Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Эволюция кожных элементов при атопическом дерматите Острая фаза: эритема папулы везикулы эрозии корки шелушение Хроническая фаза: папулы шелушение экскориации лихенификация Таблица 7 Классификация атопического дерматита у детей Стадии развития, периоды, фазы болезни Клинические формы в зависимости от возраста Распростра ненность Тяжесть течения Клинико этиологич. вариант Начальная стадия Стадия выраженных изменений (период обострения): острая фаза хроническая фаза Стадия ремиссии: неполная (подострый период) полная Клиническое выздоровление Младенческая (2 3 мес –– 3 года) Детская (3 –– 12 лет) Подростковая (12 –– 18 лет) Ограничен ный Распростра ненный Диффузны й Легкое Среднетяж елое Тяжелое С преобладан ием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцовой и др. аллергии Примечание. Цит. по : Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно практическая программа. –– М., 2001. 20 Ограниченный атопический дерматит характеризуется поражением кожи в одной изолированной области общей площадью до 5% (площадь ладони ребенка приблизительно равна 1% поверхности его тела). При распространенном процессе поражается более 5% поверхности кожи. Диффузный атопический дерматит характеризуется поражением всей поверхности тела, за исключением ладоней и носогубного треугольника. Выделяют три степени тяжести атопического дерматита. При легком течении имеет место легкая гиперемия кожи. Экссудация и шелушение выражены нерезко, папуло везикулезные элементы единичные, зуд слабый. Частота обострений не превышает 1––2 раз в год, ремиссии длительные (до 6 8 месяцев). При атопическом дерматите средней тяжести очаги поражения множественные с выраженной экссудацией или лихенификацией. Зуд кожи умеренный или сильный. Частота обострений увеличивается до 3––4 раз в год, а продолжительность ремиссий сокращается до 2––3 месяцев. При тяжелом течении наблюдаются множественные обширные очаги экссудации, инфильтрации, лихенификации. Зуд постоянный, сильный, иногда –– «пульсирующий». Частота обострений составляет 5 и более раз в год, ремиссии короткие, продолжаются 1––1,5 месяца. Иногда процесс приобретает непрерывно рецидивирующее течение. Разработан метод балльной оценки степени тяжести атопического дерматита: индекс SCORAD (СКОРАД). Диапазон суммы баллов –– от 0 до 103. Атопический дерматит протекает в несколько стадий. Начальная стадия характеризуется гиперемией и отечностью щек, легким шелушением кожи, может наблюдаться гнейс волосистой части головы, «молочный струп», преходящая эритема кожи щек и ягодиц. Раньше такие клинические симптомы объединяли термином «экссудативный диатез», «аллергический диатез». В настоящее время эта терминология признана устаревшей и не используется. Особенность начальной стадии атопического дерматита обратимость процесса при условии своевременно начатого адекватного лечения и исключения причинного аллергена. Стадия выраженных изменений соответствует периоду обострения атопического дерматита. Обострение может протекать в виде острой или хронической фазы. Острая фаза представляет собой последовательную смену эритемы, папул, везикул, эрозий, корок, шелушения. При хронической фазе папулы сменяются шелушением, экскориациями, затем наступает лихенификация. Стадия ремиссии может быть полной или неполной. О клиническом выздоровлении можно вести речь при отсутствии клинических симптомов болезни в течение 3 ––7 лет. Пищевая аллергия является ведущей в этилогии атопическогодерматита у грудных детей. Характерна связь обострений с употреблением причинно значимых пищевых аллергенов. Установлено, что «виновными» 21 являются, как правило, один два пищевых продукта. Поливалентная пищевая аллергия у грудных детей встречается редко. Элиминация пищевых аллергенов из рациона питания грудного ребенка или кормящей матери оказывает положительный клинический эффект. Аллергологическое обследование обычно подтверждает сенсибилизацию к пищевым аллергенам, однако отрицательные результаты не исключают наличие пищевой аллергии. Причинно значимыми аллергенами чаще являются коровье молоко, яйцо, злаки, соя, рыба. При употреблении овощей и фруктов красной и оранжевой окраски у большинства детей наблюдается отчетливый дозозависимый эффект, что не исключает участия неиммунных механизмов в патогенезе дерматита. У детей с атопическим дерматитом отмечается