Пищевая аллергия. Учебное пособие для врачей Казань, 2015 2 удк 616 056. 3 616 053. 36 (075. 8) Ббк а7 Пособие подготовлено заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии гбоу дпо кгма минздрава России, д м. н, проф
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Принципы ведения пациентов с аллергией к белкам коровьего молока отличаются у детей на грудном и искусственном вскармливании. Грудное вскармливание является золотым стандартом кормления и рекомендуется, по крайней мере, в течение первых 6 мес жизни. При выявлении пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, необходимо: полное исключение из рациона кормящей матери цельного молока; Матери рекомендуется соблюдать строгую безмолочную диету, что требует дополнительного введения мяса в рацион кормящей женщины и препаратов кальция (1000 мг в день). Врач должен также предупредить пациента о возможности перекрестных реакций (например, с молоком буйвола, козы, овцы), обеспечить полноценную диету матери и настроить ее на обязательное соблюдение диеты путем полного информирования и разъяснения необходимости данных лечебных мероприятий. Уменьшение аллергенности диеты может быть достигнуто за счет полной элиминации выявленных пищевых аллергенов. Такие продукты, как яйца, арахис, рыба и пшеница в рационе матери, могут вызывать дополнительную сенсибилизацию ребенка и поддерживать симптомы пищевой аллергии. Если после элиминационной диеты симптомы купировались, белок коровьего молока вводят в рацион матери через 2–4 нед (начиная с кисломолочных продуктов). В случае, когда проявления аллергии к белкам коровьего молока у ребенка уже не отмечаются, мать может быть переведена на обычную диету. Если проявления пищевой аллергии возникают вновь, белок коровьего молока следует исключить из рациона матери на весь период грудного вскармливания. при отсутствии динамики кожного процесса или сохранении других проявлений пищевой аллергии у ребенка на фоне безмолочной диеты кормящей матери показан временный перевод ее на гипоаллергенную диету с исключением продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом, и гистаминолибераторов (табл.12). в исключительных случаях (!) при неэффективности проводимого лечения — ограничение материнского молока за счет введения в пищевой рацион ребенка лечебной смеси на основе гидролизатов белка. 45 Таблица 12 Примерный перечень продуктов, рекомендуемых в составе гипоаллергенных диет или исключаемых из рациона кормящих матерей ИСКЛЮЧАЮТСЯ РАЗРЕШАЮТСЯ (при отсутствии доказательств аллергии у ребенка) Цельное молоко и кисломолочные продукты, рыба, морепродукты, яйца, грибы, орехи, мед, какао, шоколад, кофе, овощи, фрукты и ягоды ярко красной и оранжевой окраски, киви, ананасы, авокадо и другие тропические фрукты Бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, пряности Продукты, содержащие красители, консерванты, ароматизаторы Газированные напитки, квас Продукты, содержащие гистаминолибераторы (квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, пиво) Сахар (рекомендуются заменители, например, фруктоза или подсластители) Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.) Овощи и фрукты зеленой и белой окраски Супы (вегетарианские овощные и крупяные) Мясо: крольчатина, нежирные свинина и баранина, конина, индюшатина (в отварном, тушеном виде, в виде паровых котлет) Хлеб пшеничный второго сорта, хлеб черный без добавок (изюма, меда и др.) Соки натуральные, компоты и морсы из разрешенных ягод и фруктов, чай без ароматизаторов и фруктовых добавок Ограничиваются: хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, соль. При выявлении аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, обычно требуется полная замена смеси на основе коровьего молока на специализированные лечебные смеси (рис. ). Лечебной считается только смесь, которая не вызывает аллергических реакций у 90% детей с пищевой аллергией (рекомендации ESPGHAN & ESPACI). Этому условию удовлетворяют смеси только на основе полностью гидролизованного белка и аминокислотные смеси. Однако смеси на основе высокогидролизованного белка в 10–20% случаев не облегчают состояния детей с АБКМ, что требует назначения полностью безбелковой аминокислотной смеси. Лечебное питание назначается на 14–28 сут. При 46 устранении симптомов аллергии можно перейти на гидролизат. Если симптомы возобновляются, необходимо вернуться к аминокислотной смеси. Детям с тяжелыми проявлениями аллергии к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном вскармливании, должна быть назначена аминокислотная смесь. Для таких пациентов аминокислотная формула является наиболее эффективной элиминационной диетой. Лечебное питание сводит к минимуму риск потери веса и отставания в развитии. Пациенты с опасными для жизни симптомами, особенно дыхательными симптомами анафилаксии, должны быть направлены в стационар с круглосуточным наблюдением. Рис.10. Алгоритм диетотерапии при аллергии к БКМ Аминокислотные смеси, зарегистрированные в РФ: − Альфаре Амино (Нестле, Швейцария), − Нутрилон Аминокислоты (Нутриция, Голландия) − Неокейт, Неокейт Адванс (Нутриция, Голландия) Показания к назначению аминокислотных смесей Тяжелое течение аллергии (при наличии одного и более критериев): − гастроинтестинальные симптомы; − дерматологические симптомы; − респираторные симптомы; 47 − системные реакции — анафилаксия. При неэффективности диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения). С диагностической целью – 7-14 дней – последующая провокация При нарушении пишеварения и выраженной мальабсорбции В зависимости от исходного субстрата высокогидролизованные гидролизованные заменители женского молока делятся на две группы: смеси на основе гидролизата казеина (Фрисопеп АС, Нутрамиген, Прегестимил) смеси на основе гидролизата сывороточного белка (Алфаре, Алфаре аллерджи, Нутрилон пепти гастро, Нутрилон пепти аллергия, Пептикейт, Нутрилак пептиди СЦТ, Фрисопеп ). Гидролизованные смеси отличаются также по составу углеводного и жирового компонентов. Большинство из них содержит только длинноцепочечные жиры, максимально адаптированные к жирам грудного молока. Такие жиры входят в состав обычных адаптированных молочных смесей. В последние годы разработаны гидролизаты, жировой состав которых представлен смесью длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (СТЦ) – Нутрамиген, Прегестемил, Альфаре, Пептикейт. Среднецепочечные триглицериды легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы. Это имеет важное значение, так как при пищевой аллергии угнетается ферментативная активность желудочно кишечного тракта. Кроме того, аллергия к белкам коровьего молока часто сопровождается лактазной недостаточностью. В связи с этим разработаны безлактозные гидролизаты (Альфаре, Нутрилон пепти гастро, Прегестемил, Нутрамиген, Фрисопеп АС) и смеси с низким содержанием лактозы (Альфаре аллерджи, Нутрилон Пепти аллергия, Фрисопеп). Для успешного вскармливания детей с пищевой аллергией гидролизованными смесями необходимо: вводить гидролизат постепенно, заменяя им предшествующую смесь (которую ребенок получал до введения гидролизата); предлагать ребенку при каждом кормлении вначале гидролизат, а затем предшествующую смесь, что связано с менее приятным вкусом гидролизованных смесей. При вскармливании гидролизованными смесями может наблюдаться учащение и разжижение стула, изменение его цвета. Испражнения становятся зеленоватыми или темно коричневыми, что обусловлено наличием в них свободных аминокислот. Изменение консистенции и окраски каловых масс не 48 является основанием для отмены лечебной смеси. Продолжительность вскармливания гидролизованными лечебными смесями такая же, как и адаптированными молочными смесями. Длительность назначения лечебной смеси - минимально 6 мес (6-9 мес), при необходимости до 1 года и более Переход от высокогидролизованных смесей должен проходить постепенно при улучшении течения болезни и достижении ремиссии на гипоаллергенные смеси частичного гидролиза: Нан ГА 2,3; Нутрилон ГА 2, Нутрилак ГА 2, Хумана ГА 2, ХиПП ГА 2. Смеси на основе немодифицированного белка (козье, кобылье молоко, соевые смеси) или частично гидролизованного белка не следует использовать для лечения пищевой аллергии у детей грудного возраста. Из-за высокой перекрестной реактивности (до 80%) и риска неадекватности восполнения питательных веществ использование молока большинства животных исключается. При аллергии к БКМ из рациона ребенка полностью исключаются не только молочные смеси, но и все продукты, даже в следовых количествах содержащие БКМ: кисломолочные продукты, творог, сметана, сыр, сливочное масло, молоко других млекопитающих (коз, овец, кобыл, верблюдов, оленей и др.) соевые смеси; мясные консервы для детского питания, обогащенные БКМ; кондитерские (детское печенье) и хлебобулочные изделия, имеющие в составе коровье молоко; говядина и телятина, колбасы и колбасные изделия, соусы. Если у родителей ребенка возникают сомнения в составе продукта, этот продукт должен быть исключен из рациона. Все родственники ребенка (не только родители) должны понимать, что даже небольшая погрешность в диете может привести к тяжелому обострению аллергического заболевания, полной неэффективности всех лечебных мероприятий. Сроки введения прикорма(табл.13):Российские ученые диетологи так же как и эксперты ESPGHAN, не рекомендуют вводить прикорм ранее 17 недель (4 месяцев) в связи с повышенным риском развития аллергических состояний, но и не позднее 6 месяцев или 26 недель жизни (т.е. ввести прикорм нужно в интервале 5-6 мес). 49 Введение прикорма должно проводиться только на этапе полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Выбор продуктов для первого прикормазависит от нутритивного статуса ребенка и функционального состояния желудочно кишечного тракта: Детям с недостаточным питанием и склонностью к послаблению стула в качестве первого прикорма рекомендуется безмолочная, безглютеновая каша (гречневая, кукурузная, рисовая), которые разводят специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка, аминокислот) детям с паратрофией, запорами –– монокомпонентные овощные пюре (кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста или другие виды светлоокрашенных овощей), желательно в виде консервов для детского питания Таблица 13 Сроки введения прикорма детям первого года жизни с аллергией к БКМ* Продукты Возраст, мес** Фруктовые, ягодные соки (зеленого окраса) 6 Фруктовые пюре (зеленого окраса) 5,5 Творог – Желток – Пюре овощное (безмолочное) 5 Масло растительное 5–6 Каша (безмолочная, на смеси, получаемой ребенком, или воде) 5,5 Пюре мясное 6 Кефир – Сухари, печенье (без добавления молока, не сдобные) 7 Хлеб рисовый, гречневый, кукурузный, при переносимости – пшенично-ржаной 9 Рыба – *«Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации»**с учетом индивидуальной переносимости. Расширение рациона ребенка проводится постепенно, с введением новых продуктов по одному, с обязательным ведением пищевого дневника. Детям, страдающим аллергией к БКМ, возможно введение в рацион мясного пюре с 6 месяцев для коррекции квоты белка. Рекомендуется использовать специализированные детские консервы из одного вида мяса (кролика, индейки, конины, нежирной свинины). 50 Постепенно к овощному пюре или каше добавляют рафинированное, дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Детям с пищевой аллергией на первом году жизни не вводят в рацион творог, куриный желток, рыбу. Строгая элиминационная диета в большинстве случаев необходима до достижения ребенком возраста 1,5–2 лет, что в большинстве случаев требует сохранения в рационе гипоаллергенной смеси. По данным различных исследователей, у 15–20% детей аллергия к БКМ может сохраняться до подросткового возраста, что обусловливает необходимость дальнейшей элиминации из рациона БКМ с заменой их продуктами с аналогичной пищевой ценностью. В отличие от здоровых детей пациентам с пищевой аллергией вводят сначала кашу, овощи и только затем –– фруктовый сок и пюре из низкоаллергенных фруктов и ягод без сахара. Вначале даются осветленные соки. Первыми должны быть монокомпонентные соки и фруктовые пюре, что позволяет оценить их индивидуальную переносимость. Лучше переносятся продукты из яблок, груши, сливы, черники. В качестве примера следует назвать яблочный и яблочно–грушевый соки, фруктовые пюре «Яблоки», «Груши Вильямс», «Черника» Nestle. Соки и фруктовые пюре можно давать дополнительно к каше или овощному пюре. В 8––9 месяцев четвертое кормление грудью можно заменить крупяно– овощным блюдом. Обычно рекомендуются кабачки с рисовой крупой или цветная капуста с гречневой крупой в соотношении 1:1 с добавлением растительного масла (рапсового, оливкового). Сохраняют первое и последнее (перед ночным сном) кормление грудью или гидролизованной смесью. Такой режим питания сохраняют до 1–– 1,5 года. Хлеб пшеничный (без молока и сахара) вводят с 9 месяцев жизни. Таблица 14 Примерный суточный рацион для ребенка 5-6 месяцев с аллергией к белкам коровьего молока I кормление 6 часов Грудное молоко или ДМС* 200 мл II кормление 10 часов Безмолочная каша** Фруктовое пюре 150 г 20 г III кормление 14 часов Овощное пюре Мясное пюре Растительное масло 150 г 5 – 30 г 1 ч.л. 51 Фруктовый сок 60 мл IV кормление 18 часов Фруктовое пюре Грудное молоко или ДМС* 40 г 140 мл V кормление 22 часа Грудное молоко или ДМС* 200 мл * - детская молочная смесь ** - разведенная грудным молоком или ДМС Таблица 15 Примерный рацион ребенка 7 месяцев с аллергией к белкам коровьего молока I кормление 6 часов Грудное молоко или лечебная смесь для детей с непереносимостью белков коровьего молока 200 мл II кормление 10 часов Безмолочная каша* Растительное масло Фруктовое пюре (яблоко, груша) 130 г 1/2 ч.л. 70 г III кормление 14 часов Овощное пюре Растительное масло Мясное пюре (кролик, индейка) 170 г 1 ч.л. 30 г IV кормление 18 часов Овощи или безмолочная каша** Растительное масло Мясное пюре 180 г 1/2 ч.л. 20 г V кормление 22 часа Грудное молоко или лечебная смесь для детей с непереносимостью белков коровьего молока 200 мл * - безмолочную кашу следует разводить грудным молоком или лечебной смесью для детей с непереносимостью белков коровьего молока. ** - можно как чередовать кашу или овощи, так и предлагать смешанное блюдо – каша с овощами. Таблица 16 Примерный суточный рацион для ребенка 8 месяцев с аллергией к белкам коровьего молока I кормление 6 часов Грудное молоко или лечебная смесь для детей с аллергией к белкам коровьего молока 200 мл II кормление 10 часов Безмолочная* каша Растительное масло Фруктовое пюре 120 г 1 ч.л. 80 г 52 (яблоко, груша) III кормление 14 часов Овощное пюре Растительное масло Мясное пюре 170 г 1 ч.л. 40 г IV кормление 18 часов Овощное пюре или каша Растительное масло Мясное пюре 170 г 1 ч.л. 30 г V кормление 22 часа Грудное молоко или лечебная смесь для детей с аллергией к белкам коровьего молока 200 мл * - разводится грудным молоком или лечебной смесью для детей с аллергией к белкам коровьего молока Таблица 17 Примерный рацион ребенка 12 месяцев с аллергией к белкам коровьего молока Завтрак 8 часов Безмолочная каша* Растительное масло Фруктовое пюре 150-200 г 1 ч.л. 50 г Обед 12 часов Овощное пюре Растительное масло Мясное пюре/фрикаделька Хлеб/сухарик Компот 180 г 1/2 ч.л. 50-70 г 10 г 50 мл Полдник 16 часов Грудное молоко или лечебная смесь для детей с непереносимостью белков коровьего молока Фруктовое пюре Сухарик 150-180 мл 50 г 10 г Ужин 20 часов Овощи или безмолочная каша** Растительное масло Мясное пюре Фруктовый сок 180 г 1/2 ч.л. 30-40 г 50 мл Перед сном 23 часа Грудное молоко или лечебная смесь для детей с непереносимостью белков коровьего молока 200 мл * - безмолочную кашу следует разводить грудным молоком или лечебной смесью для детей с непереносимостью белков коровьего молока. ** - можно как чередовать кашу или овощи, так и предлагать смешанное блюдо – каша с овощами. 53 Лечебное питание детей в возрасте от 1 года до 3 лет Основу для составления индивидуального элиминационного рациона для детей старше года составляет неспецифическая гипоаллергенная диета – диета № 5 га. Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, данная диета разработана на основе диеты № 5, предназначенной для детей с заболеваниями печении и желчевыводящей системы. Целевое назначение диеты № 5 га: уменьшить антигенное воздействие пищи на организм ребенка и создать условия для нормализации функционального состояния органов пищеварения. Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность диеты № 5 га соответствует возрастным физиологическим потребностям детей. Из питания исключаются продукты и блюда, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы, ароматизаторы), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта. Диета № 5 га предусматривает щадящую кулинарную обработку, блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Температура блюд составляет 20–60° С. Характеристика состава исключаемых, ограничиваемых и рекомендуемых продуктов диеты представлена в таб.18 , примерное однодневное меню гипоаллергенной диеты – в таблице 19. Таблица 18 Примерное меню для детей 1-3 лет с пищевой аллергией |