Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Иммунологические механизмы аллергии на белок коровьего молока (АБКМ). По мнению большинства исследователей АБКМ может реализоваться по любому типу иммунологических реакций и быть как антитело-, так и клеточно-опосредованной реакцией. Нередко у одного и того же больного может иметь место сочетание этих типов реакций. Первый тип реакции (IgE- зависимый) — наиболее изученный тип иммунологической реакции у больных с пищевой аллергией. К группе не-IgE-зависимых реакций принято относить остальные три классических типа реакций (2-й тип — цитотоксические реакции, 3-й тип — типа феномена Артюса и 4-й тип — гиперчувствительность замедленного типа). О так называемом не-IgE-зависимом типе пищевой аллергии известно гораздо меньше, чем об атопических механизмах пищевой аллергии. Пищевая аллергия формируется у детей или взрослых в связи с потерей оральной толерантности на пищевые антигены. Точный механизм, задействованный в развитии толерантности, остается не до конца ясным. Баланс между толерантностью и формированием сенсибилизации зависит от целого ряда факторов. Большое значение придается наследственным характеристикам. Наличие отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям свидетельствует о существовании у ребенка особенностей иммунной системы, реагирующей на неинфекционные аллергены выработкой IgE-антител. В формировании пищевой аллергии имеет значение природа и доза аллергена, частота использования данного продукта в диете и возраст первого поступления в организм чужеродного антигена. На формирование пищевой аллергии безусловное влияние оказывает длительность грудного вскармливания. В формировании толерантности у детей с пищевой аллергией в последнее время придается значение взаимодействию 12 механизмов врожденного иммунитета и приобретенного (адаптивного) иммунитета. Врожденный иммунитет способен модулировать адаптивный иммунный ответ на пищевые белки. В ходе этого процесса главную роль играют дендритные клетки и Тoll-подобные рецепторы (toll-like receptor). Особой формой системы врожденного иммунитета является распознавание клетками патоген-ассоциированных молекул «образа» микробов (patogen- associated mollecular patterns — PAMP). Рис.2. Схема формирования иммунного ответа при пищевой аллергии (Mоvat et аl., 2003) В ряде работ было продемонстрировано, что желудочно-кишечная микрофлора влияет на активность Тоll-подобных рецепторов и реакцию Т-супрессоров. Механизмы, за счет которых Тоll-подобные рецепторы влияют на ответ Т- супрессоров, не до конца расшифрованы. Т-супрессоры способствуют выработке толерантности к антигенам молока за счет продукции толерогенных цитокинов, включая интерлейкин-10 (IL-10) и трансформирующий фактор роста бета (ТGF-бета). Причиной возникновения АБКМ считается либо неспособность к нормальным толерогенным процессам в организме, либо сбой в этих процессах в дальнейшем. При IgE-опосредованной АБКМ активация специфичных к молоку Т-хелперов типа 2 (TH2) приводит к продуцированию 13 специфичного к молоку IgE. Не-IgE-опосредованные реакции могут происходить из-за TH1 опосредованного воспаления. Снижение активности Т- супрессоров — важный фактор формирования пищевой аллергии. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Клинические проявления ПА разнообразны по форме, локализации, степени тяжести и прогнозу, ни один из симптомов не является специфическим. У детей первого года жизни в патологический процесс вовлекаются кожные покровы, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), слизистые оболочки половых органов, редко наблюдается поражение респираторного тракта. Таблица 4 Клинические проявления пищевой аллергии Локализация Клинические проявления Системные Анафилаксия (анафилактический шок) ЖКТ Срыгивания, тошнота, рвота, абдоминальные боли, метеоризм, диарея, запор, неустойчивый стул Кожа Крапивница, атопический дерматит Респираторный тракт Аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма Редкие Аллергическая гранулоцитопения и тромбоцитопения, мигрень У детей первого года жизни шоковым органом чаще всего является кожа. Пищевые аллергены могут быть причиной развития крапивницы, отека Квинке, строфулюса, многоформной экссудативной эритемы, токсидермии, атопического дерматита. Описан даже синдром Стивенса Джонсона пищевого генеза у новорожденного. Наряду с кожей при пищевой аллергии могут поражаться слизистые оболочки внутренних органов. Часто в процесс вовлекается желудочно кишечный тракт. Характерная патология –– десквамативный глоссит («географический язык»), гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергический энтерит, колит. Уже на первом году жизни пищевые аллергены могут вызывать поражение органов дыхания и ЛОР органов с развитием аллергического ринита, рецидивирующего среднего отита, стенозирующего ларингита. Имеются сообщения об анафилаксии пищевого генеза, индуцированной введением в рацион питания грудных детей белка коровьего молока. Описаны также гранулоцитопении и тромбоцитопении, связанные с употреблением высокоаллергенных причинно значимых продуктов (рыбы, яиц, молока и творога). 