склонность к развитию инфекций кожи, вызванных Staphylococcus aureus, микрогрибами (Candida albicans, Pityrosporum ovale, Trichophyton, Malassezia), вирусами (чаще вирусом простого герпеса). Стафилокковая инфекция может проявляться стафилодермией, везикулопустулезом, псевдофурункулезом, остиофолликулитом и фолликулитом. Возможны инфекции, вызванные стрептококком (стрептококковое импетиго, щелевидное импетиго, эктима, рожа), а также микст инфекции (стрепто стафилодермии). Иногда возбудителем инфекций кожи у детей первого года жизни является грамотрицательная флора. Клинические проявления кандидоза многообразны. В грудном возрасте чаще встречаются интертригинозный кандидоз, кандидоз углов рта, кандидозные онихии и паронихии, а также межпальцевые эрозии, вызванные дрожжевыми грибами. Простой герпес кожных покровов и слизистых оболочек отягощает течение атопического дерматита у детей. Наиболее тяжело протекает герпетиформная экзема Капоши. У грудных детей с диффузным атопическим дерматитом и наслоением генерализованной герпетической инфекции возможен летальный исход. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии Поражения желудочно кишечного тракта занимают второе место по частоте среди других проявлений пищевой аллергии (40–50%), дебютируя в раннем детском возрасте. У детей грудного возраста они сочетаются, как правило, с кожными изменениями, хотя возможны и изолированные нарушения. Первыми гастроинтестинальными симптомами при пищевой аллергии являются колики, рвота, диарея, метеоризм, плохая прибавка массы тела, возбудимость, нарушения сна, отказ от еды, резистентные к традиционным методам терапии. Нераспознанным у детей первого года жизни остается гастроэзофагеальный рефлюкс. Описанные симптомы возникают от 22 нескольких минут до нескольких часов после приема пищи, носят упорный характер. Схваткообразные боли в животе различной интенсивности развиваются сразу после приема аллергена или спустя несколько часов, часто сопровождаются вздутием живота и снижением аппетита. Одним из распространенных симптомов гастроинтестинальной формы ПА является частый жидкий стул с пенистыми водянистыми каловыми массами (с наличием в кале слизи, пены, жира и признаками нарушения переваривания), который необходимо дифференцировать с дисахаридазной (лактазной) недостаточностью. У части детей выявляется задержка стула, у некоторых – постоянные запоры. Клиническая и морфологическая картина обусловлена уровнем поражения ЖКТ, механизмами развития аллергических реакций Таблица 8 Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии Вид иммунологической реакции Проявления IgE-опосредованные реакции Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность Оральный аллергический синдром Смешанные IgE- и клеточно- опосредованные реакции Эозинофильный эзофагит Эозинофильный гастрит Эозинофильный гастроэнтерит Эозинофильный гастроэнтероколит Клеточно-опосредованные реакции Проктоколит, индуцированный пищевыми белками Энтеропатия, индуцированный пищевыми белками Энтероколитический синдром (FPIES) Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность (гастроинтестинальная анафилаксия) (НГГ) — это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующиеся появлением тошноты, рвоты и боли в животе спустя несколько минут до 1–2 часа после употребления «причинных» продуктов. Диарея может присоединяться через 2–6 часов. Часто симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта сочетаются с реакциями гиперчувствительности со стороны кожи, глаз, дыхательной системы, а также анафилактической реакцией. Однако гастроинтестинальные симптомы могут быть единственным проявлением пищевой аллергии даже у тех пациентов, у которых те же аллергены вызывают IgE-опосредованные реакции со стороны других органов и систем. Например, у ребенка с атопическим дерматитом, обусловленным сенсибилизацией к пищевому аллергену (и наличием специфических IgE) употребление «причинного» продукта может вызвать только проявления НГГ без каких-либо симптомов со 23 стороны кожи. Чаще всего НГГ вызывают молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и морепродукты. Как и при других IgE-опосредованных заболеваниях, аллергия к молоку, яйцам, пшенице и сое с возрастом, как правило, проходит. Непереносимость арахиса, лесных орехов и морепродуктов может сохраняться в течение всей жизни. В диагностике наряду с анамнестическими данными