Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Завтрак Каша гречневая вязкая на 1/2 молока 150 Сыр 15 Фрукты (яблоки) 50 Чай 150 Обед Суп картофельный вегетарианский с вермишелью и сметаной 150 Котлета мясная паровая 60 Рис отварной 100 Компот из сухофруктов 150 Полдник Биокефир 150 Хлебцы зерновые 10 Фрукты (яблоки) 100 Ужин Салат из свежей капусты с растительным маслом 50 Картофель тушеный с отварным мясом 120/60 Чай 150 54 Перед сном Кефир 150 Хлеб на весь день 100 Сахар (фруктоза) на весь день 40 Таблица 19 Продукты и блюда, исключаемые, ограничиваемые и разрешаемые при назначении гипоаллергенной диеты Исключаемые Ограничиваемые Рекомендуемые* • бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень; • рыба, икра, морепродукты; • яйца; • острые и плавленые сыры, мороженое, майонез, кетчуп; • из овощей - редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы; • грибы, орехи, арахис; • фрукты и ягоды: цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас, дыня, арбуз; • тугоплавкие жиры и маргарин; • газированные фруктовые напитки, квас; • манная крупа, макаронные изделия, хлеб из муки высших сортов; • цельное молоко и сметана (дают только в блюдах), творог, йогурты с фруктовыми добавками; • баранина, курица; • сливочное масло; • ранние овощи (разрешены при условии обязательного предварительного вымачивания); • морковь, репа, свекла, лук, чеснок; • из фруктов и ягод: вишня, черная смородина, бананы, клюква, ежевика, отвар шиповника • крупы (кроме манной); • кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурты без фруктовых добавок); • сыр (неострые сорта); • постное мясо (говядина, свинина, кролик, индейка, конина в отварном и тушеном виде, а также в иде паровых котлет), детские мясные консервы; • овощи: все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, укропа, молодой зеленый горошек, стручковая фасоль; • фрукты: зеленые и белые яблоки, груши, крыжовник, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина; • масло: топленое сливочное, рафинированное дезодорированное растительное 55 • кофе, шоколад, какао; • мед, карамель, зефир, пастила, торты, кексы (с ароматизаторами и пр.); • жевательная резинка (кукурузное, подсолнечное, оливковое); • фруктоза; • хлеб: пшеничный второго сорта или "Дарницкий", хлебцы зерновые, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья * - с учетом индивидуальной переносимости Детям с пищевой аллергией для сохранения устойчивой ремиссии и профилактики обострений заболевания рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету, как правило, до трехлетнего возраста с последующим ее постепенным расширением. Необоснованно длительное применение гипоаллергенной диеты может приводить к белково-энергетической и микронутриентной недостаточности и, как следствие, к нарушению физического развития ребенка, а также к серьезным психологическим проблемам в семье и неправильному социально- психологическому развитию ребенка. Поэтому жестко ограничительная диета должна рассматриваться как «стартовая». Далее, в зависимости от результатов обследования, выявленного спектра причинно-значимых продуктов, формируется индивидуальная гипоаллергенная диета. В периоде полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии диета должна постепенно расширяться путем индивидуальной оценки толерантности к тем или иным пищевым продуктам с обязательной регистрацией возникших аллергических реакций в пищевом дневнике. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам, а также в случаях тяжелых IgE-зависимых реакций на определенные продукты (шоколад, кофе, какао, рыба, орехи, грибы, мед и т.п.) они не вводятся в рацион ребенка. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение ПА проводят в следующих случаях: при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты; при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, например при частом приеме пищи вне дома; при невозможности определить причину пищевой аллергии. 