Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГОГ ВОЗРАСТА Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 УДК 616 056.3: 616 053.36 (075.8) ББК А7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, д.м.н, проф. Сафиной А.И. В учебно–методическом пособии изложены современные представления о механизмах развития гиперчувствительности к пище. Подробно описаны клинические проявления и возможности диагностики пищевой аллергии у детей раннего возраста. Рассмотрены вопросы диетотерапии и медикаментозного лечения детей с пищевой аллергией. Представлены международные рекомендации по профилактике пищевой аллергии у детей группы риска и тактика педиатра при вакцинации детей с аллергическими заболеваниями. Пособие предназначено для педиатров, аллергологов, врачей диетологов, слушателей циклов повышения квалификации и последипломного образования. Рецензенты: С.В. Мальцев - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент АН РТ, д.м.н., профессор Р.А.Файзуллина - зав.кафедройпропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор Учебное пособие утверждено и рекомендовано к изданию Методическим советом ГБОУ ДПО КГМА от 10 сентября 2015 г. (протокол № ___ ). С учебным пособием можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО КГМА по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11. ISBN _________ © Сафина А.И., 2015, 73 с. 3 Оглавление Терминология 4 Пищевые аллергены 5 Механизмы гиперчувствительности к пище 10 Клинические проявления пищевой аллергии 13 Анафилаксия 14 Кожные проявления пищевой аллергии 15 Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии 21 Респираторные проявления пищевой аллергии 31 Диагностика пищевой аллергии 36 Лечение пищевой аллергии 41 Диетотерапия 41 Медикаментозная терапия 56 Лечение атопического дерматита 58 Профилактика пищевой аллергии 64 Вакцинация детей с аллергологической патологией 68 Список литературы 74 4 Пищевая аллергия – одна из актуальных проблем педиатрии. Она формируется и возникает у детей первых лет жизни, с ней связаны большинство кожных, желудочно-кишечных, респираторных и других проявлений аллергии. Интерес исследователей к пищевой аллергии существенно возрос за последние годы из-за резкого роста этой патологии среди детей и взрослых. По данным эпидемиологических исследований, пищевая аллергия регистрируется у 6–8% детей и 1,5% взрослых. Термин «пищевая аллергия» не является клиническом диагнозом, под ним подразумевается развивающаяся при воздействии пищевых продуктов аллергическая реакция, в основе которой лежат иммунологические механизмы, ведущими среди которых являются IgE-опосредуемые реакции. МКБ-10 — при кодировании пищевой аллергии используют коды основных симптомов, выявляемых у больных. Терминология До сих пор остается неоднозначной трактовка различных терминов, которые используются в аллергологии. Эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в 2001 г. и Всемирной организации по аллергии (WAO) в 2003 г. сделали попытку стандартизации терминологии. Современное определение основных терминов представлено ниже. Аллергены –– антигены, индуцирующие развитие аллергических заболеваний. Атопия –– индивидуальная и/или семейная предрасположенность к синтезу IgE антител в ответ на низкие дозы аллергенов (как правило, белковой природы) и развитию типичных симптомов таких болезней, как астма, риноконъюнктивит или экзема. Аллергия –– реакция гиперчувствительности, запускаемая специфическими иммунными механизмами. Гиперчувствительность –– объективно воспроизводимые симптомы или признаки, развивающиеся после контакта с определенным раздражителем в дозах, к которым толерантны нормальные индивиды. Гиперчувствительность подразделяют на аллергическую и неаллергическую. В основе аллергической гиперчувствительности лежат иммунные механизмы. Если иммунный механизм исключен или не доказан, рекомендуется употреблять термин неаллергическая гиперчувствительность (рис. 1). Пищевая аллергия это гиперчувствительность к пище, опосредованная иммунными механизмами. Следовательно, термины пищевая аллергия и аллергическая гиперчувствительность к пище являются синонимами. Гиперчувствительность к пище, индуцированную неимунными 5 механизмами, называют неаллергической гиперчувствительностью (например, к ароматизаторам, красителям, консервантам и другим химическим добавкам, вносимым в пищевой продукт для улучшения вкуса, цвета, запаха). Непереносимость пищи у детей может быть обусловлена врожденными и приобретенными энзимными дефектами (например, непереносимость коровьего молока вследствие первичной или вторичной лактазной недостаточности, непереносимость грибов вследствие дефицита трегалазы и др.). Рисунок 1. Классификация видов гиперчувствительности [EAACI, 2001]. Пищевые аллергены Этиологическим фактором пищевой аллергии являются аллергены, содержащиеся в пищевых продуктах. Обычно ими являются белки в виде гликопротеидов с молекулярной массой от 18000 до 40000 дальтон. Реже пищевые аллергены представлены полипептидами или гаптенами. Последние соединяются с белками пищи, приобретают иммуногенность и стимулируют иммунный ответ. Выделяют главный (мажорный), средний (промежуточный) и малый (минорный) аллергены. Главный аллерген способен удерживать (связывать) около 50% антител, содержащихся в сыворотке крови больного, сенсибилизированного к данному аллергену; минорный – связывает около 10% антител. инсектная гельминты лекарства другие Неатопическая Атопическая IgE-опосредованная T-клеточная IgG-опосредованная эозинофильная другие Не-IgE-опосредованная Аллергическая (иммунный механизм подтвержден или обоснованно предполагается) Неаллергическая (иммунный механизм исключен) ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 6 Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, показали, что основными аллергенами в раннем возрасте являются белки коровьего молока (БКМ), реже регистрируется аллергия на сою, куриное яйцо, глютен (табл. 1 и рис.1). В коровьем молоке содержатся около 40 белков. К основным белкам, обладающим высоким сенсибилизирующим потенциалом и имеющим важное практическое значение, относятся следующие: α-лактальбумин – термолабильный белок, отличается видовой специфичностью, имеет перекрестно-связывающие детерминанты с белком яйца (овальбумином); β-лактоглобулин составляет до 10% всех БКМ, обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, термостабилен, в женском грудном молоке практически не содержится; казеины – содержание в коровьем молоке от 2,5 до 3,0%, особенно много казеина содержится в твороге, сырах. Включает несколько белков: α- (αs 1-, αs 2-); β-, κ-, γ-казеин. Белки не обладают видовой специфичностью, термостабильны, устойчивы в кислой среде желудочного сока, при окислении выпадают в осадок. Часто казеин используют в качестве наполнителя мясных, хлебобулочных и кондитерских изделий, для усиления их питательных свойств и качества белка, придания аромата. Кроме этого казеин используется для приготовления мороженого, соусов, кремов и др. бычий сывороточный альбумин содержится в коровьем молоке в следовых количествах, однако обладает выраженным аллергизирующим потенциалом, содержит детерминанты, общие с телятиной и говядиной. коровье молоко содержит лактоферрин, иммуноглобулины, трансферрин, α2- микроглобулин – все они обладают сенсибилизирующим эффектом. Для врачей педиатрической практики имеет важное значение наличие общих антигенных видонеспецифических белков в молоке и молочных продуктах из коровьего, козьего, овечьего и кобыльего молока, что не гарантирует их безопасность при использовании в качестве продукта питания детей первых лет жизни с аллергией к БКМ . Таблица 1 Наиболее распространенные пищевые аллергены Животного происхождения Растительного происхождения Коровье молоко Фрукты и овощи: красной или оранжевой окраски, киви, авокадо, дыня, виноград, клубника, земляника, персик, каштан, хурма, гранаты, цитрусовые, свекла, морковь Козье молоко Зерновые: пшеница, рожь, ячмень, кукуруза Куриное яйцо Орехи Рыба и морепродукты Бобовые: арахис, соя, горошек, бобы, чечевица 7 Рис. 1. Восемь основных пищевых аллергенов Аллергенным продуктом является белок куриного яйца, а также яиц других видов птиц. Степень чувствительности детей к белкам куриного яйца очень высока. Наиболее активным считается овомукоид, являющийся ингибитором трипсина и способный длительно сохранять свои антигенные свойства в кишечнике. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем белка. Часто непереносимость белков куриного яйца сочетается с непереносимостью куриного мяса и бульона. В последние годы участились аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на белки пшеницы и ржи, реже – риса, овса, гречихи. Белки пшеницы, ржи и ячменя могут быть причиной развития как пищевой аллергии, так и целиакии. У 20–25% детей первого года жизни причиной возникновения или обострения атопического дерматита, а также желудочно-кишечных проявлений аллергии могут быть соевые продукты. Это обусловлено широким распространением сои и ее производных в пищевой промышленности в качестве заменителей молока и молочных продуктов, мяса, добавок в кондитерские и колбасные изделия, соусы. Для приготовления продуктов детского питания используется изолят соевого белка, имеющий перекрестные антигены с казеином коровьего молока. Рыба является частой причиной обострений аллергических заболеваний, поэтому детям первого года жизни (при наличии признаков атопии) она не рекомендуется. Аллергены рыбы термостабильны, практически не разрушаются при кулинарной обработке. Аллергия к морской рыбе встречается чаще, чем к речной, однако большинство детей реагирует на все виды рыбы. Установлено, что степень сенсибилизации к белкам рыбы с возрастом не уменьшается и сохраняется и у взрослых. Многократно описаны аллергические реакции при приеме икры, креветок, раков, омаров, устриц и других морепродуктов. 8 Однако аллергизирующий потенциал пищевых продуктов неодинаков, в связи с чем их можно разделить на три группы: с высоким, средним и низким аллергизирующим потенциалом (табл. 2). Таблица 2 Систематизация пищевых продуктов по степени сенсибилизирующей активности Аллергизирующий потенциал высокий средний низкий Коровье молоко Рыба Куриное яйцо Арахис Орехи (кешью, фундук, грецкий, фисташки, кедровые) Грибы Мед Куриное мясо Морковь Цитрусовые Клубника, земляника, малина Черная смородина Дыня Виноград Гранат Ананасы Какао, шоколад, кофе Томаты Горчица Свекла Пшеница, рожь Свинина Индейка Кролик Красная смородина Клюква Персики Абрикосы Картофель Греча Овес, рис, кукуруза Горох, фасоль, бобы, соя Бананы Болгарский перец Клюква, брусника Шиповник Конина Баранина Кабачки, патиссоны, тыква (светлых тонов) Капуста белокочанная, цветная, брокколи Огурцы Яблоки и груши зеленой окраски Белая смородина Белая черешня Черника Крыжовник Слива Арбуз Миндаль Укроп Большую роль в развитии и поддержании проявлений аллергического заболевания играют перекрестные реакции между различными группами аллергенов. У большинства детей с пищевой аллергией определяется сенсибилизация не только к пищевым, но и другим видам аллергенов, поэтому большое значение придают развитию перекрестных реакций между пищевыми и непищевыми аллергенами. Знание возможных вариантов перекрестных реакций помогает правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми и 9 пыльцевыми аллергенами, пищевыми продуктами и лекарствами растительного происхождения (табл. 3). Таблица 3 Возможные перекрестные реакции, обусловленные идентичностью или сходством аллергенных структур Пищевой продукт Перекрестно реагирующие продукты и химические вещества Коровье молоко Козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока, говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе тканей крупного рогатого скота Кефир (кефирные дрожжи) Плесень, плесневые сорта сыров, дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда, грибы Морская и речная рыба Морепродукты (крабы, креветки, икра, лангусты, омары, мидии и др.), корм для рыб (дафнии) Куриное яйцо Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, мясо утки, соусы, кремы и майонез с включением компонентов куриного яйца, перо подушки, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, живые вакцины: гриппозная, коревая, паротитная) Морковь Петрушка, сельдерей, бета каротин, витамин А Клубника Малина, ежевика, черная смородина, брусника Яблоки Груша, айва, персик, слива, пыльца березы, ольхи, полыни Картофель Баклажаны, томаты, перец стручковый зеленый и красный, паприка, табак Орехи (фундук) Орехи других видов, киви, манго, кунжут, мука (рисовая, гречневая, овсяная), мак, пыльца березы, орешника Арахис Соя, банан, косточковые (слива, персик и др.), горох, фасоль, томаты, латекс Бананы Глютен пшеницы, киви, дыня, авокадо, латекс, пыльца подорожника Апельсин Грейпфрут, лимон, мандарин Свекла Шпинат Соя Арахис, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна Слива Миндаль, абрикос, вишня, нектарин, персик, черешня, чернослив, яблоки Киви Банан, авокадо, орехи, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, латекс, пыльца березы, пыльца злаковых трав 10 МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПИЩЕ Аллергическая гиперчувствительность к пище у подавляющего большинства больных (более 80%) опосредована специфическими антителами, принадлежащими к IgE изотипу (IgE опосредованная аллергическая гиперчувствительность). Она чаще формируется у пациентов с генетической предрасположенностью к синтезу IgE в ответ на низкие дозы аллергенов. У таких детей отягощен атопическими заболеваниями личный и семейный анамнез, а в крови и других биологических жидкостях выявляются аллергенспецифические IgE антитела к пищевым продуктам. Подтверждением IgE опосредованной аллергии служат также положительные кожные пробы с пищевыми аллергенами. Надо помнить, что молекулы IgE, не обладающие антительной активностью, лишены способности вызывать аллергические реакции. В связи с этим диагностировать аллергическую гиперчувствительность к пище по уровню общего IgE неправомерно. Обнаружение в крови аллергенспецифических IgG антител не имеет диагностического значения при пищевой аллергии, а лишь свидетельствует об экспозиции аллергена при употреблении того или иного продукта в прошлом (WAO, 2003). Исключение составляют случаи, когда стимулирующая доза антигена крайне низка (менее 1 мкг/мл). В настоящее время доказано, что аллергическая гиперчувствительность к пище может быть опосредована также аллергенспецифическими Т лимфоцитами (до 20% случаев). Возможно участие иммунных комплексов в патогенезе аллергической гиперчувствительности к пище, хотя двойное слепое плацебоконтролируемое исследование не подтвердило их определяющую роль. Не исключается участие нескольких типов иммунопатологических реакций в развитии пищевой аллергии у одного и того же пациента, а также изменение в динамике заболевания ведущего иммунного механизма. Неаллергическая гиперчувствительность к пище может быть обусловлена неспецифической либерацией гистамина и других медиаторов тучными клетками тканей и базофилами периферической крови без участия аллергенспецифических IgE антител и Т лимфоцитов. Предрасполагающим фактором является генетически детерминированная повышенная чувствительность тучных клеток к неспецифическим раздражителям. Она проявляется способностью высвобождать медиаторы на раздражения такой силы, на которые клетки здоровых людей не отвечают. Гистаминолибераторами являются вещества, попадающие в пищевые продукты при выращивании сельскохозяйственных культур и животных или в процессе технологической обработки (консерванты, дезинфицирующие средства, растворители, 11 эмульгаторы, красители, ароматизаторы и др.). К ним относятся аспирин, тартразин, глутаматы, бикарбонаты, метасульфиты и метабисульфиты, нитраты, цикламаты, бензоаты, фунгициды, пестициды, а также соединения, образующиеся в результате жизнедеятельности бактерий и низших грибов при квашении и брожении. Гистаминолиберирующим действием обладают растительные лектины. Повышение уровня гистамина в крови может наблюдаться не только при избыточном поступлении или образовании его в просвете кишечника, но и в результате нарушения инактивации при воспалительных заболеваниях желудочно кишечного тракта. Возможно сочетание аллергической и неаллергической гиперчувствительности к пище. Клиническая картина гиперчувствительности к пище, опосредованная различными механизмами, схожая, что не позволяет дифференцировать их без специальных методов исследования. При неаллергической гиперчувствительности к пище наблюдается дозозависимый эффект клинических симптомов и, как правило, не выявляется атопия в личном и/или семейном анамнезе |