Плацентарная неостаточность. Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Плацентарная недостаточность
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Плацентарная недостаточность Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов IV курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов КубГМУ Краснодар 2019 2 УДК 618.5 – 08(075.4) ББК 57.16 Т-13. Составители:сотрудники кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России: доцент, к.м.н. Холина Л.А., доцент,к.м.н.Томина О.В., старший лаборант Пилинджаньян Р.Д. Под редакцией зав.кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, профессора, доктора мед.наук Куценко И.И. Плацентарная недостаточность. Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов IV курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов КубГМУ – Краснодар: ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2019. – 29 с. Рецензенты: Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д. м. н., профессор Г.А. Пенжоян. Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППСФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н.А.В.Жаров Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями ФГОС ВОдля специальности 31.05.01 Лечебное дело. Предназначено для студентов 4 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов. Рекомендованы к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России протокол № 3 от 14 ноября 2019 года. УДК 618.5 – 08(075.4) ББК 57.16 Холина Л.А., Томина О.В. , Пилинджаньян Р.Д. 3 Оглавление Предисловие……………………………………………………………………....4 Введение…………………………………………………………………..............5 Список сокращений………………………………………………………………6 1.Цель и план занятия…………………………………………………………….7 2. Учебно-целевые вопросы……………………………………………………...8 3.Понятие плацентарная недостаточность………………………………………9 4.Классификация…………………………………………………………….........9 5.Причины и факторы риски……………………………………………………10 6.Патогенез…...………………………………………………………………..…11 7.Клиническая картина…………………………………………………….........12 8.Диагностика …………………………………………………………………...14 9.Лечение ………………………………………………………..........................18 10.Профилактика ……………..............................................................................21 Тестовый контроль с вариантами ответов……………………………………..23 Эталоны ответов...…………………………………………………………........25 Ситуационные задачи с решением…………………………………………….26 Рекомендуемая литература………………………………………………….28 Использованная литература……………………………………………………………………….29 4 Предисловие Методические указания посвящены одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии – плацентарной недостаточности. Цель данной методической разработки–помощь в освоении студентами вариантов диагностики, лечения, профилактики и родоразрешения при плацентарной недостаточности. В методических указаниях подробно разбираются патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение плацентарной недостаточности, что позволяет студентам освоить данную тему. Данное указание направлено на формирование общепрофессиональных компетенций (способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач) и профессиональных (готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов лабораторных, инструментальных исследований). В методических указаниях подобраны ситуационные задачи, которые помогают проанализировать полученные теоретические знания, выявить ключевые симптомы и поставить предварительный диагноз. Методические указания также включают в себя тестовые задания с вариантами ответов, являющиеся вспомогательным компонентом самостоятельной проверки знаний. Предназначены для студентов 4 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, а также могут быть полезными клиническим ординаторам. 5 Введение Плацентарная недостаточность представляет собой одну из важнейших проблем акушерства, неонатологии и перинатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов. Клинические проявления угрозы прерывания беременности и тяжесть преэклампсии также непосредственно связаны с процессами, происходящими в плаценте. Плацентарная недостаточность приводит не только к увеличению перинатальной смертности (20% случаев перинатальной смертности непосредственно связаны с патологией плаценты). Эта патология обуславливает высокую частоту соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственного развития ребенка. 6 Список сокращений ПН–плацентарная недостаточность ФПН–фетоплацентарнаянедостаточность КТГ–кардиотокография БПП – биофизический профиль плода ЧСС–частота сердечных сокращений ВСДМ–высота стояния дна матки ПЛ–плацентарный лактоген ХГЧ–хорионический гонадотропин АФП–альфа-фетопротеин КОС–кислотно-основные состояния МПК – маточно-плацентарный кровоток ФПК – фетоплацентарный кровоток НГ – нарушение гемодинамики ЗРП – задержка развития плода АКТ – антенатальная кортикостероидная терапия ВЖК –внутрижелудочковые кровоизлияния РДС – респираторный дистресс синдром НМГ–низкомолекулярные гепарины 7 1. Цель и план занятия Цель занятия:научить обучающихсястудентов основным принципам диагностики, лечения фетоплацентарной недостаточности, принципам родоразрешения. Студент должен знать:причины развития ФПН, патогенетические механизмы развития, клинические проявления и принципы диагностики. Показания к родоразрешению естественным путем и путем операции кесарево сечение при ФПН и ЗВРП. Студент должен уметь: определить объемы профилактики и лечения при различных формах ФПН. Уметь оказать помощь беременным и роженицам, направленную на сохранение здоровья матери и ребенка, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Совершенствовать навыки по технике родоразрешения при задержке внутриутробного развития плода. № Этапы занятия Время Краткое содержание занятия 1 Введение 5 мин Определение актуальности изучаемой проблемы 2 Самостоятельная работа по усвоению темы 40 мин Самостоятельное решение студентами ситуационных задач 2-3 уровня сложности методом «малых групп» с последующим письменным обоснованием диагноза, назначением плана обследования и лечения 3 Клинический разбор родов, историй болезни, задания для самостоятельной работы 30 мин Выделение ведущих симптомов. Составление обоснования диагноза, плана обследования, тактики лечения 4 Итоговый контроль уровня усвоения материала 20 мин Выполнение тестового контроля, решение задач. Подведение итогов занятия 8 2.Учебно-целевые вопросы: 1.Плацентарная недостаточность. Понятие. Классификация. 2.Этиология ПН. Факторы риска. 3.Патогенез плацентарной недостаточности. 4. Клиническая картина. Основные формы задержки внутриутробного развития плода. 5. Диагностика. 6.Лечение ПН. 7.Профилактика ПН. 8.Варианты родоразрешения при фетоплацентарной недостаточности. 9 Краткая теоретическая часть 3.Понятие плацентарная недостаточность Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии. Патологические изменения, которые происходят при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) приводят к: • уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; • снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; • ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; • нарушению процессов созревания плаценты; • снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты и их предшественников материнского и плодового происхождения. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать — плацента — плод, замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза преждевременного прерывания беременности, преэклампсия, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.). 4.Классификация По срокам и механизму возникновения: Первичная – возникает до 16 недель беременности вследствие нарушения процессов имплантации и плацентации. Вторичная – развивается на фоне сформировавшейся плаценты после 16 недель беременности под влиянием экзогенных факторов. По клиническому течению: Острая – связана с преждевременной отслойкой, инфарктами плаценты. Хроническая – длительно протекающая, может развиться в различные сроки беременности. Хроническая плацентарная недостаточность может быть компенсированной,субкомпенсированной, декомпенсированной. 10 Компенсированная – в плаценте обнаруживают умеренные инволютивно-дистрофические изменения и значительные компенсаторно- приспособительные реакции: васкуляризация ворсин, развитие синцитиокапиллярных мембран. При доплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод выявляются начальные изолированные нарушения маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения без признаков централизации кровообращения.Могут выявляться начальные признаки гипоксии плода (КТГ), отставание роста плода при фетометрии отсутствует или минимальное (ЗРП 1 степени). Субкомпенсированная - в плаценте выраженные инволютивно- дистрофические изменения и сочетаются с компенсаторно- приспособительными реакциями: нарушение созревания ворсин, утолщение синцитиокапиллярных мембран. При допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод определяются сочетанные нарушения маточно- плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, которые могут сопровождаться признаками централизации кровообращения плода. Могут выявляться признаки умеренно выраженной гипоксии плода (КТГ), по данным УЗИ - ЗРП 1-2 степени, маловодие. Декомпенсированная - в плаценте обнаруживаются выраженные инволютивно-дистрофические изменения при слабо развитых компенсаторно-приспособительных реакциях: слабая васкуляризация ворсин, низкое содержание синцитиокапиллярных мембран, склероз стромы ворсин, редукция сосудистого русла, преобладание не разветвляющегоангиогенеза. При допплерометрия кровотока определяется критическое состояние плодово-плацентарного и кровообращения на фоне нарушений маточно- плацентарного кровотока, признаки централизации кровообращения плода. По данным КТГ - признаки выраженной гипоксии плода; при УЗ-фетометрии - ЗРП 3 степени, маловодие. 5.Причины и факторы риска К факторам риска и причинам, ведущим к возникновению плацентарной недостаточности, и задержки развития плода относятся: 1. Эндокринные расстройства: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников. 2. Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия и гипотензия, варикозная болезнь. 3. Аутоиммунные заболевания: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, склеродермия. 4. Осложненная беременность: преэклампсия, угроза преждевременного прерывания беременности, перенашивание беременности, многоплодная беременность. 5. Патология матки: миома матки,аденомиоз. 11 6. Возрастные факторы: возраст младше 17 и старше 35 лет. 7. Патологические зависимости: курение, злоупотребление алкоголем,наркомания. 8. Воздействие неблагоприятных физико-химических факторов на ранних сроках беременности: плохая экологическая обстановка, вредные производства. 9. Прочие факторы: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология, железодефицитная анемия, хронические инфекционно-воспалительные заболевания. 6.Патогенез Основную роль в патогенезе ПН отводят нарушению первой волны эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточности инвазии вневорсинчатого хориона, нарушению дифференцировки ворсин. Нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта в I триместре беременности приводит к задержке формирования маточно-плацентарного кровообращения с образованием некротических изменений плацентарного ложа. Недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона приводит к неполноценной гестационной перестройке спиральных артерий, нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, к гипоплазии плаценты и ЗРП. Часть спиральных артерий не трансформируется на протяжении всей своей длины, у другой части преобразования происходят только в их децидуальных сегментах, не затрагивая миометральные, что сохраняет способность сосудов отвечать на вазоконстрикторные стимулы. Нарушения дифференцировки ворсин проявляются их замедленным развитием, неравномерным созреванием с наличием в плаценте ворсин всех типов; нарушаются процессы формирования синцитиокапиллярных мембран и/или происходит утолщение плацентарного барьера за счет накопления в базальном слое коллагена и отростков фибробластов, что приводит к снижению интенсивности обменных процессов через плацентарную мембрану. 12 7.Клиническая картина Клинические признаки первичной ФПН проявляются, прежде всего, угрозой прерывания беременности, начавшимся самопроизвольным выкидышем или абортом в ходу. Возможны неразвивающаяся беременность, формирование врожденных пороков развития плода. В более поздние сроки отмечаются признаки нарушения развития и состояния плода (задержка развития). Наиболее яркое проявление острой ФПН—гипоксия плода в связи с нарушением дыхательной и транспортной функций плаценты. Степень тяжести состояния плода зависит от величины пораженного участка плаценты. Типичная клиническая картина острой ФПН наблюдается при преждевременной отслойке плаценты. Клиническая картина хронической ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты. Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксииплода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерный признак хронической ФПН заключается в задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода. Клинически ЗВУР плода проявляется уменьшением размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности. Различают две формы ЗВУР: симметричную и асимметричную в зависимости от этиологии, времени возникновения и степени изменения состояния плода. Симметричная форма наиболее тяжелая и прогностически менее благоприятная. Возникает со II триместра беременности,свидетельствует о длительном воздействии повреждающих факторов. У плода пропорционально уменьшены все показатели его физического роста (головки, туловища, длины конечностей, масса тела). Причинами этой формы ЗВУР чаше всего являются хромосомные аномалии, внутриутробные инфекции, недостаточное питание матери, длительное воздействие вредных факторов. Асимметричная форма характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной 13 клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности. На основании результатов ультразвуковойфетометрии определяют степень ЗРП. При I степени имеется отставание показателей фетометрии от нормативных на 1-2 недели; при II степени – на 3-4 недели; при IIIстепени – более чем на 4 недели. Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод. Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется ЗВУР плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности). Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода. Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие. Таким образом, наиболее типичными клиническими проявлениями хронической ФПН являются: • гипоксия плода; 14 • задержка внутриутробного развития плода; • угроза преждевременного прерывания беременности; • перенашивание беременности; • многоводие или маловодие. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно- приспособительных механизмов находится в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Наиболее тяжелое течение ФПН приобретает при появлении патологических признаков в срок беременности до 30 недель и ранее. Таким образом, наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций позволяют получить данные, полученные при комплексной динамической диагностике. 8.Диагностика С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть основана на комплексном обследовании пациентки. Диагностика ФПН включает: • данные анамнеза; • обьективное исследование; • УЗД (фетометрия); • допплерографию МПК и ФПК; • оценка биофизического профиля плода; • кардиотокографию; • в качестве дополнительных исследований может быть проведено определение уровня гормонов и специфических белков беременности, исследование кислотно-основного состояния крови (КОС). Для установления диагноза ФПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), перенесенные экстрагенитальные, 15 гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни. Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и наличие заболеваний, на фоне которых развивается данная беременность (артериальная гипертензия или гипотония; патология почек, печени, сахарный диабет, анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной: увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом. При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружность живота, сопоставляя их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики ЗВУР плода, маловодия и многоводия. Измерение высоты стояния дна матки и длины окружности живота можно применять в качестве скринингового метода диагностики. Наиболее точно диагноз ЗВУР плода при помощи измерений устанавливают после 32 недель беременности. Возможно выявление отставания в развитии плода и во II триместре при ПН. Отставание ВСДМ на 2 см и более по сравнению со стандартными показателями или отсутствие ее увеличения в течение 2— 3 недель дает основание предполагать наличие ЗВУР. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения срока беременности и обнаружения ЗВУР плода служит сопоставление фетометрических показателей с нормативнымидля данного срока беременности показателями.Непременным условием является оценка анатомических структур плода для обнаружения аномалий его развитии, исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину ее, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты.Выполняется 3-кратно в сроки 11- 14 недель , 20-24 и 30-34 недели беременности. 16 При плацентарной недостаточности и страдании плода важно исследовать биофизический профиль плода.БПП – это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового и кардиотокографического. В оценку БПП плода входят 6 параметров оцениваемых по двухбалльной системе: 1.Нестрессовый тест (реактивность сердечно-сосудистой деятельности плода и его движений по данным КТГ); 2.Дыхательные движения плода оценивают по их частоте, продолжительности эпизодов и по форме за 30 минут наблюдения; 3.Двигательную активность плода характеризуют на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Кроме регистрации этих показателей, необходимо учитывать такое явление, как беспорядочная повышенная двигательная активность плода, которая является одним из важных признаков нарушения его состояния; 4.Тонус плода расценивают, как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночникс последующим полным возвращением в исходное положение сгибания. 5.Количество околоплодных вод; 6.Степень зрелости плаценты. Оценка 7 и более баллов считается удовлетворительной. Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать — плацента — плод после 18—19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Исследуемые сосуды: маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода. При доплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод выделяют следующие степени гемодинамических нарушений: I степень – нарушение маточно-плацентарного или плодово- плацентарного кровотока; II степень – нарушение маточно-плацентарного и плодово- плацентарного кровотока; 17 III степень – централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока. IV степень – критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины и/или аорте). Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография. Кардиотокография — незаменимый метод в клинической диагностике фетоплацентарнойнедостаточности. Это непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте. Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой ). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 минут, а спокойного 20-30 минут. Более раннее использование КТГ не обеспечивает достоверности диагностики, так как сопровождается получением большого количества ложных результатов. Основные параметры КТГ: Осциляции Базальный ритм Вариабельность базального ритма Акцелерации Децелерации НСТ-нестрессовый тест Нормальные параметры КТГ: ЧСС 120-160 уд.в мин. Вариабельность 10-25 Акцелерации 2 и более за 10 минут Децелерации отсутствуют НТС тест - положительный Так как при ПН нарушаются гормональная функция плаценты и гормональное обеспечение беременности, то целесообразно определить в 18 сыворотке крови содержание щелочной фосфатазы ,плацентарного лактогена ( ПЛ), окситоциназы. В первом триместре для выявления ПН в крови исследуют динамику концентрации хорионического гонадотропина человека ( ХГЧ ) , ПЛ , во II и III триместре – ПЛ ,прогестерона , альфа-феопротеина ( АФП ). Снижение содержания на 50% от нормы даже одного гормона указывает на гормональную недостаточность плаценты. Уменьшение количества гормонов фетоплацентарного комплекса при одновременном повышении в крови матери АФП свидетельствует об умирании (смерти) плода. Большое значение в выявлении гипоксии плода имеет исследование кислотно-основного состояния (КОС) крови, полученной из предлежащей части (проба Залинга). О гипоксии свидетельствует рН < 7,2; во втором периоде родов рН <7,4. 9. Лечение Лечение направлено на улучшение кровотока в системе мать-плацента- плод и функционального состояния плода. Основная цель лечения заключается в максимально возможномпролонгировании беременности (с учетом незрелости легких плода). Показаниями к госпитализации являются: нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод при доплерометрии кровотока и/или гипоксия плода (КТГ), ЗРП 2-3 степени. Терапия ПН носит комплексный характер и направлена на лечение основного заболевания или осложнения беременности и коррекцию выявленных нарушений гемодинамики в системе мать–плацента–плод. Назначаютбелковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины. Для коррекции гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие вазоактивным и метаболическим действием; препараты, регулирующие маточный тонус - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте. Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за состоянием плода. Частота выполнения допплерометрических исследований – 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени гемодинамических нарушений); КТГ – ежедневно. При выявлении ФПН беременную необходимо сразу госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. 19 В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения.Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10— 12 ч в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения МПК и ФПК, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. В связи с этим важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия улучшают кровоток, реологические и коагуляционные свойства крови, перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами. Под влиянием ряда антиагрегантов ингибируется действие циклооксигеназы, снижается синтез тромбоксана, восстанавливается нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов с прессорной и депрессорной активностью. Для улучшения процессов гемодинамики и микроциркуляции целесообразно применение дипиридамола(курантил). Принимая во внимание, что одним из ключевых патогенетических механизмов развития ФПН является нарушение кровообращения в системе мать — плацента — плод, терапевтическое действие курантила направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям, предотвращение гипоксии плода. 20 Благодаря применению курантила улучшается МПК и ФПК (повышается артериальный приток и нормализуется венозный отток из межворсинчатого пространства), снижается или устраняется гипоксия плода, редуцируются морфофункциональные нарушения в плаценте. Положительный терапевтический эффект курантила выражается также в улучшении церебрального, коронарного и почечного кровотока, увеличении сердечного выброса, некотором снижении артериального давления. Являясь стимулятором выработки эндогенного интерферона, курантил способствует антивирусной защите организма беременной. Курантил не повышает тонус матки и не обладает эмбриотоксическим действием. При нарушениях коагуляционных свойств крови, вызванных одновременной активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза (выраженные признаки гиперкоагуляции), целесообразно назначение препаратов гепарина, учитывая их способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро– имакроциркуляции. В последние годы в акушерской практике используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), обладающие более выраженной противотромботической активностью и меньшими побочными эффектами. Следует подчеркнуть, что каждый из НМГ представляет собой отдельный препарат с соответствующими и свойственными только ему характеристиками и дозировками. Одним из препаратов группы НМГ является фраксипарин. Результаты исследований по применению НМГ в акушерской практике с целью предупреждения тромбозов, невынашивания беременности и ФПН показали, что препараты этой группы высокоэффективны в профилактике и лечении этих осложнений, они не приводят к увеличению кровопотери во время родов, позволяют проводить профилактику и терапию длительное время. Для поддержания метаболической функции плаценты при ФПН важным компонентом терапии является глюкоза. Энергетические потребности плода обеспечиваются за счет запасов гликогена, которые снижаются при гипоксии вследствие активации анаэробного гликолиза. На этапе компенсаторной активации метаболических 21 процессов целесообразно введение глюкозы для поддержания энергетических ресурсов плода. При лечении ФПН наиболее эффективным является внутривеннаяинфузия глюкозы в сочетании с адекватным количеством инсулина, который способствует утилизации глюкозы тканями, включает ее в энергетический цикл и улучшает внутриклеточный обмен. В сроках 24-34 недели беременности проводят профилактику РДС-плода. Заключается в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней). Курсовая доза АКТ составляет 24 мг. Схемы применения: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор); или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов. Проведение медикаментозной терапии возможно только при компенсированной и субкомпенсированной форме. При декомпенсированной форме ФПН единственным выходом из создавшейся ситуации является экстренноеродоразрешение.В рамках подготовки к экстренномуродоразрешению при декомпенсированной форме ФПН целесообразно применение инфузионной терапии. 10.Профилактика Профилактика осуществляется за счет предгравидарной подготовки пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек, сахарным диабетом, генетическими и приобретенными формами тромбофилии, а также курильщиц и женщин, употребляющих алкоголь и наркотики. Подготовка женщин, планирующих беременность должна проводиться при нарушениях репродуктивной системы (бесплодие, миома матки, воспалительные заболевания), невынашивании и неблагоприятных исходах предыдущих беременностей. Во время беременности профилактика заключается в лечении акушерских (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, инфекция) и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию ПН.Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию ФПН.С наступлением беременности следует правильно организовывать режим для пациентки с полноценным отдыхом, включающим сон не менее 8—10 ч, в том числе и дневной в 22 течение 2 ч, а также пребывание на свежем воздухе 3—4 ч.Прием витаминных комплексов, исключение интенсивных физических ипсихоэмоциональных нагрузок, лечебная физкультура и гимнастика для беременных.Важное значение для здоровья матери и правильного развития плода имеет рациональное сбалансированное питание, с адекватным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Потребление жидкости должно составлять 1—1,5 л. 23 Тестовый контрольдля усвоения темы. (выберите один или несколько правильных ответов) 1. Плацентарная недостаточность бывает: 1. Первичная и вторичная; 2. Острая, хроническая; 3. Компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная; 4. Наследственно обусловленная, приобретенная. 2. При первичной плацентарной недостаточности определяются: 1. Дефекты прикрепления плаценты; 2. Дефекты строения плаценты; 3. Нарушения созревания хориона; 4. Явления хорионамнионита. 3.Наиболее информативными методами диагностики плацентарной недостаточности являются: 1. Определение и сопоставление уровней гормонов фетоплацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена); 2. Ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, ее структура и величина, биометрия плода, изучение его двигательной активности и сердечной деятельности); 3. Доплерометрическое исследование кровотока в маточных, плацентарных сосудах и сосудах плода; 4. Все ответы верны. 4. К острой плацентарной недостаточности приводят: 1. Разрывы матки; 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 3. Предлежание плаценты; 4. Выпадение петель пуповины. 5.Первичная плацентарная недостаточность возникает? 1. В III триместре беременности; 2. После 30 недель беременности; 3. До 16 недель беременности; 4. После 16 недель беременности. 24 6.Причины вторичной плацентарной недостаточности? 1. Нарушение первой и второй волны иназии цитотрофобласта; 2. Соматические заболевания; 3. Курение; 4. Длительное повышение тонуса матки. 7.Что входит в оценку биофизического профиля плода? 1. Состояние КОС; 2. Степень зрелости плаценты; 3. Количество околоплодных вод; 4. Все ответы верны. 8.Нестрессовый тест это? 1. Эпизоды дыхательных движений плода; 2. Двигательная активность плода; 3. Реактивность сердечно-сосудистой деятельности плода после его движений по данным КТГ; 4. Все ответы верны. 9.Симметричная форма ЗРП? 1. Наиболее тяжелая и неблагоприятная форма; 2. У плода пропорционально уменьшены все показатели его физического роста; 3. У плода снижены обьем живота , грудной клетки; 4. Все ответы верны. 10.В какие сроки проводят скрининг УЗИ? 1. 11-14 недель; 2. 20-24 недель; 3. 5-7 недель; 4. 32-34 недели. 11.Нормальные критерии КТГ? 1. Базальный ритм 120-160 уд.в минуту; 2. Отсутствуют децелерации; 3. Синусоидальный ритм; 4. Все ответы верны. 25 12. Врачебная тактика при плацентарной недостаточности: 1. Досрочное родоразрешение; 2. Лечение под контролем функционального состояния плода; 3. Пролонгирование беременности; 13. При лечении плацентарной недостаточности используют: 1. Антиагреганты; 2. Альфа-адреноблокаторы ; 3. Бета-адреностимуляторы ; 4. Антикоагулянты. 14. Показаниями к досрочномуродоразрешению при плацентарной недостаточности служат: 1. Срок гестации выше 28 недель ; 2. Острая гипоксия плода; 3. ЗВУР III степени; 4. Критическое состояние плода. 15.Профилактику РДС-плода проводят в сроках? 1. 33-37 недель; 2. 20-24 недели; 3. 24-34 недели; 4. 30-34 недели. 16. Чем проводят профилактику РДС-плода? 1. Бетаметазон; 2. Дексаметазон; 3. Аспирин; 4. Все ответы верны. Эталоны ответов 1 1,2,3 8 3 15 3 2 1,2,3 9 1,2 16 1,2 3 4 10 1,2,4 4 1,2,4 11 1,2 5 3 12 2,3 6 2,3,4 13 1,4 7 2,3 14 2,3,4 26 Ситуационные задачи Задача №1 В родильный дом поступила беременная 27 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 28 недель, ЗРП I степени. Из анамнеза: наследственность не отягощена, соматически здорова, менструальная функция не нарушена, курит с 16 лет до 20 сигарет в сутки. Настоящая беременность протекает гладко. Рост 162 см, вес 60 кг. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели крови и мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена. По данным УЗИ – симметричная форма ЗРП I степени. Предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования нужно произвести? Тактика лечения? Эталон ответа: 1.Беременность 28 недель. Хроническая плацентарная недостаточность: ЗРП I степени, симметричная форма. 2.Доплерометрия 3.Терапия направлена на пролонгирование беременнености: 1)Отказ от курения; 2)Профилактика РДС-плода; 3) Инфузионная терапия, антикоагулянты, антиагреганты. Задача №2. В отделение патологии беременности поступила беременная 24 года, данная беременность первая. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, АД 110/70 – 110/75 мм.рт. ст., пульс 72 в минуту. Срок беременности 32 недели. При обследовании установлено, что параметры кардиотокограммы без признаков гипоксии, по УЗИ: фетометрические показатели соответствуют 32-33 неделям гестации, патологии не выявлено, по результатам допплерометрии – нарушение плацентарного кровотока I степени. Предварительный диагноз? 27 Тактика лечения? Эталон ответа: 1.Беременность 32 недели.Хроническая плацентарная недостаточность: НГ I степени. 2.1)Профилактика РДС-плода 2) Инфузионная терапия, антикоагулянты, антиагреганты Задача №3: В родильный дом поступила беременная с доношенной беременностью. Б – V, роды предстоящие – III. В анамнезе двое срочных родов через естественные родовые пути, массой 3000 и 3250 гр.При УЗИ исследовании: беременность 38-39 недель. Хроническая ПН. ЗРПII степени. По КТГ: 6 баллов по Фишеру. Предварительный диагноз? Тактика? Эталон ответа: 1.Беременность 38-39 недель. Хроническая ПН.: ЗРПII степени. 2.Экстренноеродоразрешение операцией кесарева сечения. Задача № 4: Беременная 32 года , данная беременность первая , поступила в родильный дом с жалобами на слабое шевеление плода. При ультразвуковом исследовании выявлено: размеры головки и бедра плода соответствуют 36 неделям беременности, размеры живота плода – 34 неделям. Плацента на задней стенке матки, III степени зрелости, с множественнымипетрификатами. Сердцебиение определяется. Оценка КТГ – 8 баллов. Кровоток в системе мать-плацента-плод в пределах нормы. Диагноз? Татика? 1.Беременность 36 недель.Хроническаяплацентарная недостаточность:ЗРП I степени, ассиметричная форма. 2. Инфузионная терапия, антиагреганты,антикоагулянты. 28 Рекомендуемая литература Основная 1.Айламазян, Э. К. Акушерство: Национальное руководство / Э. К. Айламазян– Москва: «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2015. - 608 с. : ил. - ISBN:978-5-9704-2794-1. – Текст: непосредственный. 2.Айламазян, Э.К. Акушерство: учебник/ Э.К. Айламазян. - СПб., Спецлит 2015. - 530с. : ил. - ISBN: 978-5-299-00590-5. – Текст: непосредственный. 3.Савельева, Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева–Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014. – 656 с.: ил. –ISBN: 978-5- 9704-4392-7. – Текст: непосредственный. Дополнительная 1.Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство / Белоусов, Ю. Б. – МИА, 2010г.- 872с. Ил. - ISBN: 978-5-8948-1809-2.- текст: непосредственный. 2.Бреусенко, В. Г.Гинекология: Учебник. / В.Г. Бреусенко, Г.М. Савельева. – Изд.4-е – Москва:ГЭОТАР-Медиа., 2012. -407с.Ил. - ISBN 5-9231-0330-3.- текст: непосредственный. 3.Кэмпбелл, С. Акушерство от десяти учителей: учебное пособие / С. Кэмпбелл, К. Лиз; пер. с англ. под ред. В.Н. Серова. – Москва: МИА, 2011. - 456 с. 4.Лепахин, В.К. Акушерство: учебник – Москва:Универсиум, 2012. - 301 с. Ил. - ISBN: 5-89481-108-2. – текст: непосредственный. 5.Прилепская, В. Н. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок: Клиническое руководство / Прилепская, В.Н. – Москва: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2008. – 688с. Ил. - ISBN: 978-5-9704-0425-6. – текст: непосредственный. 29 Использованная литература 1.Радзинский, В.Е.Акушерство: учебник / В.Е. Радзинский – Москва : «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2016. - 904 с. Ил. - ISBN: 978-5- 9704-3376-8. – текст: непосредственный. 2.Савельева, Г.М. Акушерство: Национальное руководство / Г.М. Савельева - Изд 2-е., перераб. и доп. – Москва : «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2019. - 1080 с. Ил. – ISBN: 978-5-9704-4889-2. – текст: непосредственный. 3. Серов, В.Н.Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов - Москва: «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2011 - 784с. Ил. – ISBN: 978-5-9704-2472-8. – текст: непосредственный. 4.Подзолкова, Н.М. Невынашивание беременности: Руководство для врачей / Н.М. Подзолкова, М. Ю. Скворцова, Т. В. Шевелева. – Москва: «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014. - 136 с. Ил. - ISBN:978-5- 9704-2979-2 . – текст: непосредственный. 5.Радзинский, В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей / Радзинский В.Е., Кулаков В.И., Прилепская В.Е. – Москва: «Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа», 2014 - 944 с. Ил. - ISBN 978-5-9704-4004-9. – текст: непосредственный. 6.Радзинский, В.Е.Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Руководство для врачей / В.Е. Радзинского. - Москва: МИА, 2014. - 361 с. Ил. - ISBN 978-5-9704-0442-3. – текст: непосредственный. 7.Савельева, Г.М.Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: руководство для врачей / под ред. Г.М. Савельевой – Москва: МИА, - 2013. - 205 с. Ил. - ISBN: 9785970433652. – текст: непосредственный. 8.Стрижакова, А.Н. Акушерство: Курс лекций: учебное пособие для студентов медицинских вузов: учебное пособие для студентов медицинских вузов / А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. – Москва: «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 456 с. Ил. -ISBN 978-5-9704-0855-1. – текст: непосредственный. 9.Сидорова, И.С. Руководство по акушерству: Учебное пособие / Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. – Москва: ОАО «Издательство Медицина», 2006. – 841 с. Ил. - ISBN 978-5-9986-0377-8. – текст: непосредственный. 10.Макаров,И.О. Акушерство: Задержка роста плода. Врачебная тактика/ И. О.,Е.В. Юдина,Е.И. Боровкова.– Москва:МЕДпресс-информ, 2016. – 56 с. Ил. - ISBN: 5000305086. – текст: непосредственный. |