14 Таблица 5 Клинические проявления пищевой аллергии в зависимости от возраста Ранний возраст Дошкольно-школьный Подростки Кишечная колика Синдром мальабсорбции Энтероколит Стойкие опрелости Крапивница Атопический дерматит Синдром циклической рвоты Орофарингеальный синдром Абдоминальные боли Диарейный синдром Крапивница Атопический дерматит Респираторная аллергия Анафилактический шок Орофарингеальный синдром Афтозный стоматит Эозинофильный гастроэнтероколит Синдром раздраженного кишечника Риноконьюктивит Атопический дерматит Респираторная аллергия Анафилактический шок Анафилаксия (анафилактический шок) Анафилаксия –– потенциально фатальная генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Согласно современной международной номенклатуре терминов выделяют аллергическую и неаллергическую анафилаксию [EAACI, 2001]. В основе аллергической анафилаксии лежат иммунные механизмы. Анафилаксия, обусловленная IgE антителами, получила название IgE опосредованной аллергической анафилаксии (эквивалент ранее употребляемого термина «анафилактический шок»). При не IgE опосредованной анафилаксии иммунные реакции могут быть инициированы антителами класса G или другими иммунными механизмами. Анафилаксию, индуцированную неиммунными механизмами, называют неаллергической анафилаксией. Для обозначения всех других видов анафилаксии, кроме IgE опосредованной, раньше применялся термин «анафилактоидный шок/реакция». Этиологические факторы анафилаксии разнообразны. Среди пищевых продуктов, индуцирующих развитие анафилаксии у грудных детей, наибольшую значимость имеет коровье молоко. IgE опосредованная анафилаксия в ответ на введение белков коровьего молока –– одна из причин синдрома внезапной смерти младенцев. Описаны также жизнеугрожающие реакции при введении в рацион питания грудных детей рыбы и морепродуктов. Риск анафилаксии, индуцированной пищевыми продуктами, повышен у пациентов с отягощенным атопией личным и/или семейным анамнезом. Клинические проявления анафилаксии развиваются, как правило, сразу после приема пищи. Ребенок внезапно становится беспокойным, возможна рвота. Появляется диффузная гиперемия кожных покровов, часто –– уртикарная сыпь, отек Квинке. Гиперемия быстро сменяется нарастающей 15 бледностью кожи. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Характерен акроцианоз. Зрачки расширены. Резкая тахикардия. Пульс на крупных сосудах (плечевой, бедренной артерии или брюшной аорте) едва прощупывается или отсутствует. Дыхание шумное, затруднено из за отека гортани и бронхоспазма, пена изо рта. Катастрофическое падение артериального давления и нарушение кровотока вызывают прогрессирующую гипоксию мозга, что обусловливает развитие судорог и потерю сознания (кому). Наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При отсутствии экстренной помощи наступает клиническая смерть. Кожные проявления пищевой аллергии Крапивница. Отек Квинке. Основным морфологическим элементом крапивницы является волдырь, обычно розового цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Волдырь –– четко ограниченный участок отека дермы в результате повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Отек Квинке –– гигантская крапивница, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс подкожной клетчатки. Выделяют острую и хроническую крапивницу. Длительность острой крапивницы не превышает 6 нед. Для нее характерно однократное или периодическое появление волдырей в течение указанного срока. При хронической крапивнице клинические проявления персистируют в течение более чем 6 нед. У грудных детей она наблюдается редко. Внешне волдыри имеют вид резко очерченных округлых элементов с эритематозными фестончатыми краями. Они сопровождаются жжением и выраженным зудом, иногда имеют неправильную форму. У грудных детей возможно развитие генерализованной крапивницы, отличающейся всегда тяжелым течением. При этом внезапно поражается весь кожный покров с образованием округлых волдырей с приподнятыми краями и бледным центром, сопровождающихся резким зудом. В течение последующих 2––3 сут могут появляться новые высыпания. При отеке Квинке часто вовлекаются не только кожа и подкожная клетчатка, но и слизистые оболочки различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и др.). У грудных детей отек Квинке обычно развивается в области губ, щек, век, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями могут быть отеки суставов, слизистых оболочек гортани и желудочно кишечного тракта. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Возможна смерть младенца от асфиксии. Отек слизистой оболочки 16 желудочно кишечного тракта сопровождается мучительными коликообразными болями в животе, рвотой. Острую крапивницу и отек Квинке пищевого генеза мы наблюдали у грудных детей, начиная с 1,5 месячного возраста. Наиболее частой причиной были коровье молоко и впервые вводимые в рацион питания ребенка корригирующие добавки и блюда прикорма (рыба, соки цитрусовых, клубника, банан). Аллергические поражение кожи возможно также у детей, находящихся на естественном вскармливании, при избыточном употреблении кормящей матерью продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом. Многоформная экссудативная эритема. В ее этиологии наряду с пищевой аллергией играют роль вирусная инфекция и лекарственная аллергия. Нередко имеет место сочетание нескольких причинных факторов. Выделяют небуллезную и буллезную формы заболевания. У детей первого года жизни чаще развивается небуллезная форма. Она характеризуется симметричными эритематозными либо эритематозно цианотичными полициклическими пятнами или уплощенными папулами, имеющими тенденцию к центробежному росту. Новые высыпания могут появляться в течение 2 4 дней. Со временем элементы сыпи увеличиваются в размере, центральная часть их западает, а периферический валик приобретает характерный цианотичный оттенок. При буллезной форме в центре элементов (иногда –– на внешне неизмененной коже) возникают разнокалиберные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Пузыри могут спадаться или вскрываться с образованием эрозий. Многоформная экссудативная эритема сопровождается, как правило, лихорадкой и симптомами интоксикации. Крайне тяжелое проявление многоформной экссудативной эритемы –– синдром Стивенса Джонсона. Наряду с эритематозными высыпаниями наблюдаются множественные буллезные элементы с отслойкой эпидермиса. Поражается кожа и слизистые оболочки (чаще –– выходных отверстий: глаз, полости рта, носа, половых органов). Резко выражен синдромом интоксикации. По течению синдром Стивенса Джонсона напоминает ожоговую болезнь, часто сопровождается вторичным инфицированием. Нередко на его фоне развивается дерматогенный сепсис. Прогноз у детей первого года жизни всегда серьезный. Токсидермия (системный аллергический контактный дерматит) [WAO, 2003]. Представляет собой системную аллергическую реакцию в ответ на поступление в организм (прием внутрь, вдыхание, парентеральное введение) веществ, обладающих сенсибилизирующими свойствами. Наиболее частой причиной являются лекарства и пищевые продукты. Заболевание характеризуется поражением кожи воспалительного характера в виде разнообразной сыпи. Могут наблюдаться множественные пятнистые, уртикарные, папулезные, папуло везикулезные элементы, сопровождающиеся 17 зудом. Иногда развивается тотальная эритродермия. Нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки, на которых возникают эритематозно отечные, геморрагические и буллезно эрозивные элементы. Атопический дерматит (Синдром атопической экземы/дерматита) [EAACI, 2001]. Синдром атопической экземы/дерматита (AEDS)–– новый термин, которым в настоящее времяпредлагается заменить устоявшийся в последнее десятилетие в отечественной педитрии термин атопический дерматит. Это обусловлено тем, что атопический дерматит раньше ассоциировали только с IgE опосредованной аллергической гиперчувствительностью. В настоящее время доказано, что хроническое воспаление кожи могут инициировать и поддерживать также не IgE опосредованные иммунные и неимунные реакции. Фенотипические проявления болезни, обусловленные различными патогенетическими механизмами, схожи. В последние годы уделяется внимание роли аутоаллергии в патогенезе атопического дерматита. Считают, что при AEDS возможно образование аллергенспецифических IgE–антител к внутриклеточным протеинам (например, к коактиватору транскрипции DFS). Исходя из современных взглядов, атопический дерматит представляет собой группу заболеваний со сходной клинической картиной, но различным патогенезом. Синдром атопической экземы/дерматита –– более широкое понятие, включающее в себя атопический дерматит, опосредованный атопическим IgE зависимым механизмом, как составную часть. Однако в клинической практике термин атопический дерматит пока, вероятно, останется доминирующим. Достаточно часто наблюдается ситуация, когда у пациента атопический дерматит сопровождается пищевой аллергией, либо эти заболевания составляют во времени этапы атопического марша. Особенно это характерно для пациентов с тяжелым персистирующим атопическим дерматитом. Понимание механизмов генетических изменений при кожных проявлениях аллергии пролило свет на механизм их взаимоотношений. Мутации гена филаггрина в хромосоме 1q21 ассоциируют с тяжелым персистирующим атопическим дерматитом (27%), высоким риском возникновения астмы и аллергией к арахису. Необходимо помнить, что тяжелый кожный процесс в раннем возрасте может быть признаком пищевой аллергии. Атопический дерматит (синдром атопической экземы/дерматита) –– хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием. Для него характерна типичная морфология кожных элементов и определенная последовательность их эволюции (табл. 4). В связи с этим клинические 18 проявления атопического дерматита различаются у пациентов разных возрастных групп. У детей раннего возраста преобладает экссудативная форма атопического дерматита. Начало процесса приходится обычно на 2–– 4 й мес жизни. Заболевание чаще манифестирует после перевода ребенка на искусственное вскармливание. Патологический процесс носит характер эритематозно-везикулезного эпидермодерматита. Локализация кожных изменений различна. Сначала чаще поражается лицо: появляются гиперемия, отек, везикулы на коже щек и лба. Везикулы лопаются, вызывая обильное мокнутие и образование «экзематозных колодцев». Поражение кожи сопровождается сильным зудом, усиливающимся в жарком и душном помещении, в ночные часы, при беспокойстве ребенка. Экзематозный процесс может начинаться с волосистой части головы, где также появляются краснота, мокнутие, зуд. Преимущественно экзематозные элементы локализуются на сгибательных поверхностях конечностей. Расчесы часто приводят к появлению кровянистого экссудата, который, подсыхая, образует корки. При экземе возможно поражение отдельных ногтевых пластинок пальцев кистей. Характерно, что кончик носа и область носогубного треугольника остаются интактными даже при распространенном кожном процессе. У некоторых детей первого года жизни ранними признаками пищевой аллергии являются упорные опрелости при тщательном уходе за кожей. В начале заболевания определяется четкая связь кожных проявлений с употреблением причинно значимого аллергена. Затем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Изменения кожи становятся стойкими, что затрудняет выявление этиологического фактора. У 45% детей с атопическим дерматитом заболевание начинается в возрасте до 6 месяцев жизни, у 60% пациентов –– в возрасте до 1 года, а у 85% больных –– до 5 лет жизни. У детей с началом атопического дерматита до 2 лет в возрасте 7 лет симптомы заболевания сохраняются более чем у трети пациентов (20% имеют персистирующие, 17% интермиттирующие симптомы заболевания). Среди взрослых больных атопическим дерматитом только у 16,8% пациентов заболевание начинается после подросткового возраста. Выделяют младенческую (2––3 месяца –– 3 года), детскую (3 ––12 лет) и подростковую (12––18 лет) формы течения болезни. В зависимости от распространенности кожного процесса различают ограниченный, распространенный и диффузный атопический дерматит (табл. 7). Таблица 6 Основные элементы кожных высыпаний при атопическом дерматите Первичные Вторичные Пузырек (везикула) –– элемент, содержащий прозрачную жидкость Корка –– высохший на коже серозный экссудат, кровь или гной 19 Папула (узелок) –– твердый элемент, возвышающийся над уровнем кожи, диаметром до 0,5 см Чешуйка –– отторгнувшиеся тонкие пласты ороговевшего эпителия Бляшка –– твердый элемент, образовавшийся в результате слияния папул, возвышающийся над уровнем кожи, диаметром более 0,5 см Трещина –– дефект эпидермиса и дермы с четко очерченными стенками Пятно –– четко очерченное изменение окраски кожи, не возвышающееся над ее уровнем и не западающее Эрозия –– дефект эпидермиса, заживающий без рубца Мокнутие – скопление вскрывающихся пузырьков (везикул) с множественными эрозиями, отделяющими серозный экссудат Лихенификация –– утолщение и усиление кожного рисунка Атрофия –– истончение эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки |