Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста базируется исключительно на клинических симптомах. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести до начала базисной терапии, рекомендованная ВОЗ, представлена в табл. 7. Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. Эксперты считают, что у детей с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей, могут быть тяжелые обострения. Следовательно, тяжесть обострения астмы не является критерием тяжести течения болезни. Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать не только клинические симптомы, но и объем лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними. Приоритетное значение в диагностике бронхиальной астмы у грудных детей имеет тщательный сбор анамнеза. Недооценка данных анамнеза либо их неправильная интерпретация приводят к тому, что астма в этом возрасте часто не диагностируется. Ключевые моменты для диагностики аллергической бронхиальной астмы пищевого генеза у грудных детей: • рецидивирующая обструкция бронхов; • наследственная отягощенность по астме и/или другим аллергическим заболеваниям; • наличие аллергических кожных проявлений у ребенка; • наличие острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки у ребенка; • положительный эффект бронхолитической терапии; • повышенные уровни специфических IgE к пищевым аллергенам в сыворотке крови; 36 • положительный эффект элиминации причинно значимых пищевых аллергенов. Чаще всего практические врачи сталкиваются с одновременным аллергическим поражением несколько органов или систем, что придает еще большее разнообразие клиническим проявлением пищевой аллергии у конкретного пациента. ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ До настоящего времени не утратили своего значения в диагностике пищевой аллергии такие традиционные методы, как тщательный сбор аллергологического анамнеза и ведение пищевого дневника. Родители должны быть предупреждены о необходимости фиксации в пищевом дневнике всех продуктов, входящих в состав блюд прикорма или рациона питания кормящей матери. При аллергии к одному двум продуктам удается проследить связь симптомов с употреблением причинно значимых аллергенов. Наиболее достоверный метод диагностики гиперчувствительности к пище у детей первого года жизни –– элиминационно провокационная диета. Она предполагает исключение на 3 5 дней «подозреваемого» пищевого продукта из рациона питания грудного ребенка или кормящей матери (при естественном вскармливании) с последующим его введением. Следует принимать во внимание любые проявления пищевой аллергии у ребенка (покраснение кожи, усиление зуда, мокнутие, кишечные колики и др.) в течение первых 3 6 ч после употребления продукта или кормления грудью. При доказанной гиперчувствительности к пищевому продукту он исключается из рациона питания грудного ребенка и/или кормящей матери. При сомнительном результате процедуру повторяют, то есть роль продукта в этиологии пищевой аллергии должна быть доказана. Это позволяет избежать необоснованного исключения пищевых продуктов из рациона питания ребенка или кормящей матери. При подозрении на несколько пищевых продуктов, провоцирующих обострение кожного процесса, рекомендуется их элиминация с последовательным введением каждого в отдельности с интервалом не менее 3– –5 дней. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то исчезновение клинических проявлений у ребенка после назначения строгой элиминации коровьего молока у кормящей матери позволяет предположить ведущее значение АБКМ в патогенезе заболевания. Если первые проявления пищевой аллергии в виде кожных симптомов или симптомов поражения ЖКТ появились у ребенка после перехода на искусственное вскармливание и введения в рацион «обычной» смеси на основе коровьего молока, то это также повод заподозрить в качестве ведущего аллергена белки коровьего молока. 37 Рис.8. Алгоритм диагностики пищевой аллергии С помощью элиминационно провокационной диеты можно с высокой степенью точности диагностировать гиперчувствительность к пище у грудных детей, но она не позволяет дифференцировать ведущий патогенетический механизм (иммунный, неиммунный). Особой практической значимости это не имеет, так как продукт подлежит исключению в любом случае. В ряде стран стандартом диагностики аллергии к белкам коровьего молока является двойной слепой плацебо контролируемый провокационный тест. Он является единственным объективным показателем для определения диагноза. Однако это дорогостоящее исследование требует серьезной подготовки и времени, а тяжесть симптомов, которые могут возникнуть, предсказать довольно сложно. В связи с этим оптимальным методом диагностики в клинической практике считают диагностическую элиминационную диету. Разработан алгоритм использования диетодиагностики (рис.9): пациент с подозрением на аллергию к белкам коровьего молока в течение 2–4 нед находится на безмолочной диете. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают высокогидролизованную смесь. Если ребенок находится на грудном вскармливании, из диеты матери исключаются продукты, содержащие белок коровьего молока. При аллергии к белкам коровьего молока клинические проявления со временем купируются. По данным некоторых исследователей, использование метода повышает риск переоценки диагноза, однако тщательно собранный анамнез, анализ рациона ребенка и кормящей матери исключают неоправданное назначение элиминационной диеты. 38 ДД+ АД+ ДД+ АД- ДД- АД+ ДД- АД- Диагноз «Пищевая аллергия»/ «Аллергия к БКМ» подтвержден Диагноз сомнительный Дополнительное наблюдение и обследование Альтернативный диагноз Консультация специалиста, дополнительное обследование Рис 9. Алгоритм диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста К сожалению, не всегда удается после сбора анамнеза выявить все причинные факторы, поэтому следующим этапом диагностики является проведение или кожного тестирования (прик-тест), или/и использование дополнительных лабораторных методов диагностики: кожное тестирование (прик тест). По мнению ведущих специалистов, проведение кожного тестирования (прик-теста) полезно для верификации IgE-зависимых реакций и расшифровки пищевого аллергена. Этот тест не может сам по себе считаться единственным методом диагностики пищевой аллергии. Используемые аллергены и методы проведения прик-теста не стандартизированы. Тем не менее, прик-тест эффективно обнаруживает Респираторные симптомы Заложенность носа/ Ринорея Затруднение дыхания/ Одышка/ Кашель Гастроинтестинальные симптомы Тошнота/ Рвота Срыгивания /Регургитация/ Гастроэзофагеальный рефлюкс Вздутие живота/ Диспепсия Диарея/ Кровь в стуле Анафилактические реакции Кожные симптомы Атопический дерматит Ангионевротический отек (отек Квинке) Оценка клиники и анамнеза Высока вероятность пищевой аллергии / аллергии к белкам коровьего молока Диетодиагностика (ДД) Элиминационная диета для мамы (грудное вскармливание) Лечебная смесь (полностью гидролизованный белок, аминокислотная смесь) при смешанном и искусственном вскармливании Аллергодиагностика (АД) По показаниям с учетом клинико- анамнестических данных 2-4 недели Оценка клиники и результатов обследования 39 специфические IgE-антитела. Многие пациенты с повышенным уровнем сывороточных IgE-антител не имеют клинических проявлений пищевой аллергии. Таким образом, использование прик-теста может привести к гипердиагностике. Однако у пациентов с подтвержденной пищевой аллергией прик-тест играет важную роль для выявления пищевых продуктов, вызывающих IgE-опосредованные проявления пищевой аллергии. Прик-тест является безопасным и полезным для выявления продуктов, потенциально провоцирующих IgE-опосредованные пищевые аллергические реакции, но они имеют низкую положительную прогностическую ценность для клинической диагностики пищевой аллергии. определение в крови аллергенспецифических (пищевых) IgE антител помощью метода ImmunoCAP и Immunolite позволяет выявить основные аллергены, вызывающие пищевую аллергию. Бывают ложноотрицательные результаты данного тестирования, особенно часто выявляемые у детей первых двух-трех лет жизни. Технология ImmunoCAP — это проводимый in vitro иммунофлуоресцентный анализ, посредством которого может быть измерена сверхнизкая концентрация циркулирующих IgE в сверхмалом количестве сыворотки крови человека. Прибор ImmunoCAP 250 измеряет концентрацию IgE в кЕд/л, а программное обеспечение прибора автоматически рассчитывает количественную концентрацию. Концентрация IgE антител у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сенной лихорадкой или экземой, а также при наличии иных аллергических болезней, значительно повышена (табл.11), в то время, как содержание общего IgE в сыворотке крови здоровых детей до 1 года составляет 0–15 кЕ/л. Таблица 11 Оценка концентрации аллерген-специфических IgЕ в сыворотке крови пациента Класс Уровень специфического IgЕ Концентрация специфического IgЕ, кЕД/л Оценка 0 Отсутствует или обнаруживается с трудом 0,00-0,34 − I Низкий 0,35-0,69 +/− II Средний 0,7-3,49 + III Умеренно высокий 3,5-17,5 ++ IV Высокий 17,5-50 +++ V Очень высокий 50-100 ++++ VI Предельно высокий >100 +++++ 40 Определение общего IgE в сыворотке крови и пищеварительных секретах, а также специфических IgG к пищевым аллергенам диагностического значения при пищевой аллергии не имеет. Для подбора заменителей грудного молока при аллергии на БКМ у детей разработаны диагностические тест-системы «ЛАКТТЕСТ», позволяющие подобрать молочную смесь ребенку и оценить индивидуальную переносимость (безопасность клинического применения) конкретного продукта. «ЛАКТТЕСТ» включает в себя панели, охватывающие практически все смеси- заменители грудного молока, представленные на Российском рынке и представляют собой набор антигенных фракций заменителей грудного молока, фракцию антигенов козьего и коровьего молока, а также фракцию грудного молока, с набором реагентов для постановки ИФА, а также панели пищевых аллергенов. Панель 1 (гидролизаты): Alfare, Нутрамиген Lipil, Прегестимил Lipil, Нутрилон Пепти аллергия, Нутрилон Пепти гастро, Нутрилак Пептиди СЦТ, Фрисопеп, Фрисопеп АС Панель 2 (гипоаллергенные смеси): НАН 1 ГА, Нутрилон 1 ГА, Хумана 1 ГА, Нутрилак 1 ГА Хипп ГА1 Combiotik, Фрисолак 1 ГА, Симилак 1 ГА Панель 3 (цельный белок): Нутрилак 1, Агуша Кисломолочная 1, Нан 1, Нутрилон 1, Нестожен 1, Фрисосой, Нэнни, Кабрита Панель 4 (аллергены раннего возраста): коровье молоко козье молоко, бычий сывороточный альбумин, казеин, овальбумин, соя, пшеница, бета- лактоглобулин Панель 4+ (аллергены раннего возраста – расширенная панель): грудное молоко, коровье молоко, козье молоко, бета-лактоглобулин, казеин, желток куриного яйца, белок куриного яйца, говядина, свинина, курица, треска, пшеница, рожь, овес, гречиха, кукуруза, рис, соя, капуста белокочанная, тыква, картофель, морковь, яблоко, груша Пищевая панель 48 аллергенов - диета БЭБИ Пищевая панель 48 аллергенов - диета ЮНИОР В последние годы EAACI (Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) рекомендует для диагностики причинно-значимого аллергена клеточные реакции: Освобождение гистамина из базофилов крови (Histamine release from basophil granulocytes). Тест антигенной стимуляции клеток (Cellular antigen stimulation test (CAST)) с определением освобождения сульфидолейкотриенов. 41 Определение поверхностных маркеров активированных базофилов (Basophil Activation Test). Антиген-индуцированная пролиферация Т-лимфоцитов (Antigen-induced proliferation of T-lymphocytes, lymphocyte transformation test). Важно отметить, что окончательный клинический диагноз ребенку с аллергической болезнью должен основываться не на каком-либо одном методе диагностики, а должен устанавливаться исключительно врачом после оценки всех клинических и лабораторных данных. ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Современная стратегия терапии пищевой аллергии у детей раннего возраста включает: элиминацию причинно значимых аллергенов из пищи (диетотерапию); организацию гипоаллергенного быта; медикаментозное лечение. ДИЕТОТЕРАПИЯ Диетотерапия является важнейшим фактором комплексного лечения детей с пищевой аллергией. Адекватно подобранная гипоаллергенная диета ускоряет клиническое выздоровление, способствует улучшению прогноза и исхода заболевания. Основными принципами построения гипоаллергенной диеты является индивидуальный подход и элиминация из питания: причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов (табл.1); продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью (табл.3); продуктов, раздражающих слизистую ЖКТ; продуктов, содержащих консерванты, красители, эмульгаторы, стабилизаторы и др.; адекватная замена исключенных продуктов натуральными и специализированными продуктами. Элиминация пищевого аллергена или исключение из питания причиннозначимого пищевого аллергена, относится к основным методам терапии пищевой аллергии, а в случаях, когда пищевая аллергия развивается к редко употребляемым пищевым продуктам (например, клубника, шоколад, крабы и пр.), единственным эффективным методом лечения. 42 Элиминация требует не только исключения конкретного пищевого продукта, ответственного за развитие сенсибилизации, но и любых других, в состав которых он входит даже в следовых количествах. При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов массе тела и возрасту. Большой вклад в составление элиминационных диет внес Rowe, который разработал элиминационные диеты для больных с пищевой аллергией к молоку, яйцу, пищевым злакам, а также к сочетанным формам пищевой аллергии. При пищевой непереносимости больные нуждаются не в элиминационных диетах, а лишь в адекватной терапии и коррекции питания, соответствующего сопутствующим соматическим заболеваниям. При истинной пищевой аллергии больным следует назначать элиминационные диеты с полным исключением причиннозначимых пищевых аллергенов и других продуктов, в состав которых они могут входить. При назначении элиминационных диет важно не только указать, какие продукты исключаются из питания, но и предложить пациенту перечень пищевых продуктов, которые можно включать в диету. Элиминационная диета по объему и соотношению пищевых ингедиентов должна полностью соответствовать возрасту больного, сопутствующим заболеваниям и энергетическим затратам. Элиминация пищевого продукта назначается только при доказанной аллергии к нему. При назначении элиминационной диеты необходимо исключать и продукты, имеющие с пищевым аллергеном перекрестные реакции (молоко - говядина, пищеварительные ферменты; плесневые грибы - кефир, сыр, дрожжевая выпечка, квас, пиво и др.; пыльца растений - фрукты, овощи, ягоды и др.). При отсутствии положительной динамики симптомов пищевой аллергии в течение 10 дней после назначения элиминациии диеты следует пересмотреть перечень рекомендуемых больному продуктов и выявить причину неэффективности назначенной диеты. Варианты диет при пищевой аллергии 1. Беззлаковая диета: исключить крупы, муку и мучные изделия, приправы, соусы и др.). Можно: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты и др. (при отсутствии аллергии к ним). 2. Диета с исключением яиц: исключить яйца и приправы, майонез, кремы, соусы, кондитерские, макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием яиц). Можно: мясо, молочные продукты, крупы, муку и мучные изделия без яиц, овощи, фрукты (при отсутствии аллергии к ним). 3. Диета с исключением молока: исключить молоко и молочные продукты, каши на молоке, сгущенное молоко, творог, сметану, кондитерские, 43 макаронные и хлебобулочные изделия с содержанием молока), сливочное масло, сыры, конфеты, содержащие молоко. Можно: мясо, рыба, яйца, крупы, овощи и фрукты, мучные изделия без молока и др. (при отсутствии аллергии к ним). 4. Диета с исключением молока, яиц и злаков: исключить продукты, содержащие молоко, яйца, пищевые злаки. Диетотерапия пищевой аллергии у грудных детей. Идеальный продукт питания для детей первого года жизни при пищевой аллергии –– грудное молоко. Прекращение грудного вскармливания детей с начальными проявлениями пищевой аллергии грубая тактическая ошибка. Перевод на искусственное вскармливание способствует прогрессированию болезни и создает в последующем серьезные трудности при введении продуктов и блюд прикорма. Детям с пищевой аллергией показано исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев жизни с последующим сохранением 1––2 кормлений грудью до достижения ребенком возраста 12––24 месяца. В том случае, если грудное вскармливание является причиной обострения кожного процесса у ребенка, необходима коррекция рациона питания кормящей матери. Однако она должна быть строго обоснована. Ни результаты лабораторных методов исследования (обнаружение специфических IgE к пищевым аллергенам в сыворотке крови), ни положительные кожные пробы не могут быть основанием для исключения продуктов питания из рациона кормящей матери или ребенка. Наличие гиперчувствительности к пище может быть доказано только путем назначения элиминационно провокационной диеты. Вышеперечисленные методы исследования являются скрининговыми и позволяют лишь «заподозрить» причинно значимый аллерген. Проблема дефицитного питания, обусловленного элиминацией многих продуктов при пищевой аллергии, приобрела в последние годы не меньшую актуальность, чем проблема гиперчувствительности к пище. Установлено, что дети с относительно благоприятным течением аллергических заболеваний в течение многих месяцев и даже лет испытывают дефицит основных пищевых ингредиентов, обусловленный элиминацией пищевых продуктов. Рекомендации по исключению пищевых продуктов часто носят абстрактный характер и не учитывают их индивидуальную переносимость. Если элиминация действительно необходима, параллельно надо решить вопрос об альтернативных источниках эссенциальных нутриентов, теряемых вследствие нее, то есть об адекватной замене продуктов питания. Наиболее частый продукт питания, требующий исключения из рациона питания кормящей матери при пищевой аллергии у ребенка –– коровье молоко. |