
|
Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек
|
Образования брюшной полости (при поликистозе почек)
|
Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение СКФ
|
Ультразвуковое исследование почек
|
Подробное обследование по поводу заболевания почек
|
Стеноз почечной артерии
|
Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин.
Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких
|
Шум в проекции почечной артерии
|
Разница длины почек >1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РАС)
|
Дуплексная допплероультрасонография почек
|
Магнитнорезонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография
|
Первичный гиперальдостеронизи
|
Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет
|
Аритмии (при тяжелой гипокалиемии)
|
Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике
|
Отношение альдостерона к ренину в стандартизованных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на РААС)
|
Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией физ. раствора, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом), КТ надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников
|
Редкие причины
|
|
|
|
|
|
Феохромоцитома
|
Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной АГ; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме
|
Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета «кофе с молоком», нейрофибромы)
|
Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)
|
Определение фракция метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме
|
КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с 123I-мета-йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические мутации
|
Синдром Кушинга
|
Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения
|
Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, «климактерический горбик», стрии, гирсутизм)
|
Гипергликемия
|
Суточная экскреция кортизола с мочой
|
Пробы с дексаметазоном
| |
|
|
Скачать 1.94 Mb.