Хирургический сепсис. Кафедра госпитальной хирургии
 Скачать 482 Kb.
|
Схема парентерального питания
Полноценное энтеральное питание у больных с сепсисом зачастую можно реализовать только с использованием назогастрального и интестинального зондов. Для восстановления микроэкологии кишки, кроме питательных субстратов, в кишечник вводят эубиотики (эуфлорин, ламинолакт, бифидумбактерии, бактестибул Aveufis, линекс Lek и др.), а с целью стимуляции репаративных процессов в энтероцитах используют питательные смеси с глютамином или назначают короткий курс соматостатина. В качестве основной питательной среды используются обычные стандартизированные питательные смеси – «Берламинмодулор», «Изокал», «Нутризон», «Унипит» и др. На начальном этапе энтерального искусственного питания необходимо соблюдать правило постепенной адаптации больного, т.е. в первые дни объем смеси не должен превышать 1/3 необходимой потребности суточного калоража. Для самых тяжелых пациентов приоритетными являются питательные смеси «Импакт» (Novartis), Nutricomp (B. Braun), Supportan (Fresenius), в которых 50% энергетических источников составляют жиры и каллорийная плотность составляет - 1,3 ккал/мл. Для снижения процессов катаболизма организма применяют ретаболил через 1-2 суток.
Иммунотерапия при сепсисе может быть направлена на восполнение нарушенного звена иммунитета. Наиболее широкое применение получил Пентаглобин и Интраглобин (IgG). Пентаглобин (IgG и IgM), обладающий способностью связывать избыток эндотоксина в крови, образно называют «ловушкой для эндотоксикоза». В первые сутки развития тяжелого сепсиса и септического шока пентаглобин вводится внутривенно по 5-8 мл/кг МТ, затем двое суток по 4 мл/кг МТ. Длительность инфузии пентаглобина должна составлять не менее 12 часов. Интраглобин (IgG) способствует элиминации циркулирующих иммунных комплексов, снижению образования аутоантител, активизирует Т - супрессорные клетки. Препарат вводится внутривенно в дозе 2-5 мл/кг на протяжении 2-3 суток. В комплексной терапии хирургического сепсиса применяется отечественный препарат Ронколейкин (Гринев М.В. и др., 1994-2001). Ронколейкин – это современный биотехнологический продукт, генно-инженерный аналог эндогенного цитокина-интерлейкина-2 человека. Ронколейкин является одноцепочным полипептидом из 133 аминокислот с молекулярной массой 15,30,2 кДа. До растворения IL - 2 находятся в форме активного восстановленного мономера. После растворения активность 1 мг препарата (1000000 МЕ в расчете на сухое вещество) достигает максимального значения, равного 12000000 МЕ при объеме инфузионного раствора 200-400 мл (изотопический раствор содержащий 0,2 % альбумина). Инфузия осуществляется в течение 4-6 часов с помощью автоматического дозиметра со скоростью 1-2 мл/мин. Ронколейкин применяется в дозе 0,5-1 мг через 48-70 часов на курс от 2-3 до 4-5 инфузий. Основная цель использования Ронколейкина в качестве медицинского препарата - это восполнение дефицита и воспроизведение биологической активности в организме эндогенного IL - 2, одного из важных компонентов системы полипептидных медиаторов-цитокинов. Установлено, что иммунотерапия Ронколейкином, проводимая в составе комплексного лечения септических больных уменьшает летальность при сепсисе на 20 - 30 %, у хирургических больных с гнойно-септической патологией приводит к клиническому улучшению состояния больных в 74 % случаев (при оценке тяжести больных по АРАСНЕ - II и SAPS).
Гемофильтрация является методом детоксикационной терапии больных с сепсисом и септическим шоком, осложненным синдромом полиорганной недостаточности. Гемофильтрация способствует выведению токсических метаболитов, коррекции водных секторов организма, выведению некоторых провоспалительных цитокинов (ТNF, JL-1, JL-6), особенно, у больных с признаками почечной недостаточности. Гемофильтрация в сочетании с респираторной поддержкой (ИВЛ) значительно повышает эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома. Невысокий поток крови через гемофильтр компенсируется длительным проведением процедуры без выраженных влияний на гемодинамические показатели. Объем замещаемой жидкости в течении суток может достигать до 20 литров и более.   Литература
Список сокращений ССВР – синдром системной воспалительной реакции ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых ПДКВ – положительное давление конца выдоха ДЗКЛА – давление заклинивая капилляров легочной артерии ИВЛ – искусственная вентиляция легких АСТ – аспартатаминотрансфераза АЛТ – алакинаминотрансфераза ЦНС – центральная нервная система SAPS – упрощенный показатель состояния здоровья пациентов APACH – оценка острых и хронических функциональных проявлений организма SOFA – шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом АБТ – антибактериальная терапия ПОН – полиорганная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление АД – артериальное давление ОЦК – объем циркулирующей крови КОД – коллоидно-осмотическое давление ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови PEEP – ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха МТ – масса тела в кг. Методические рекомендации для врачей, слушателей факультета постдипломной подготовки, студентов хирургический сепсис Жижин Федор Степанович Матвеев Анатолий Васильевич Оригинал-макет А.А. Чуракова Подписано в печать _______________ Формат ________________ Гарнитура «Times New Roman» Уч.-изд.л. Усл. печ.л. Тираж 100 экз. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||