56 Выбор лекарственных средств при пищевой аллергии зависит от локализации проявлений и тяжести течения аллергического заболевания. Наиболее часто применяются антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, местные противовоспалительные средства. Выделяют антигистаминные препаратыпервого и второго поколений. У детей первого года жизни чаще используются антигистаминные препараты первого поколения (табл.20). Таблица 20 Антигистаминные препараты для приема внутрь, рекомендуемые для лечения детей раннего возраста Поко- ление Название препарата Форма выпуска Рекомендуемый возраст Доза и кратность приема торговое химическое I Супрастин хлоропирамин таблетки 0.025 г с 1 мес 1/4 табл. 2 3 раза в сут I Фенистил диметинден малеат капли (1мл = 20 капель = 1 мг) с 1 мес 3 10 капель в зависимости от возраста 2 раза в сут I Фенкарол хифенадин таблетки 0,01 г с 3 мес 1/2 табл. 2 раза в сут I Пипольфен прометазин таблетки 0,025 г с 2 мес 0,005 г 2 раза в сут I Перитол ципрогептадил сироп (1мл 0,4 мг) с 6 мес (только по особым показаниям) 0,4 мг/кг/сут в 3 приема I Задитен, Астафен и др. кетотифен таблетки 0,001 г с 6 мес 1/2 табл. 2 раза в сут II Зиртек цетиризин капли (1 мл = 20 капель = 0.01 г) с 6 мес 6 мес 12 мес 5 капель 1 раз в сут Они проникают через гемато энцефалический барьер и обладают побочным седативным эффектом. У фенкарола седативный эффект минимальный. Следует помнить, что к антигистаминным препаратам первого поколения развивается привыкание. При длительном их применении возможны гистаминолибераторные реакции. При необходимости длительной терапии антигистаминными препаратами первого поколения необходимо чередовать их каждые 7––10 дней. Исключение составляет фенкарол, курс лечения которым может составлять до 14 дней. Кетотифен обладает антигистаминной активностью и стабилизирует мембраны тучных клеток, но его эффект проявляется через 1––2 месяца от начала терапии. Препарат назначают с превентивной целью, а не для купирования острых реакций. К кетотифену не 57 развивается привыкание, однако он оказывает выраженный седативный эффект. Минимальный курс терапии кетотифеном –– 3 месяца, он может назначаться длительно. С 1 мес можно назначить диметинден (Фенистил капли). Дозировка: Возраст Разовая доза, капли Суточная доза, капли 1 мес — 1 год 3–10 9–30 1–3 года 10–15 30–45 3–12 лет 15–20 45–60 Препарат действует в течение суток, обладает выраженным седативным действием, как и у других препаратов 1-го поколения отмечается развитие тахифилаксии. Побочные симптомы проявляются также сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла. У особо чувствительных лиц могут возникать расстройства мочеиспускания и ухудшение зрения. Другими проявлениями действия на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности координировать внимание, высокая частота апноэ. Антигистаминные препараты второго поколения на первом году жизни практически не применяются. Исключение составляют Зиртек капли, который официально разрешен и применяется с 6–месячного возраста. Дозировка: − Дети от 6 до 12 мес: 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день. − Дети от 1 года до 2 лет: 2,5 мг (5 капель) до 2 раз в день. − Дети от 2 до 6 лет: 2,5 мг (5 капель) 2 раза в день или 5 мг (10 капель) 1 раз в день. Препарат обладает минимальным седативным эффектом, избирательно блокирует Н 1 гистаминорецепторы. К нему не развивается привыкание даже при длительном применении. Зиртек обладает противовоспалительным действием, ингибируя функциональную активность и миграцию эозинофилов в очаг воспаления. У детей старше года можно использовать антигистаминные препараты 2 поколения, обладающие высокой степенью безопасности - цетиризин (зиртек, цетрин, парлазин), эбастин (кестин), лоратадин (кларитин), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус). Стабилизаторы мембран тучных клеток. К ним относятся кетотифен и препараты кромоглициловой кислоты (Налкром, Налкрон, Аллерговал). При регулярном и длительном применении препаратов кромоглициловой кислоты отмечается заметная положительная динамика аллергического кожного процесса. Они уменьшают проницаемость кишечной стенки для пищевых аллергенов, предупреждают обострения аллергических болезней, обусловленных гиперчувствительностью к пище. Налкром и его аналоги 58 эффективны при гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии. Для профилактики симптомов, вызванных гиперчувствительностью к пище, кромогликат натрия применяют в форме капсул или порошка по 100 мг. Имеются также ампулы по 5 мл (в 1 мл раствора содержится 20 мг кромоглициловой кислоты). Налкром рекомендуется с 2 месяцев жизни. Суточная доза для детей первого года жизни составляет 20 мг/кг. Она делится на 4 приема (за 30 мин до кормления). Содержимое капсулы или порошок предварительно растворяют в горячей воде. Препарат оказывает клинический эффект через 4 6 нед от начала терапии. Курс лечения составляет 3 6 мес. Эффективность препаратов кромоглициловой кислоты при кожных проявлениях пищевой аллергии значительно превосходит результаты лечения кетотифеном. Лечение атопического дерматита включает также системную местную противовоспалительную терапию и ежедневный уход за кожей. Местная противовоспалительная терапия. В терапии атопического дерматита у детей первого года жизни издавна используются стероиды 1 го класса активности: 