Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Энтероколитический синдром (FPIES). Одна из наиболее распространенных причин FPIES – аллергия на БКМ, не-IgE-опосредованная форма аллергии, которая развивается в течение 1–3 часов после введения молочного белка. FPIES проявляется следующими симптомами: повторяющейся рвотой, гипотонией, бледностью, иногда — гипотензией и диареей. FPIES часто проявляется с первым введением коровьего молока в рацион, но не зафиксирован у детей на грудном вскармливании. Ремиссия обычно развивается в течение первых нескольких лет жизни. Вызванный коровьим молоком энтеропатический синдром — редкая болезнь, обычно проявляется диареей, потерей в весе, различными степенями рвоты, периодической гипопротеинемией и стулом с кровью. Хотя многие дети с этой болезнью положительно отвечают на высокогидролизные смеси, основанные на коровьем молоке, некоторым для достижения ремиссии заболевания необходим перевод на аминокислотные смеси. Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — заболевание, характеризующееся изолированной выраженной эозинофильной инфильтрацией пищевода и манифестирующее рефлюкс-подобными симптомами (отрыжка, боль в эпигастрии или за грудиной, рвота, изжога, трудности кормления и дисфагия), не отвечающими на антисекреторную терапию. ЭЭ встречается в любом возрасте и может осложняться стриктурами пищевода, образованием колец Schatzki и ахалазией. Эти осложнения связаны с тем, что эозинофильное воспаление может приводить к развитию фиброза и ремоделированию пищевода. Распространенность ЭЭ точно не определена и колеблется в пределах от 1 до 9 на 100 000 населения. Мальчики болеют чаще девочек. Заболевание чаще встречается среди школьников и молодых взрослых. Примерно у 50% детей отмечаются проявления аллергии со стороны других органов и систем: бронхоспазм, аллергический ринит, экзема. У 35% больных с этим заболеванием отягощен аллергологический анамнез, а у 50–80% имеются атопические заболевания. У детей младшего возраста в клинической картине ЭЭ доминируют рефлюкс- подобные симптомы и трудности при кормлении (отказ от еды, избегание пищи определенной консистенции). У подростков и взрослых ЭЭ чаще всего проявляется симптомами дисфагии и/или эпизодами застревания пищи в пищеводе. Эти явления могут быть вызваны как преходящим спазмом гладкой мускулатуры пищевода, так и ремоделированием пищевода (стриктуры, кольца), обусловленным хроническим эозинофильным воспалением. Ключевую роль в диагностике играют эндоскопия и гистология. Однако в план обследования необходимо включить и рентгенологическое исследование с барием, позволяющее исключить аномалии развития пищевода, стриктуры и кольца Schatzki (которые могут быть пропущены при эндоскопическом исследовании). 28 Рис.6. Эозинофильный эзофагит: эндоскопическая картина ЭЭ может быть заподозрен при обнаружении следующих эндоскопических признаков (рис. 6): Воспалительные изменения одинаково выражены как в дистальной, так и в средней части пищевода (в отличие от рефлюкс-эзофагита, при котором наибольшие изменения находят в дистальном отделе). Линейные вертикальные борозды Циркулярные складки («кольца») Налет на слизистой в виде белых «крупинок» (≈1 мм в диаметре) Контактная кровоточивость Биоптаты следует брать как из дистальной, так и из средней трети пищевода (где при ЭЭ обнаруживают наибольшее число эозинофилов). В связи с тем, что патологические изменения могут иметь «пятнистый» характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов. Диагноз «эозинофильный эзофагит» не может быть поставлен без проведения гистологического исследования. В норме слизистая оболочка пищевода у детей не содержит эозинофилов. При гастроэзофагеальном рефлюксе обнаруживают в среднем 1–5 интраэпителиальных эозинофила в поле зрения (при увеличении ×400). В случае тяжелого рефлюкс-эзофагита число интраэпителиальных эозинофилов может достигать 10–15 в поле зрения (×400) (рис. 7). Рис.7. Эозинофильный эзофагит: гистология 29 При ЭЭ обнаруживают более 15 интраэпителиальных эозинофилов, а в тяжелых случаях их число может достигать 45 и даже 100 клеток в поле зрения (×400). Для ЭЭ характерно поверхностное расположение эозинофилов, образование их скоплений (микроабсцессы — белые «крупинки», определяемые при эндоскопии) и дегрануляция. Следует иметь в виду, что эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода может встречаться не только при рефлюксной болезни и эозинофильном эзофагите, а также при болезни Крона, целиакии и васкулитах. Подумать об ЭЭ необходимо в тех случаях, когда у пациента с симптомами рефлюкса