выявляют повышенный уровень специфических IgE и положительные кожные prick-тесты. Оральный аллергический синдром (ОАС) — это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующееся появлением покраснения, зуда, жжения в ротовой полости, а также отеком губ, языка и неба. Симптомы развиваются сразу после употребления некоторых свежих фруктов и овощей. Нередко дети отказываются есть «причинные» продукты. В 1–2% случаев могут развиваться тяжелые аллергические реакции. ОАС дебютирует, как правило, после года (в дошкольном возрасте) и ассоциируется с сезонным аллергическим ринитом и/или конъюнктивитом. Дебюту этого синдрома почти всегда предшествует сенсибилизация пыльцой, содержащей белки, гомологичные тем, что находятся в определенных фруктах и овощах. При этом пациент, сенсибилизированный к пыльце, может реагировать на пищевой аллерген без предшествовавшего с ним контакта. Например, сенсибилизация к пыльце амброзии полыннолистной может сочетаться с ОАС после употребления дыни, а сенсибилизация к пыльце березы может приводить к появлению этого синдрома после употребления яблок, персиков и вишни. Кроме того, могут быть перекрестные реакции между латексом и бананом, авокадо, персиком, киви, абрикосом, грейпфрутом, маракуйей, ананасом, каштаном. Белки, индуцирующие ОАС, термолабильны, поэтому употребление фруктов и овощей, прошедших кулинарную обработку, не приводит к появлению симптомов. Диагностика ОАС базируется на типичном анамнезе и на основании результатов prick-тестов и IgE в сыворотке крови. Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (ПИПБ) — не-IgE- опосредованное заболевание, вызванное иммунным ответом против пищевых белков, характеризующееся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового младенца. Обычно заболевание дебютирует в течение первых 6 месяцев (в среднем в 2 месяца), хотя манифестировать болезнь может с первых дней жизни. В 60% случаев ПИПБ встречается у детей, находящихся на естественном вскармливании. В этом случае иммунный ответ направлен на продукты, входящие в рацион матери. Чаще всего аллергическая реакция развивается на белки коровьего молока и сои. Несколько реже на яйца, орехи, арахис и морепродукты. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, реакция, как правило, развивается на белки коровьего молока и сои, входящие в состав смесей. ПИПБ является наиболее частой причиной ректального кровотечения у грудных детей. Появление крови в стуле связано с повышенной ранимостью воспаленной слизистой толстой кишки, а в ряде случаев с наличием эрозий. Кровь может быть смешана со слизью или быть в виде вкраплений и прожилок 24 (что часто ошибочно расценивают как проявление перианальных трещин). Кровопотеря, как правило, минимальна и не ведет к развитию гематологических изменений. Слизь в кале (в виде прожилок или тяжей) может быть единственным проявлением ПИПБ (кровь макроскопически может не определяться). При микроскопии в слизи обнаруживают повышенное количество лейкоцитов, значительная часть которых представлена эозинофилами. Иногда основные симптомы ПИПБ ассоциируются с кишечной коликой и увеличением частоты опорожнения кишечника. Важно помнить, что несмотря на наличие таких серьезных симптомов, как слизь и кровь в стуле, дети практически всегда выглядят здоровыми и хорошо прибавляют в весе. Это следует учитывать в дифференциальной диагностике ПИПБ с другими заболеваниями (например, кишечными инфекциями, воспалительными заболеваниями кишечника), при которых, как правило, наряду с симптомами гемоколита имеют место тяжелое состояние ребенка, обезвоживание, плохие весовые прибавки или похудание, а также выраженные гематологические изменения. Необходимо иметь в виду, что у детей с ПИПБ маркеры атопии (атопический дерматит, отягощенный аллергический семейный анамнез, повышение уровня эозинофилов в крови) встречаются ненамного чаще, чем в обычной популяции. Редко можно обнаружить повышение титра общего и специфических IgE, а также положительные кожные prick-тесты. Это объясняется не-IgE-зависимым механизмом развития данного заболевания. Рис.3. Эндоскопические изменения при ПИПБ Для диагностических целей эндоскопическое исследование обычно не требуется, но в тех случаях, когда его проводят, обнаруживают эритему, контактную ранимость, ослабление сосудистого рисунка и лимфонодулярную гиперплазию. В тяжелых случаях обнаружают эрозии. Изменения, как