Анатомо-физиологические особенности и семиотика поражений сердечно-сосудистой системы у детей К.м.н., доцент Швечихина Елена Рудольфовна Основные этапы формирования органов сердечно-сосудистой системы - Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития.
- На 4-й неделе сердце становится двухкамерным, формируется проводящая система сердца.
- На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится трехкамерным.
- На 6–7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка на правый и левый.
- С конца 2-го месяца беременности устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка.
Кровообращение плода Кровообращение плода - Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и другими питательными веществами, по непарной пупочной вене в составе пупочного канатика поступает к плоду.
- Пупочная вена направляется к воротам печени, где образует несколько ветвей, которые сливаются с воротной веной.
- Печень через эти сосуды получает наиболее богатую кислородом кровь.
В правое предсердие впадает также верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются: кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек; кровь из верхней полой вены устремляется через правое предсердие в правый желудочек. В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен нефункционирующих легких, это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка. При сокращении желудочков кровь из левого желудочка через aorta ascendens поступает в сосуды, питающие верхнюю половину тела, из правого – в легочную артерию. Около 10 % крови проходит через нефункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие. Большая часть смешанной крови из легочной артерии поступает через боталлов (артериальный) проток в нисходящую часть аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце, верхнюю часть тела. Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела, относящиеся к большому кругу кровообращения. Частично эта кровь через пупочные артерии поступает обратно в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами, и вновь поступает через пупочную вену к плоду. - наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами: два право-левых шунта;
- значительное превышение, вследствие шунтов, минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга: нефункционирующие легкие;
- поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень, верхние конечности) из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела;
- практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.
Кровообращение новорожденного У новорожденных прекращается плацентарное кровообращение: пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии перестают функционировать, зарастают и превращаются в связки (примерно к концу 2-й недели жизни); Благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток к 10-15 ч. жизни, а анатомически – к 2-м мес.(90%). Кровообращение новорожденного (продолжение) Овальное окно перестаёт функционировать из-за перераспределения давления в предсердиях. В 3 мес. – функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает, образуется МПП. Полное закрытие ОО – к концу I г.ж., однако у 50% детей и 10-25% взрослых – ООО, не влияющее на гемодинамику. Начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. Устанавливается лёгочное дыхание. Через лёгкие начинает проходить весь объём сердечного выброса (внутриутробно – 10%). возрастает сердечный выброс и системное АД. к 2–3 месяцам венозный (аранциев) проток, к 6–7 месяцам овальное окно в межпредсердной перегородке. а также снижение систолического давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии. уменьшение вязкости крови за счет снижения количества эритроцитов; выключение плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25-30 % и сокращению пути, который проходит кровь; внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько большую. В постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый увеличивается. Особенности сердца у ребенка Анатомически сердце новорожденного расположено выше, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. Левый край его выходит за срединно-ключичную линию, правый – за край грудины. верхняя постепенно опускается, левая приближается к срединно-ключичной линии, правая – к краю грудины. Границы относительной сердечной тупости у детей
Граница
|
Возрастные группы
| | | | |
до 2 лет
|
2-7 лет
|
7-12 лет
|
Верхняя
|
II ребро
|
II межреберье
|
III ребро
|
Правая
|
Правая парастернальная линия
|
Кнутри от правой парастернальной линии
|
Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см
|
Левая
|
На 1,5-2 см кнаружи от среднеключичной линии
|
На 0,5-1,5 см кнаружи от среднеключичной линии
|
По среднеключичной линии или на 0,5-1 см кнутри от неё
| Нарастание массы сердца: к 8 мес в 2 раза, к 3 годам – в 3 раза, к 6 годам – в 11 раз. После 6 лет форма сердца как у взрослых (овальная или грушевидная). Особенности строения миокарда Гистологически миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные волокна, слабо развиты соединительная ткань, продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие, малодифференцированные. Гистологическая структура становится как у взрослых к 10 годам жизни. Своеобразие кровоснабжения мозга детей раннего возраста определяется наличием родничков, сглаживающих колебания давления в полости черепа, особенно при крике. Пульс Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. С возрастом частота его постепенно уменьшается. Частота пульса (в мин.): новорожденный – 140 уд., 1 год – 110 уд., 5 лет – 105-100 уд., до 10 лет – 90 уд., старше – до 80 уд. Повышенные потребности тканей растущего организма в крови удовлетворяются относительным увеличением минутного объема сердца. Крик, беспокойство, повышение температуры тела вызывают у детей учащение пульса. Артериальное давление Артериальное давление у детей тем ниже, чем младше ребенок. У новорожденного ребенка систолическое давление составляет в среднем около 70 мм рт. ст., к году АД увеличивается до 90 мм рт. ст. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2–3 года жизни и в пубертатном периоде. O - Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением их тонуса.
