АГ. JournalofHypertension
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
5.2.3 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения и выбору препаратов Тактика лечения и выбор препаратов
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, АД – артериальное давление, РАС – ренин-ангиотензиновая система a Класс рекомендации b Уровень доказательности c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности 6 Подходы к лечению в особых ситуациях 6.1 «Гипертония «белого халата» Если доказательных данных в пользу медикаментозной терапии больных АГ 1 степени низкого и среднего риска немного (см. раздел 4.2.3), то данных по «гипертонии белого халата» еще меньше. Никогда, ни в одном рандомизированном исследовании не изучался вопрос, ведет ли назначение антигипертензивных препаратов таким пациентам к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. На сегодня информация ограничена в основном анализом подгруппы больных в Европейском исследовании систолической гипертонии (SYSTEUR). На основании небольшого числа клинических событий в нем был сделан вывод, что у лиц с «гипертонией белого халата» фармакотерапия снижает амбулаторное АД условиях и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в меньшей степени, чем у больных стойкой АГ [468]. Сориентироваться в отношении лечения в индивидуальных случаях помогут следующие соображения. У пациентов с «гипертонией белого халата» часто обнаруживаются метаболические факторы риска и определенная степень бессимптомного поражения органов-мишеней (см. раздел 3.1.3), наличие которых повышает сердечно-сосудистый риск. У этих пациентов с высоким риском и «гипертонией белого халата», в дополнение к надлежащему изменению образа жизни, может быть целесообразной медикаментозная терапия. И немедикаментозная, и медикаментозная терапия могут рассматриваться также при нормальных значениях амбулаторного АД в сочетании с повышенными значениями домашнего АД (или наоборот), так как это состояние также характеризуется повышенным сердечно-сосудистым риском [105]. Если дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска нет, можно ограничиться только изменением образа жизни. Однако за таким решением должно последовать тщательное динамическое наблюдение (включая периодическое внеофисное мониторирование АД), так как у лиц с «гипертонией белого халата» внеофисное АД часто выше, чем у настоящих нормотоников, а также потому, что пациенты с «гипертонией белого халата» имеют повышенный риск поражения органов-мишеней и прогрессирования в диабет и стойкую АГ (см. раздел 3.1.3). Необходимо также учитывать, что, в связи с высокой распространенностью «гипертонии белого халата» (особенно при мягкой и умеренной АГ), она почти наверняка была хорошо представлена в исследованиях антигипертензивных препаратов, где критерием терапии служило снижение офисного АД. Рекомендации по тактике лечения «гипертонии белого халата» представлены далее. 6.2 Маскированная гипертония Изолированная амбулаторная, или маскированная, АГ диагностируется нечасто, так как при нормальных значениях АД в клинике довольно редко проводится амбулаторное или домашнее измерение АД. Если же такой диагноз поставлен, необходимо рекомендовать и мероприятия по коррекции образа жизни, и антигипертензивную фармакотерапию, так как многократно было установлено, что маскированная АГ сопровождается сердечно-сосудистым риском, близким к таковому при офисной и внеофисной АГ [109,112, 117,469]. Как при принятии решения о назначении лечения, так и в ходе динамического наблюдения следует обращать внимание на метаболические факторы риска и поражение органов-мишеней, так как эти состояния при маскированной гипертонии встречаются гораздо чаще, чем у лиц с нормальным АД. Эффективность антигипертензивной терапии следует оценивать с помощью СМАД и/или ДМАД. 6.2.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии Тактика лечения при «гипертонии белого халата» и маскированная гипертонии
a Класс рекомендации b Уровень доказательности. 6.3 Больные пожилого и старческого возраста В предыдущих разделах (4.2.5 и 4.3.3) мы упоминали о существовании надежных доказательств пользы от снижения АД с помощью антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, но только у тех, у кого исходное САД превышало 160 мм рт.ст. и затем было снижено до уровня <150, но не <140 мм рт.ст. Следовательно, рекомендация по снижению САД до <150 мм рт.ст. у лиц пожилого и старческого возраста с уровнем САД >160 мм рт.ст. имеет высокий уровень доказательности. Однако антигипертензивная терапия может быть целесообразной и при значениях САД >140 мм рт.ст. и целевом уровне <140 мм рт.ст.. Это относится, по крайней мере, к больным пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, если они находятся в удовлетворительном общем состоянии и хорошо переносят терапию. Прямых доказательств эффекта антигипертензивной терапии у больных старше 80 лет на момент подготовки рекомендаций ESH/ESC 2007 г. еще не было. Затем были опубликованы результаты исследования гипертонии у очень старых пациентов (HYVET) [287], в котором сравнивали активную терапию (диуретик индапамид, при необходимости – с добавлением ингибитора АПФ периндоприла) с плацебо у лиц старше 80 лет с исходным САД >160 мм рт.ст. Было получено значительное снижение числа основных сердечно-сосудистых событий и общей смертности при целевых значениях САД <150 мм рт.ст. (в реальности среднее достигнутое САД составило 144 мм рт.ст.). В исследование HYVET специально набирали больных, находившихся в хорошем состоянии физического и психического здоровья, исключая из него больных и ослабленных пациентов, которых так много среди восьмидесятилетних. Кроме того, из него исключались больные с клинически значимой ортостатической гипотонией. Продолжительность наблюдения была довольно короткой (средняя – 1.5 года), так как исследование было прервано досрочно комитетом по мониторингу безопасности. В РКИ, продемонстрировавших положительное влияние антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, применялись препараты разных классов, поэтому имеются доказательства пользы диуретиков [287,449,454,470,471], бета-блокаторов [453,454], антагонистов кальция [451,452,460], ингибиторов АПФ [460] и блокаторов рецепторов ангиотензина [450]. В трех исследованиях по изолированной систолической АГ применялся диуретик [449] или антагонист кальция [451,452]. В мета-анализе проспективных исследований сравнивали эффекты разных антигипертензивных режимов у пациентов моложе и старше 65 лет. В нем не было найдено доказательств того, что разные классы препаратов имеют разную эффективность у молодых и пожилых больных [444]. 6.3.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста Тактика антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста
САД – систолическое артериальное давление, АГ – артериальная гипертония a Класс рекомендации b Уровень доказательности c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности 6.4 Молодые больные Молодым пациентам с умеренным повышением АД практически невозможно дать рекомендации, который бы основывались непосредственно на доказательных данных интервенционных исследований, так как исходы у таких пациентов наступают через много лет. Недавно были опубликованы результаты важного шведского обсервационного исследования у 1,2 миллиона мужчин, которых первично обследовали в среднем возрасте 18.4 года, на момент оценки пригодности к военной службе, а затем наблюдали в течение 24 лет (медиана) [472]. Связь САД с общей смертностью носила U-образный характер, с надиром примерно на 130 мм рт.ст., а связь с сердечно-сосудистой смертностью была непрерывной (чем выше АД, тем выше риск). У этих молодых мужчин (не имевших жестких, пораженных заболеванием артерий) связь ДАД с общей и сердечно-сосудистой смертностью была даже сильнее, чем САД, с явным пороговым значением около 90 мм рт.ст. Около 20% общей смертности этих молодых мужчин объяснялось именно уровнем ДАД. Иногда у молодых больных АГ может первым отмечаться изолированное повышение ДАД. Несмотря на отсутствие данных РКИ о пользе антигипертензивной терапии для этих молодых пациентов, фармакотерапия может быть у них целесообразной и, особенно при наличии других факторов риска, АД следует снижать до уровня менее 140/90 мм рт.ст. Совсем иная ситуация может складываться у молодых пациентов с повышением САД на плечевой артерии при нормальных показателях ДАД (<90 мм рт.ст.). Как обсуждалось в разделах 3.1.6 и 4.2.4, иногда у них бывает нормальное центральное САД, и их можно наблюдать, рекомендуя только изменения в образе жизни. 6.5 Женщины Женщины в РКИ по АГ составляют 44% [473], но лишь в 24% всех сердечно-сосудистых исследований результаты приводятся с разбивкой по полу [474–475]. Анализ результатов 31 РКИ в зависимости от пола выявил одинаковое снижение АД у мужчин и женщин, без каких-либо признаков гендерных различий в органопротекции при снижении АД. Не было получено также и никаких данных, что режимы лечения на основе ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, блокаторов рецепторов ангиотензина или диуретиков/бета-блокаторов у пациентов одного пола эффективнее, чем у пациентов другого пола [445]. В связи с возможной тератогенностью, необходимо избегать назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина женщинам, способным к деторождению. Это относится и к алискирену, прямому ингибитору ренина, хотя ни одного случая применения алискирена при беременности не описано. 6.5.1 Оральные контрацептивы Прием оральных контрацептивов (ОК) сопровождается небольшим, но значимым повышением АД и развитием АГ примерно у 5% пользовательниц [476,477]. Следует отметить, что в этих исследованиях применялись ОК прежнего поколения, с относительно высоким содержанием эстрогенов, по сравнению с таковым в современных препаратах (они содержат менее 50 мг эстрогенов, чаще всего 20 – 35 мг этинилэстрадиола, и малую дозу прогестинов второго или третьего поколения). После прекращения приема ОК риск развития АГ быстро падает и остается лишь немного повышенным у тех, кто ранее использовал ОК [2]. Сходные результаты позднее были получены в исследовании по профилактике терминального поражения почек и сосудов (PREVEND), в котором отдельно изучали ОК второго и третьего поколения [478]. В этом исследовании скорость экскреции альбумина с мочой после назначения ОК вначале повышалась, а после отмены ОК – падала. Дросперинон (в дозе 3 мг), новый прогестин с антиминералокортикоидным диуретическим эффектом, в комбинации с различными дозами этинилэстрадиола снижал САД на 1 – 4 мм рт.ст. в разных группах пациентов [479]. К сожалению, накапливается все больше данных о том, что применение дросперинона сопровождается более высоким риском венозных тромбоэмболий, чем левоноргестрела (синтетического прогестогена второго поколения) [480]. Ассоциация между применением комбинированных ОК и риском инфаркта миокарда изучалась очень интенсивно, но полученные заключения противоречивы. В более ранних проспективных исследованиях постоянно выявлялся повышенный риск острого инфаркта миокарда среди женщин, принимавших ОК, особенно курящих, причем даже у тех, кто курил раньше и получал ОК [481]. Есть два исследования по типу «случай-контроль» с ОК второго и третьего поколения, но с противоречивыми результатами [482,483]. В крупномасштабном шведском популяционном проспективном исследовании, в котором у большинства женщин, получавших ОК, это были препараты с малыми дозами эстрогенов и прогестинами второго и третьего поколений, не было найдено ассоциации ОК с повышением риска инфаркта миокарда [484]. Данные обсервационных исследований с применением только прогестоген-содержащих ОК не выявили повышения риска инфаркта миокарда [485]. Три отдельных мета-анализа, обобщивших более 30 исследований, показали, что у принимающих ОК женщин риск инсульта примерно в два раза выше, чем у не принимающих [486–488]. В израильском популяционном когортном исследовании прием ОК, содержащих дроспиренон, не сопровождался повышением риска ТИА и инсульта [489]. Данных по конечным точкам при использовании новейших средств гормональной контрацепции, не относящихся к оральным (инъекционным, местным, вагинальным), нет. Однако установлено, что применение трансдермальных пластырей и влагалищных колец сопровождается повышением риска венозного тромбоза, по сравнению с таковым у контрольных женщин того же возраста [490]. Хотя заболеваемость инфарктом миокарда и ишемическим инсультом в возрастной группе женщин, пользующихся ОК, низка и связанный с ОК абсолютный риск мал, он все же серьезное влияние на здоровье женщин в целом, так как 30–45% женщин репродуктивного возраста применяют ОК. Современные рекомендации подчеркивают необходимость тщательного выбора ОК и начала их приема после сопоставления риска и пользы у индивидуальной пациентки [491]. АД следует измерять с соблюдением всех правил, и одного значения АД недостаточно, чтобы диагностировать АГ [492]. Женщин в возрасте 35 лет и старше нужно обследовать для оценки сердечно-сосудистых факторов риска, включая АГ. Не рекомендуется применять ОК женщинам с неконтролируемой АГ. Отмены комбинированных ОК у женщин с АГ может улучшить контроль АД [493]. Курящим женщинам старше 35 лет ОК нужно рекомендовать с осторожностью [494]. |