правило, локализуются в прямой кишке, но иногда захватывают всю толстую кишку (рис. ). При гистологическом исследовании обнаруживают увеличенное число эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки (> 6 эозинофилов 25 ×400). В тяжелых случаях наблюдают внедрение эозинофилов в эпителий крипт (эозинофильный криптит), скопления эозинофилов (эозинофильные микроабсцессы) и наличие нейтрофилов (активное воспаление) (рис. ). Несмотря на сообщения о периферической эозинофилии и выявлении IgE- специфических антител, они обнаруживаются редко. Лечение ПИПБ заключается в элиминации аллергена из рациона кормящей матери (если ребенок находится на естественном вскармливании) или переводе на смеси с глубоким гидролизом белков (если ребенок получает смесь на основе коровьего молока или сои). Однако в 10% случаев развитие ПИПБ возможно у детей, получающих смеси на основе глубокогидролизованных белков коровьего молока. В этой ситуации ребенка переводят на аминокислотные смеси, что ведет к полному исчезновению симптомов. Рис.4. Гистологические изменения при ПИПБ Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками (ЭИПБ), характеризуется хронической диареей, рвотой, мальабсорбцией и плохой прибавкой в весе. Дополнительными признаками могут быть: вздутие живота, чувство быстрого насыщения и перианальный дерматит. В тяжелых случаях может развиться белок-теряющая энтеропатия, которая сопровождается гипопротеинемией и отеками. Чаще всего заболевание развивается у детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в результате иммунной реакции на белки коровьего молока или сои. Реже ЭИПБ может быть вызвана злаками, овсом, яйцами, рисом, рыбой и морепродуктами. В этих случаях заболевание дебютирует в зависимости от сроков введения «причинных» продуктов. ЭИПБ может дебютировать после острого вирусного гастроэнтерита. Это может быть связано как с реализацией «замаскированной» гиперчувствительности, так и с патологической иммунной реакцией слизистой кишечника в ответ на поступление антигенов в период повышенной проницаемости кишечного барьера. 26 Нередко ЭИПБ развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании. При этом симптомы могут появиться даже в течение первых 2 недель жизни. У таких пациентов может быть реакция одновременно на многие продукты, входящие в рацион кормящей матери. В этой группе низкие прибавки в массе отмечаются примерно в 25% случаев, причем нередко с рождения . Несмотря на то, что ЭИПБ относится к не-IgE- опосредованным заболеваниям, у этих пациентов могут быть сопутствующие состояния, обусловленные немедленными аллергическими реакциями. В частности, отягощенная наследственность, высокий уровень общего IgE, положительные prick-тесты, а также экзема, крапивница, ангионевротический отек и анафилактические реакции в анамнезе. Сочетание симптомов поражения пищеварительного тракта с симптомами гиперчувствительности немедленного типа позволяют врачу подумать об этом заболевании. Гораздо сложнее заподозрить ЭИПБ в тех случаях, когда симптомы со стороны пищеварительного тракта не ассоциируют с отягощенной наследственностью и очевидными аллергическими реакциями на пищу. Общий IgE может быть нормальным, а специфические IgE и кожные тесты отрицательными. Редко думают об ЭИПБ при отсутствии одного из основных симптомов этого заболевания — низкой прибавке в массе тела. В этом случае на первый план выходят симптомы нарушения моторики: гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная колика, раздражительность. Для диагностики необходимо сделать эндоскопию и гистологическое исследование: Наиболее характерным эндоскопическим признаком ЭИПБ является лимфонодулярная гиперплазия (симптом «булыжной мостовой») (рис. ). При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию, мононуклеарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой тонкой кишки в сочетании с увеличением числа интраэпителиальных лимфоцитов. Эти изменения очень напоминают целиакию. Но при ЭИПБ не повышается титр антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию и реже обнаруживают HLA-маркеры глютеновой энтеропатии (DQ2 и DQ8). В отличие от целиакии, ЭИПБ, как правило, проходит через 1–2 года и повышает риск малигнизации. Окончательный диагноз устанавливают с помощью элиминационной диеты и провокационного теста. Рис.5. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками |