Аг. АГ инсультных пациентов. Артериальная гипертензия
 Скачать 2.65 Mb.
|
Артериальная гипертензия
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ и частота развития повторного инсультаОбычное САД (мм.рт.ст) Rodgers et al. BMJ 1996; 313 (7050): 147. Относительный риск повторного инсульта 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00 95 75 80 90 Обычное ДАД (мм.рт.ст) 120 150 170 140 Инсульт и «привычное» артериальное давление среди 2435 пациентов с анамнезом ТИА или малого инсульта Артериальная гипертензия и поражение головного мозгаИшемический инсульт Гипоперфузия Эмболии
85% 25% Атеросклероз сосудов головного мозга 25% Лакунарный инсульт 25% Кардиогенные эмболии 20% Криптогенный инсульт 5% Редкие
сосуда Первичное кровотечение
ИНСУЛЬТ 15% Кардиоэмболический инсульт 1. Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest. 1998;114(5):480S.
желудочках Тромбоз Некардиоэмболический инсульт Высокое АД Церебральный гипертонический криз Гипертонический криз Острая гипертоническая энцефалопатия Хроническая гипертоническая энцефалопатия ОФЭКТ головного мозга пациента с артериальной гипертензией в момент подъема АДОпределяется наличие выраженных изменений в области кровоснабжения СМА с обеих сторон. Выявляются области с выраженным снижением кровотока. Имеются участки аперфузии. Клиническая картина гипертонического криза. Результаты МРТ головного мозга у пациентов с артериальной гипертензиейПорог ауторегуляции мозгового кровообращенияАД, мм рт. ст. Мозговой кровоток Верхний Нижний
80 180 Доказательная базаАНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА: ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
ИССЛЕДОВАНИЕ PROGRESS (2001): ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК ИНСУЛЬТАСоотношение событий 1 2 Период наблюдения (годы) 0 3 4 28% снижение риска 95% CI 17 - 38% P<0.0001 0.05 0.00 0.10 0.15 0.20 Плацебо Периндоприл 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 0 6 3 6 12 18 Месяцев 3 Недель 24 36 48 Эпросартан САД Нитрендипин САД Эпросартан ДАД Нитрендипин ДАД Аретриальное давление (мм.рт.ст) Эффективное снижение артериального давления до целевого уровня по данным суточного мониторирования 8,78 6,62 16,71 4,95 13,35 6,56 Цереброваскулярные Кардиоваскулярные Всего Частота событий на 100 пациентов/лет Нитрендипин Эпросартан P<0.05 против нитрендипина † включая повторные эпизоды * Исследование MOSES (2004): результатыСобытия (число) 50 0 100 250 200 150 300 0 200 400 600 800 Дни 1000 1200 1400 1600 Эпросартан Нитрендипин Снижение риска в группе эпросартана : 21% (P=0.014) Достоверное снижение общей смертности и всех сердечно-сосудистых и цереброваскулярных Основные вопросыКогда начинать антигипертензивную терапию? Какой уровень АД считать целевым? Какие гипотензивные средства использовать? Предпочтительные сочетания? MOSES: Уровень систолического АД и частота повторного инсульта (не включались больные с АГ 3 ст. и выраженным а/с поражением сонных артерий) Антигипертензивная терапияВлияние гипотензивной терапии на развитие повторного инсульта : метаанализ контролируемых исследований Диуретик (тиазидоподобный) (Carter В., 1970; HSCSG, 1974; PATS, 1995; p=0,01) Бета-адреноблокатор (атенолол) (Dutch-ТIА, 1993; TEST, 1995; p=0,6) Ингибитор АПФ (HOPE, 2000; PROGRESS один периндоприл, 2001; p=0,4) Ингибитор АПФ и диуретик (PROGRESS два препарата, 2001; p=0,00001) лечение плацебо Адаптировано из Rashid R. et al. Stroke 2003; 34: 2741-2749 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА – МЕТА-АНАЛИ3 7 ИССЛЕДОВАНИЙАБ блокаторы Ингибиторы АПФ Диуретики Диуретики + ингибиторы АПФ Частота повторного инсульта 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 ESH/ESC 2013 Тиазидные диуретики Блокаторы рецепторов ангиотензина Бета-блокаторы Другие антигипертензивные препараты Антагонисты Са Ингибиторы АПФ ESO 2008Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуализированы, однако положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10/5 мм.рт.ст. Однако, не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных со стенозом сонных артерий. Факторы, влияющие на безопасность проведения антигипертензивной терапии ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Максимальная осторожность при снижении АД, проведении операций Активная гипотензивная терапия для профилактики как ГИ, так и ИИ. ASA Предупреждение повторного внутримозгового кровоизлияния (ВМК)
локализацией гематомы, типичной для гипертонической ангиоэнцефалопатии (Class I; Level of Evidence: A). (New recommendation) (<130/80 при наличии диабета или хронической патологии почек (Class IIa; Level of Evidence: B). (New recommendation) Лечение АГСнижение употребления поваренной соли Сбалансированная диета Уменьшение употребления алкоголя Адекватная физическая активность Снижение веса Прекращение курения Гипотензивные препараты …… …… Антигипертензивная терапия при вторичной профилактике инсульта:
KYOTO HEART Первичный или повторный инсульт, ТИАSawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31. Относительный риск 0.55 (95% ДИ: 0.30-0.90) р=0.01488 Не БРА Валсартан
6 12 Валсартан 1517 1355 Не БРА 1514 1377 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Вероятность события (%) -45% снижение риска ESO 2008
индивидуализирован, однако снижение на 10/5 мм рт.ст. Острый период ОНМК (рекомендации ESH/ESC 2013)Тактика коррекции АД в острой фазе инсульта обсуждается
poststroke (ChhIPs): a randomised, placebocontrolled, double-blind pilot trial. Lancet Neurology 2009; 8:48–56 Такой же вывод в исследовании выживаемости при назначении кандесартана в остром периоде инсульта (ACCESS), которое свидетельствовало о положительном эффекте применения кандесартана в течение 7 дней после ОНМК. survivors. stroke 2003; 34:1699–1703. ESH/ESC 2013Исследование кандесартана для лечения острого инсульта (SCAST) более чем у 2000 пациентов в остром периоде инсульта.
Результаты исследования SCAST в отношении функциональных исходов инсульта и сердечно-сосудистых конечных точек, включая повторный инсульт, оказались нейтральными, и никакой подгруппы, где лечение приносило бы значимую пользу, выделить не удалось. Инсульт или ТИА в анамнезе (рекомендации ESH/ESC 2013)3 крупные плацебо-контролируемые РКИ больных с недавно перенесенным и нсультом или ТИА, дали противоречивые результаты
Нет никаких доказательств того, что если начать лечение при высоком нормальном АД, это поможет предотвратить повторный инсульт. Точно так же не получено доказательных данных о необходимости снижения САД до уровня <130 мм рт.ст.. рекомендации ESH/ESC 2013
эффективными в профилактике инсульта, возможно, являются антагонисты кальция. 2 РКИ по вторичной профилактике инсульта с этой целью успешно применялся диуретик или диуретик в комбинации с ингибитором АПФ. протективные эффекты описаны также для БРА, в сравнении с рядом других препаратов Когнитивная дисфункция и очаги вбелом веществе головного мозга при АГ (рекомендации ESH/ESC 2013)
Рекомендации ESH/ESC 2013
Dufouil C, Godin O, Chalmers J, Coskun O, McMahon s, Tzourio-Mazoyer N, et al. severe cerebral white matter hypersensities predict severe cognitive decline in patients with cerebrovascular disease history. stroke 2009; 40:2219–2221. Godin O, Tsourio C, Maillard P, Mazoyer B, Dufouil C. Antihypertensive treatment and change in blood pressure are associated with the progression of white matter lesion volumes: the Three-City (3C) — Dijon Magnetic Resonance Imaging study. Circulation 2011; 123:266–273.
уровня АД. Пациентам с АГ, перенесшим инсульт или ТИА рекомендуется снижение АД, даже если САД в диапазоне 140-159 мм рт. ст. (IB)
Для пациентов с АГ, перенесших ТИА или инсульт целевые значения САД целесообразно устанавливать менее 140 мм рт.ст. (IIaB)
У пациентов старческого возраста с АГ, перенесших ТИА или инсульт целевые цифры АД могут быть несколько выше (IIbB)
Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД (Ia) Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665 Сроки начала антигипертензивной терапии при ОНМКAHA/ASA 2013 – не ранее 24 часов, если САД не превышает 220 (200) мм рт.ст. Но! Исключения: Кандидаты на ТЛТ ВМК (сохранение перфузии ↔ размер гематомы) – осторожное снижение АД САК (снижение АД ↔ развитие вазоспазма)
Заключение. Расчёт целевых значений АДУ большинства пациентов < 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg При наличии гемодинамически значимых стенозов резко снижать АД нельзя! 130-150/70-80 mmHg АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ Любой препарат, обеспечивающий снижение артериального давления, лучше чем отсутствие лечения!!! Большинству пациентов требуется комбинированная терапия Препаратами выбора в профилактике инсульта являются диуретики, ингибиторы АПФ и АРА Принципы подбора лекарственных средств для снижения АД:
препаратов на стартовом этапе лечения, начиная с наименьшей из применяющихся дозировок данного препарата лекарственных препаратов с целью довести до максимума гипотензивный эффект при минимальных побочных явлениях NB!Эффективная вторичная профилактика может быть только комплексной
Принципы профилактикиВыбор индивидуальной программы профилактики определяется факторами риска и типом инсульта Необходим пожизненный прием препаратов! ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКАИскусство продлить жизнь — это искусство не укорачивать ее… «даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают» (военный хирург США, полковник Эверетт Куп). Комплекс пяти основных стратегий предотвращает большинство сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт(12 мета-анализов, 106 исследований,выполненных после 2001 года, n= 210 926)Средний исходный абсолютный 5-летний риск основных сердечно- сосудистых событий после инсульта, рассчитанный на основе исследования Life Long After Cerebral Ischemia – 24,4%При модификации образа жизни, приеме АСК, статинов и АГТ – абсолютный риск снизится до 4,8% (снижение ОР 86%)Более активная терапия: клопидогрель, комбинация АСК с дипиридамоломМВ, интенсивное снижение АД, высокие дозы статинов – сокращаетабсолютный риск до 2,4% (снижение ОР 90%)В сочетании с каротидной эндартерэктомией снижение ОР достигнет 94%, т.е. можно будет предотвратить почти все основные сердечно-сосудистые события в группе высокого рискаHackam D.S, Spence J.D. Stroke 2007: 38; 1881-1885 |