- С возрастом увеличивается удельное периферическое сопротивление за счет:
- увеличения длины резистивных сосудов и извилистости капилляров;
- снижения растяжимости стенок резистивных сосудов;
- усиления тонуса гладких мышц сосудов.
Высота венозного давления у детей в норме колеблется от 35 до 120 мм вод. ст. (3-8 мм рт. ст.). С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови. Артериальное давление Артериальное давление у детей измеряется тонометром или сфигмоманометром, размер манжеток зависит от возраста ребенка (ширина манжетки должна составлять примерно 2/3 окружности плеча). Артериальное давление У детей до 1 года АД = 76 + 2 n, где 76 – максимальное давление у новорожденного; n - число месяцев жизни. У детей старше года – максимальное АД = 90 + 2 n , где n – возраст ребенка в годах (формула И. М. Воронцова). Минимальное артериальное давление составляет 1/2–2/3 максимального. Для измерения артериального давления на ногах манжетка накладывается на нижнюю треть бедра, а стетоскоп прикладывается к подколенной ямке. органов кровообращения у детей: - Высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано с относительно большой его массой и лучшим кровоснабжением, а также с отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей;
- Физиологическая тахикардия, обусловленная малым V сердца при высоких потребностях в O2 и других веществах, а также симпатикотонией, свойственной детям раннего возраста;
- Низкое АД из-за малого V крови, поступающей с каждым сердечным сокращением и низкого периферического сосудистого сопротивления из-за большей ширины и эластичности артерий;
- Возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
Выводы: Выводы: Относительно большая масса сердца, относительно более широкие отверстия сердца и просветы сосудов являются факторами, облегчающими циркуляцию крови у детей. Для детей раннего возраста характерны малый систолический объем крови и высокая частота сердцебиений, а минутный объем крови на единицу массы тела относительно велик. Относительно большее количество крови и особенности энергетического обмена у детей заставляют сердце выполнять работу, относительно большую, чем работа сердца взрослого человека. Резервные же возможности сердца в раннем возрасте ограничены из-за большей ригидности сердечной мышцы и короткой диастолы, высокой частоты сердечных сокращений. Основные особенности ЭКГ у детей: - чем ребенок младше, тем в большей степени преобладает правый желудочек;
- чем младше ребенок, тем короче интервалы ЭКГ;
- из-за больших размеров предсердий наблюдается высокий зубец Р;
- чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т;
- миграция источника ритма в пределах предсердий;
- альтернация зубцов желудочкового комплекса;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
- синусовая и дыхательная аритмии;
- глубокий зубец Q в III стандартном отведении, грудных отведениях.
Семиотика поражений ССС Расспрос При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы: • Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке. • Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке или в покое. - Боли в области сердца (у детей старшего возраста). Необходимо уточнить их
- локализацию,
- время и частоту появления,
- продолжительность,
- интенсивность,
- иррадиацию,
- провоцирующие факторы,
- характер болей,
- реакцию на лекарственные и иные воздействия.
- Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.
- Частота заболеваний ребёнка ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
- Отставание ребёнка в физическом развитии (в сравнении со сверстниками).