и/или дисфагией эмпирическая антисекреторная терапия неэффективна. Особенно если это наблюдается у пациента с аллергическим заболеванием. Окончательно ЭЭ подтверждается повторной эндоскопией с биопсией после лечения. Лечение ЭЭ включает элиминационную диету и фармакотерапию, направленную на подавление эозинофильного воспаления (табл. 9). Таблица 9 Лечение эозинофильного эзофагита Элиминационная диета По результатам аллергообследования Эмпирическая элиминация (6 продуктов) Смеси на основе аминокислот Системные стероиды Преднизолон/метилпреднизолон – 1-1,5 мг/кг/сутки per os Местные стероиды Флютиказон – 50-250 мкг, по 2 дозы 2 раза в сутки, per os Будесонид (вязкая суспензия) – 2,8-4,0 мг/сут, per os Монтелукаст 10-100 (!) мг/сут (в среднем – 20-40 мг/сут), per os Моноклональные антитела к ИЛ-5 Реслизумаб/меполизумаб – 1-3 мг в/в 1 раз в 28 дней х 4 Моноклональные антитела к IgЕ Омализумаб – 150-375 мг 1 раз в 2-4 недели В нетяжелых случаях элиминационная диета может быть использована как монотерапия. Те или иные продукты могут быть исключены из рациона как на основании аллергообследования, так и эмпирически. Поскольку ЭЭ не является «чистым» IgE-зависимым заболеванием, то, к сожалению, полагаться на результаты аллергопроб на 100% нельзя. 30 В последние годы используют эмпирическую элиминационную диету с исключением 6 продуктов: молока, сои, яиц, пшеницы, арахиса морепродуктов. Эффективность этого подхода превышает 80%. Альтернативой является использование смесей на основе аминокислот. Иногда, учитывая вкусовые пристрастия пациентов, в смеси добавляют фруктовые соки. Клинически улучшение наступает, в среднем, через 8 дней, а нормализация гистологической картины через 4 недели. В тяжелых случаях, наряду с элиминационной диетой, используют противовоспалительные препараты. Системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон) эффективно подавляют воспаление и купируют симптомы. Однако их применение ограничено в связи с побочными эффектами и 90% вероятностью рецидива после отмены. Местное лечение стероидами (флютиказон и будесонид) эффективно в 80% случаев и не сопряжено с системными побочными эффектами. Флютиказон вводят через рот с помощью дозированного ингалятора (без спейсера). Аэрозоль, не вдыхая, распыляют в ротовую полость. Лекарство попадает в пищевод со слюной, оказывая местный противовоспалительный эффект. Вязкую суспензию будесонида готовят, используя содержимое небул. Наиболее частым побочным эффектом местного лечения стероидами является кандидоз пищевода, который встречается у 10– 15% пациентов. Монтелукаст обладает неплохим симптоматическим эффектом, однако не уменьшает эозинофильную инфильтрацию в пищеводе, что, теоретически, сохраняет вероятность ремоделирования пищевода. В настоящее время идут II и III фазы клинических испытаний препаратов на основе моноклональных антител к IgE (омализумаб) и IL-5 (реслизумаб, меполизумаб). Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты, омализумаб, при хорошем симптоматическом эффекте, не снижает эозинофильную инфильтрацию, а реслизумаб и меполизумаб хоть и снижают тканевую эозинофилию, не устраняют симптомы. Эозинофильный гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит (ЭГ) - входят в семейство эозинофильных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В отличие от ЭЭ эозинофильная инфильтрация редко ограничивается одним органом (только желудком или только тонкой кишкой). Обычно эозинофильное воспаление захватывает сразу несколько отделов пищеварительной трубки. Чаще одновременно поражается желудок и тонкая кишка (эозинофильный гастроэнтерит). Клиническая картина зависит от того, какой слой пищеварительной трубки инфильтрирован эозинофилами. Если в 31 патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка, то доминируют боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Если эозинофилы сосредоточены в мышечном слое, то на первый план выходят симптомы непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота). В том случае, если эозинофилы сконцентрированы в субсерозном слое, то заболевание проявляется асцитом, а в асцитической жидкости обнаруживают большое число эозинофилов. Эндоскопическое исследование с биопсией информативны только при поражении слизистой оболочки. Макроскопически обнаруживают эритему, эрозии, нодулярность или полипоидные разрастания в антруме и/или тонкой кишке. При гистологическом исследовании в воспалительном инфильтрате доминируют эозинофилы, количество которых превышает 20 клеток в поле зрения (×400). В связи с тем, что патологические изменения носят фокальный характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов из каждого отдела пищеварительной трубки, причем биопсию следует делать как из измененных, так и из внешне нормальных участков [24]. Если эозинофилы инфильтрируют мышечный или субсерозный слои, то диагноз может быть установлен при гистологическом исследовании биоптатов, полученных интраоперационно, а также при цитологическом анализе асцитической жидкости. При ЭГ наиболее эффективно лечение системными стероидами (20–40 мг в сутки), которые дают четкий положительный эффект уже через 1–2 недели. В одних случаях удается быстро снизить дозу (в течение 2 недель) и прекратить прием препарата. В других случаях пациенты вынуждены получать длительно поддерживающие дозы (5–10 мг/сут). Как и при ЭЭ, неплохую эффективность показала эмпирическая элиминационная диета. Сообщалось об удовлетворительных результатах применения Кетотифена и Кромолина. Респираторные проявления пищевой аллергии Аллергические проявления со стороны кожи и желудочно кишечного тракта, обусловленные пищевой аллергией, могут сочетаться с признаками поражения органов дыхания. У некоторых детей уже в грудном возрасте развиваются аллергический ринит, пищевая бронхиальная астма, стенозирующий ларингит, хотя удельный вес респираторной патологии, связанной с пищевой сенсибилизацией, невелик. Большое значение в формировании указанных заболеваний на первом году жизни имеют наследственная отягощенность и суммация многих факторов риска. Аллергический ринит. Это заболевание обусловлено IgE опосредованным воспалением слизистой оболочки носа, развивающемся в результате контакта сенсибилизированного организма с причинно значимым аллергеном. Характерными симптомами являются ринорея, заложенность носа, 32 зуд, чиханье. У детей первого года жизни аллергический ринит встречается крайне редко. Проявления обратимы спонтанно или под влиянием лечения. Ниже представлена современная классификация аллергического ринита (табл.10). Следует подчеркнуть, что адаптированный для детей первого года жизни вариант классификации не разработан ввиду редкой встречаемости патологии в этом возрасте. Определяющее значение при диагностике тяжести течения имеет влияние симптомов на сон, дневную активность ребенка и акт сосания. Клиническая картина аллергического ринита состоит из совокупности основных, дополнительных и общих неспецифических симптомов. Основные клинические симптомы аллергического ринита: 1) ринорея –– водянистые выделения из носа; 2) чиханье, нередко приступообразное, чаще в утренние часы; 3) зуд (реже –– чувство жжения в носу), иногда сопровождающийся зудом неба и глотки. Внешне зуд может проявляться «аллергическим салютом» –– постоянным почесыванием кончика носа движением ладони снизу вверх, в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; 4) заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение тембра голоса; снижение обоняния. Дополнительные симптомы аллергического ринита: 1) раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа; 2) носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; 3) боль в горле, покашливание из за сопутствующего аллергического фарингита, ларингита; 4) боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха в результате аллергического туботита; 5) глазные симптомы, обусловленные сопутствующим аллергическим конъюнктивитом (слезотечение, зуд глаз, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами, вызванные венозным застоем вследствие отека слизистой оболочки носа и околоносовых пазух). Таблица 10 Классификация аллергического ринита [ARIA, 2001] Течение болезни Тяжесть болезни Интерми- ттирующее Персистирующ ее Легкий ринит Умеренный/ тяжелый ринит 33 симптомы < 4 дней в неделю или < 4 нед симптомы > 4 дней в неделю или > 4 нед сон не нарушен дневная физическая активность, досуг не нарушены полноценная работоспособность и успеваемость в школе симптомы не имеют мучительного характера нарушение сна нарушение дневной физической активности, досуга отрицательное влияние на труд и обучение мучительные симптомы (один или несколько) Персистирующее аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и носоглотки может приводить к формированию полипов носа и гипертрофии аденоидной ткани. Основные диагностические исследования при аллергическом рините у детей первого года жизни: • исследование слизи из носа или исследование соскоба слизистой оболочки полости носа на наличие эозинофилов; • определение концентрации эозинофильного катионного белка (для оценки активности аллергического воспаления); • мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам (для исключения бактериальной инфекции); • передняя риноскопия. Для аллергического ринита характерны отек и бледность слизистой оболочки полости носа, но они обнаруживаются только при наличии клинических симптомов в момент обследования. Диагностика аллергического ринита у грудных детей сложна. Нередко диагноз ставят методом исключения сходной по клиническим проявлениям патологии. Аллергический ринит у детей грудного возраста требует дифференциального диагноза с синдромом неподвижности ресничек, муковисцидозом, повторными инфекционными ринитами, врожденными пороками развития носа и околоносовых пазух, реже –– с инородными телами полости носа и гипертрофией носоглоточной миндалины. Аллергический характер ринита подтверждают отягощенный атопией личный и/или семейный анамнез, обнаружение специфических IgE к пищевым аллергенам в крови. Кожные пробы информативны не всегда. Среди пищевых аллергенов наибольшую роль в этиологии аллергического ринита у грудных детей играют рыба, крабы, яйца, мед. Симптомы ринита могут проявляться не только при употреблении «виновного» продукта, но даже при его запахе. 34 Бронхиальная астма. Бронхиальная астма –– хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основу которого составляют иммунное воспаление и гиперреактивность бронхов. Болезнь характеризуется повторными эпизодами обструкции бронхов, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения. У детей грудного возраста обструкция проявляется свистящими хрипами, одышкой, кашлем, особенно ночью и ранним утром. По мнению большинства исследователей, роль пищевых аллергенов в этиологии бронхиальной астмы невелика, но у детей первого года жизни эта связь, несомненно, существует. При наследственной предрасположенности и экспозиции многих аллергенов с первых месяцев жизни уже в этом возрасте пищевая аллергия может сочетаться с бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. Бронхиальной астме пищевого генеза часто сопутствуют поражения кожи в виде атопического дерматита. Развитию острого приступа астмы могут предшествовать гастроинтестинальные симптомы (отек губ, боли в животе, диспептические явления). Бронхоспазм может развиваться на запах пищевых продуктов (рыбы, меда и др.). Астма, обусловленная пищевой аллергией, отличается упорным течением и длительным сохранением персистирующей симптоматики. В патогенезе нарушений бронхиальной проходимости у детей раннего возраста ведущими являются отек подслизистого слоя и выделение в просвет бронхов вязкого секрета. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности органов дыхания детей первого года жизни: хорошо развитые слизистые железы, а также сосудистая и лимфатическая сеть подслизистого слоя бронхов и недостаточно развитый мышечный слой. Приступы астмы у грудных детей начинаются, как правило, постепенно, обострения часто приобретают затяжной характер. Характерна одышка смешанного типа с преобладанием экспираторного компонента. Перкуторно имеет место коробочный оттенок легочного звука или его мозаичность. В легких на фоне жесткого дыхания прослушивается обилие разнокалиберных влажных и умеренное количество сухих хрипов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляются усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей и расширение корней легких. Начальные проявления бронхиальной астмы нередко протекают в виде бронхообструктивного синдрома, сопровождающего острые респираторные инфекции. При наличии у ребенка грудного возраста трех и более эпизодов бронхиальной обструкции надо думать о бронхиальной астме. Диагноз не вызывает сомнений, если наряду с рецидивирующей бронхиальной обструкцией отягощен атопией личный и/или семейный анамнез. 35 Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей первого года жизни необходим со сходными по клинической картине заболеваниями. К ним относятся, прежде всего, персистирующие респираторные инфекции, вызванные хламидиями, респираторно синтициальным вирусом, палочкой коклюша, аденовирусом, врожденные пороки развития трахеи и бронхов, трахеоэзофагеальный свищ, бронхолегочная дисплазия, гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз, хронический кашель при пассивном курении. Согласно современной международной номенклатуре терминов выделяют аллергическую и неаллергическую бронхиальную астму. В свою очередь аллергическая астма делится на IgE опосредованную и не IgE опосредованную. У детей преобладающей (более 80% случаев) является IgE опосредованная аллергическая астма. Механизмы, лежащие в основе неаллергической астмы, описаны недостаточно. Следует подчеркнуть, что |