0,1 1% кремы и мази гидрокортизона. В последние годы широко применяются топические стероиды 3 го класса активности, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью и низким системным эффектом. С 6 месяцев жизни разрешен к применению метилпреднизолона ацепонат - «Адвантан» в виде эмульсии, крема и мази. Применяется 1 раз в сутки, рекомендуемая длительность непрерывной терапии –– до 4 нед. В настоящее время для лечения атопического дерматита с 6 месяцев жизни рекомендуется мометазона фуроат (коммерческое название «Элоком»). Применяется 1 раз в сутки, длительность непрерывной терапии –– до 2 нед. Новая эра в лечении кожных проявлений пищевой аллергии связана с внедрением в клиническую практику пимекролимуса. Пимекролимус является ингибитором кальциневрина, необходимого для индукции синтеза провоспалительных цитокинов Т лимфоцитами и тучными клетками. По силе противовоспалительного эффекта он сравним со стероидами, но не обладает их побочными эффектами. Коммерческое название пимекролимуса –– Элидел. Выпускается в виде 1% крема в тубах по 15 г. Применяется начиная с 3 месяцев жизни. Крем наносится на кожу 2 раза в сутки тонким слоем. Стойкий клинический эффект препарат оказывает на 5 й день терапии. Лечение проводится повторными курсами. Длительность терапии не ограничена. Стратегия местной противовоспалительной терапии атопического дерматита представлена на рис. Купирование обострения кожного процесса с экссудацией целесообразно проводить с помощью гормоносодержащего лосьона или эмульсии. При отсутствии мокнутия терапию начинают со стероидного крема 59 или мази. При наслоении бактериальной инфекции применяют комбинированные препараты, в состав которых входят кортикостероид, антибактериальный и антигрибковый компоненты. К таким препаратам относятся Пимафукорт (гидрокортизон, неомицин, натамицин), применяемый с 6 месяцев жизни, и Тридерм (бетаметазон, гентамицин, клотримазол), зарегистрированный для применения у детей с 2 летнего возраста. В тяжелых случаях проводится системная фармакотерапия цефалоспоринами третьего поколения или аминогликозидами, по показаниям противогерпетическими (ацикловир) и противогрибковыми (флуконазол) препаратами. Определяющую роль при уходе за кожей пациентов с атопическим дерматитом играет ее увлажнение. − Показаны ежедневные гигиенические ванны, смягчение кожи после ванны и несколько раз в течение дня. − Родители должны знать, что увлажняющие и смягчающие средства необходимо наносить на кожу ребенка столько раз в течение суток, сколько в этом есть необходимость. − Сочетание гидратации кожи со смягчением у пациентов с атопическим дерматитом –– основа правильного ухода за ней. Многие современные лечебно профилактические средства оказывают одновременно увлажняющий и смягчающий (липидовосстанавливающий) эффект. Для гигиенического ухода рекомендуются специальные средства ухода различных косметических серий: − программа Атодерм (лаборатория «Биодерма», Франция), программа А Дерма (лаборатория «Дюкре», Франция), − программа на основе термальной воды (лаборатория «Авен», Франция). − Лаборатории «Дюкре», «Биодерма» и «Авен» входят в состав фармацевтической компании Pierre Fabre. Эффективна также серия дерматологической косметики «KOKO dermaviduals». Купать ребенка следует ежедневно (за исключением случаев распространенной гнойничковой или герпетической инфекции). Длительность купания должна составлять не менее 15––20 минут, необходимых для насыщения рогового слоя кожи водой. Необходимо использовать для купания воду температуры 35––36 С. Горячая вода вызывает обострение кожного процесса. Хлорированную водопроводную воду перед купанием следует отстаивать в ванне в течение 1––2 ч с последующим нагреванием или добавлением кипятка. Рекомендуются также специальные гели кремы для ванн (Трикзера) с целью усиления гидратации и смягчения кожи во время купания. Защитная липидная пленка сохраняется после купания и защищает кожу от 60 высушивания. Необходимости в нанесении увлажняющих и смягчающих средств на кожу после ванны в этом случае нет. Рис.11. Стратегия наружной терапии атопического дерматита [М., 2005]. Для очистки кожи ребенка при купании показаны специальные мыла (например, мыло с колд кремом), не обладающие высушивающим и обезжиривающим действием. Обычные туалетные мыла (в том числе детское) непригодны для детей с атопическим дерматитом. После купания рекомендуется обязательное применение увлажняющих и смягчающих средств. При этом важно соблюдать «правило трех минут». Кожу следует промокнуть полотенцем, не вытирая досуха, и в течение трех минут после купания, не выходя из ванны, нанести на слегка влажную кожу Начальный период Период обострения Персистирующ ее течение или частые обострения Легкое течение Среднетя желое течение Тяжело е течение Нестероидные противовоспалительные средства (крем Элидел) Топические стероиды Поддерживаю щая терапия (крем Элидел + эпизодически топические стероиды) Эффект терапии Положительная динамика Отсутствие эффекта в течение 5 7 дней или прогрессирующее ухудшение Эпизодическое применение крема Элидел (по необходимости) Средства ухода за кожей постоянно 61 увлажняющее и смягчающее средство ухода: Атодерм, Липикар, Топикрем, Мюстела и др. Организация гипоаллергенного быта. Пищевая аллергия является стартовой у детей первого года жизни. На ее фоне в последующем может формироваться бытовая и пыльцовая сенсибилизация. Кожные проявления пищевой аллергии –– первый признак манифестации атопического марша, прогрессирующего от атопического дерматита до бронхиальной астмы и аллергического ринита. Для профилактики расширения спектра сенсибилизации и прерывания «марша» атопии важно уменьшить или устранить влияние аллергенов из окружения больного. Недопустимо курение в помещении, где находится ребенок. ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Группу высокого риска развития атопии составляют дети, оба родителя которых страдают аллергическим заболеванием (либо родитель и старший сибс). В настоящее время разработаны международные рекомендации по профилактике пищевой аллергии у новорожденных и детей раннего возраста с высоким риском атопии (табл.21). Вопрос о том, предотвращает ли грудное вскармливание развитие аллергических заболеваний у детей, до сих пор остается предметом дискуссий. Превентивный эффект грудного вскармливания в отношении атопического дерматита доказан лишь у недоношенных детей. Они имеют повышенный риск пищевой сенсибилизации, обусловленный избыточной абсорбцией пищевых аллергенов из желудочно кишечного тракта. Несмотря на это, грудное вскармливание должно быть рекомендовано всем детям независимо от срока гестации и риска развития атопии. Доказано, что питание, лишенное антигенов, например, белков коровьего молока, не способствует формированию пищевой толерантности к ним. Это первые чужеродные белки, попадающие в организм ребенка после рождения. Именно они чаще всего обусловливают кожные проявления пищевой аллергии у детей с генетически детерминированной предрасположенностью. Индукция пищевой толерантности –– основа профилактики пищевой сенсибилизации в грудном возрасте. Для профилактики пищевой аллергии предпочтительны смеси на основе частично гидролизованного белка коровьего молока. В контролируемых исследованиях доказана профилактическая эффективность смеси «НАН ГА 1, 2, 3» (Нестле, Швейцария). Наличие толерогенных фракций молочного белка способствует формированию пищевой толерантности и предотвращает развитие пищевой сенсибилизации. В современных классификациях гидролизованных смесей лишь НАН ГА относится к смесям профилактического предназначения. Эта смесь создавалась специально для 62 профилактики пищевой аллергии у детей группы риска и официально рекомендуется для искусственного вскармливания и докорма детей с высоким риском атопии при дефиците грудного молока. При вскармливании высокогидролизованными смесями эффект толерантности не достигается, поэтому их не используют для профилактики пищевой аллергии у детей первого года жизни. Таблица 21 Рекомендации по первичной профилактике пищевой аллергии у детей раннего возраста с высоким риском атопии Стратегия профилактики Метод или мероприятие Идентификация высокого риска пренатально или в раннем постнатальном периоде жизни ребенка Установление наличия в семье атопии (по обеим линиям, родитель и/или сибс) Исследования Повышенный уровень IgE в пуповинной крови Исключение воздействия пищевых аллергенов на организм ребенка В период беременности Специальная диета беременной не рекомендуется даже при наличии генетического риска атопии у ребенка В период кормления грудью Диета матери с исключением яиц, коровьего молока, орехов (эффективность окончательно не доказана) с дополнительным введением 1000 1500 мг кальция в сутки В питании ребенка Исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев жизни Восполнение дефицита грудного молока гипоаллергенной гидролизованной смесью, эффективность которой доказана Введение прикорма с 6 месяцев жизни, начиная с продуктов, обладающих низким аллергизирующим потенциалом Вводить 1 раз в неделю или в месяц следующие продукты (с учетом индивидуальной переносимости): с 1 года коровье молоко (в каши), куриное яйцо; с 3 лет орехи, рыбу Исключение воздействия Всем, кто контактирует с ребенком, не курить ни до его рождения, ни после |