Осмотр Осмотр Общий осмотр Оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков. - Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным. При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку. При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается). При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.
- Интенсивный тотальный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек с фиолетовым оттенком обычно выявляют у детей при ВПС, первичной лёгочной гипертензии, венозно-артериальном шунте и других тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях.
- Цианоз с вишнёво-красным оттенком — признак стеноза лёгочной артерии и неревматического кардита с малой полостью левого желудочка.
- Лёгкий цианоз с бледностью — симптом тетрады Фалло.
Бледность кожи и слизистых оболочек обычно наблюдают при аортальных пороках сердца (стенозе или недостаточности). Чаще возникает у детей в препубертатном и пубертатном периодах, особенно у девочек. Его наблюдают при СВД, анемии, эндокринных болезнях (тиреотоксикозе, гиперкортицизме и др.), патологии ЖКТ, лихорадочных состояниях, инфекционных болезнях, эмоциональных стрессах, высоком стоянии диафрагмы, курении. - Ощущение «перебоев» возникает при экстрасистолии.
Когда экстрасистолия развивается на фоне тяжёлой сердечной патологии, субъективные ощущения у больных обычно отсутствуют. - Кардиалгии_(боли_в_области_сердца)'>Кардиалгии (боли в области сердца) возникают при многих заболеваниях.
- Кардиалгии, обусловленные поражением сердца, отмечают при аномальном коронарном кровообращении (боли при коронарной недостаточности — сдавливающие, сжимающие — локализуются за грудиной, могут распространяться на шею, челюсть и плечи, провоцируются физической и эмоциональной нагрузками), перикардитах (усиливаются при движении, глубоком вдохе), резком увеличении размеров сердца или магистральных сосудов.
• Кардиалгии • Кардиалгии при отсутствии изменений в сердце возникают у эмоционально лабильных детей при неврозах (локализуются чаще в области верхушки сердца, ощущаются как жгучие, колющие или ноющие, сопровождаются эмоциональными проявлениями). • Рефлекторные боли в области сердца могут возникать при патологии других органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре и др.). • Боли в левой половине грудной клетки могут быть обусловлены острыми заболеваниями органов дыхания (трахеитом, плевропневмонией и др.). Сердечная одышка носит экспираторный или смешанный характер, усиливается в положении лёжа и уменьшается в положении сидя (ортопноэ). вследствие нарушения оттока крови из лёгочных вен в левое предсердие, что наблюдают - при митральном стенозе (и других пороках сердца, в том числе врождённых, в первую очередь тетраде Фалло), - при кардите с уменьшением полости левого желудочка, - при слипчивом перикардите, - при недостаточности митрального клапана и др. Регистрируют такие приступы у детей с ВПС «синего типа», в первую очередь при тетраде Фалло. развивается вследствие резко выраженного застоя крови в малом круге кровообращения и обычно сочетается с одышкой. Кашель может быть и рефлекторным, возникающим вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва расширенным левым предсердием, дилатированной лёгочной артерией или аневризмой аорты. Обмороки у детей чаще всего представлены следующими вариантами. • Вазовагальные — нейрогенные (психогенные), доброкачественные, возникающие из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга при артериальной гипотензии на фоне СВД при первичном повышении тонуса блуждающего нерва. • Ортостатические (после быстрого изменения положения тела с горизонтального на вертикальное), происходящие вследствие нарушения регуляции АД при несовершенстве рефлекторных реакций. • Кашлевые, возникающие при приступе кашля, сопровождающегося падением сердечного выброса, повышением внутричерепного давления и рефлекторным увеличением резистентности сосудов головного мозга. - Сердечный горб — признак значительной кардиомегалии, возникает обычно в раннем детстве. Парастернальное выбухание формируется при преимущественном увеличении правых, левостороннее — при увеличении левых отделов сердца. Наблюдают при ВПС, хронических кардитах, кардиомиопатиях.
- Деформации пальцев по типу «барабанных палочек» с ногтями в форме «часовых стёкол» отмечают при ВПС «синего типа», подостром инфекционном эндокардите, а также хронических заболеваниях лёгких.
Смещение верхушечного толчка отмечают как при кардиальной (увеличении левого и правого желудочков, увеличении всей массы сердца, декстрокардии), так и экстракардиальной патологии: высоком или низком стоянии диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, эмфиземы, ожирения; смещении средостения из-за повышения давления в одной из плевральных полостей при гидро- и пневмотораксе, спаечных процессах, ателектазах. Усиление верхушечного толчка отмечают вследствие гипертрофии левого желудочка при аортальных пороках, митральной недостаточности, артериальной гипертензии. Пульсация, расположенная ниже эпигастральной области слева от срединной линии живота, указывает на аневризму брюшной аорты. Усиленная пульсация Усиленная пульсация во втором межреберье справа от грудины бывает при аневризме восходящей аорты или недостаточности клапана аорты; во втором и третьем межреберьях слева от грудины указывает на расширение лёгочной артерии вследствие лёгочной гипертензии; в яремной ямке возможна при увеличении пульсового давления в аорте у здоровых детей после тяжёлой физической нагрузки, а также при аортальной недостаточности, артериальной гипертензии, аневризме дуги аорты. Аускультация Выслушивание проводится в общепринятых точках (местах наилучшего выслушивания звуковых явлений) в определенной последовательности. При подозрении на заболевание не ограничиваются аускультацией только классических точек, а выслушивают всю область сердца, а также ряд экстракардиальных точек. точка митрального клапана – 4(5) ЛСК, точка аортального клапана – 2ПС (второе межреберье по правому краю грудины), точка пульмонального клапана – 2ЛС, точка трикуспидального клапана – 4ЛС, точка Боткина – 3/4 ЛС. Порядок выслушивания: Порядок выслушивания: - Область верхушечного толчка – четвертое или пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии – проекция митрального клапана;
- Второе межреберье справа у края грудины – звуковые явления с аортального клапана;
- Второе межреберье слева у края грудины – звуковые явления с клапана легочной артерии;
- В области мечевидного отростка грудины, чуть правее от срединной линии – звуковые явления с трикуспидального клапана.
- «Пятая точка» – точка Боткина располагается на уровне III – IV межреберья по левому краю грудины – место выслушивания звуковых явлений с аортального и митрального клапанов.
Аускультативная характеристика включает оценку: - ритмичности (ритмичные, аритмичные),
- звучности (глухие, приглушенные, звучные, хлопающие),
- ясности или компактности (ясные, или компактные, расщепление, раздвоение) тонов и
- их соотношения.
Помимо этого, указывают наличие экстратонов, шумов. I тон возникает во время систолы после длинной паузы, соответствует пульсовому удару на сонной и лучевой артериях или верхушечному толчку. По характеру он продолжительный и низкий. Как правило, его амплитуда в полтора-два раза выше амплитуды II тона на верхушке, примерно равна амплитуде II тона в точке Боткина и в полтора-два раза меньше амплитуды II тона на основании сердца (точки аортального и пульмонального клапана). II тон образуется во время диастолы после короткой паузы, менее продолжительный и более высокий, чем I тон. При сравнении амплитуды II тона на основании сердца можно отметить акцент II тона на легочной артерии (амплитуда II тона в точке пульмонального клапана выше, чем в точке аортального клапана) или на аорте (обратная ситуация). Небольшое преобладание II тона на легочной артерии по сравнению с аортальной точкой физиологично для детского возраста (до 12-13 лет). III тон Довольно часто, особенно у детей с астеническим телосложением, выслушивается III тон, который следует почти сразу за II тоном. Критерием его физиологичности является сравнительно низкая амплитуда (меньше половины I тона в точке выслушивания). IV тон в норме практически никогда не выслушивается. Кроме тонов, могут выслушиваться и другие звуковые явления. Например, во время систолы – экстратоны изгнания, натяжения папиллярных мышц, а во время диастолы – щелчок (тон) открытия митрального клапана. На изменение звучности большое влияние оказывают степень развития подкожного жирового слоя, мускулатуры, эмоциональное состояние ребенка. Экстракардиальная патология (например, эмфизема, скопление жидкости в плевральной полости, уплотнение легкого, анемия) также может изменить звучность тонов сердца. II тона – неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии, что обусловлено различной продолжительностью сокращения правого и левого желудочков. При выслушивании шума необходимо определить следующие его характеристики: фазу сердечной деятельности, в которую он выявляется (систолический, диастолический шум); Более точное отношение к фазе сердечного цикла предусматривает выделение протосистолического (протодиастолического) шума выслушивается в первую ⅓ систолы (диастолы); мезосистолического (мезодиастолического) шума - выслушивается в среднюю ⅓ систолы (диастолы); метасистолического (метадиастолического) шума - выслушивается в последнюю треть систолы (диастолы). - Метасистолический шум часто называют поздним систолическим или предиастолическим шумом.
- Метадиастолический – поздним диастолическим или пресистолическим. Если шум выслушивается на протяжении всей систолы (диастолы) и не связан с тонами сердца, он называется голосистоличеким (голодиастолическим).
- Связь с тонами. Шум может быть связан с тонами, а может выслушиваться после паузы. В случае выслушивания шума на протяжении всей систолы (диастолы) в тесной связи с тонами сердца он называется пансистолическим (пандиастолическим).
Эпицентр шума. Место его наилучшего выслушивания (punctum maximum) - Силу, или звучность, можно оценить по амплитуде шума.
- Если шум не превышает 1/2 амплитуды I тона в точке выслушивания, он называется низкоамплитудным (тихим, слабым).
- Если амплитуда шума не превышает амплитуды I тона в точке выслушивания, он называется среднеамплитудным.
- Если амплитуда шума превышает амплитуду I тона в точке выслушивания, он называется высокоамплитудным (сильным, громким).
- Тембр шума. Он может быть
- музыкальным,
- неопределенным,
- жестковатым,
- мягким,
- жестким,
- дующим,
- грубым.
Как правило, такой тембр характерен для систолических шумов. - рокочущими,
- грохочущими,
- раскатистыми.
Форма шума Форма шума Шум может быть - убывающим,
- возрастающим,
- ромбовидным,
- лентовидным.
- Для разных патологических ситуаций характерна различная иррадиация шума:
- при открытом артериальном протоке шум обычно хорошо проводится в левую подключичную область,
- при недостаточности митрального клапана — в левую подмышечную область по линии верхушечного толчка,
- при коарктации аорты — в межлопаточную область вдоль позвоночника,
- при дефекте межжелудочковой перегородки -вдоль нижней трети грудины.
Аускультацию обязательно проводить не только лежа и стоя, но и в момент перехода из горизонтального в сидячее положения, в положении лежа на левом боку (особенно для патологии митрального клапана). Большое значение имеет выслушивание до и после нагрузки. Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов приводится в таблице. Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов
Свойства шума
|
Функциональный
|
Органический
|
Тембр
|
Мягкий, неопределенный, музыкальный
|
Жесткий, грубый, дующий
|
Продолжительность
|
Короткий, занимает меньшую часть систолы
|
Длинный, занимает большую часть систолы
|
Иррадиация
|
Распространяется мало, не распространяется за пределы сердца
|
Хорошо распространяется по области сердца и за ее пределами
|
Изменение при нагрузке
|
Значительно изменяется, чаще ослабевает
|
Изменяется мало, если изменяется, то чаще усиливается
|
Связь с тонами
|
Не связан
|
Обычно связан
| Следует, однако, помнить, что врожденные пороки и другая патология сердца может скрываться за функциональными аускультативными феноменами. Поэтому необходимо проводить тщательное обследование ребёнка для исключения патологии сердца. Благодарю за внимание! |
Скачать 1.37 Mb.