Хирургический сепсис. Кафедра госпитальной хирургии
 Скачать 482 Kb.
|
|
Примечание: 1. Ванкомицин включают на втором этапе терапии (через 48-72 ч.) при неэффективности стартового режима; при неэффективности на третьем этапе подключают противогрибковый препарат (амфотерецин В или флуконазал). 2. ПОН - полиорганная недостаточность. При тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью под адекватной антибактериальной терапией понимают использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне плохой прогноз и возможность быстрого прогрессирования процесса до септического шока. При выборе адекватного режима терапии следует планировать не только охват антибактериальной терапией всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Наиболее оптимальными антибиотиками при эмпирической терапии тяжелого сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем). Эти препараты обладают наиболее широким спектром активности среди внутрибольничных штаммов граммотрицательных бактерий. После идентификации микроорганизма, его антибиотикорезистентности, антибактериальная терапия может претерпеть существенные изменения. Основными принципами выбора этиотропной АБТ являются высокая эффективность, возможность перехода на монотерапию, применение препаратов менее дорогостоящих. При подтверждении высокой эффективности одного из препаратов, выбранных для проведения комбинированной эмпирической терапии, возможен также переход на монотерапию. Последующий плановый переход (связанный с продолжительным применением) на другой препарат в процессе АБТ нецелесообразен, если эффективность первого препарата не вызывает сомнений по клиническим и лабораторным данным. Однако, необходимо помнить о возможности развития нозокомиальной инфекции (суперинфицирования). Суперинфекция может потребовать принципиального изменения АБТ у больных сепсисом. Существенные изменения АБТ зависят от наличия граммположительной и граммотрицательной флоры инфекционного начала (Табл. 7). Таблица 7. Этиотропная терапия сепсиса
Инфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка при тяжелом сепсисе При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке возникает гиповолемия, перераспределение объема циркулирующей крови с централизацией кровообращения и синдром «капиллярной утечки». Объем инфузионной терапии должен быть определен при комплексной оценке реакции гемодинамики на инфузию (динамическое определение ЦВД, АД, частоты сердечных сокращений, диуреза). Большое значение имеет определение параметров заполнения легочных капилляров. С целью восполнения ОЦК применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы: кристаллоидные (дисоль, хлосоль, растворы Рингера, Рингера-Локка, трисоль, 0,9 % раствор NaCl) преимущественно с целью восполнения интерстициального и клеточного водных пространств; коллоиды - для коррекции и восполнения ОЦК и поддержания КОД. Из коллоидов применяются аутоколлоиды (плазма, протеин, альбумин) и синтетические коллоидные растворы (декстран, крахмал, желатин). В последнее время более приоритетными считаются синтетические коллоиды: стабизол, гемохез, ХАЕС-стерил, рефортан. Соотношение внутривенно вводимых кристаллоидов и коллоидов составляет 2-3:1. При сепсисе в результате нарушения проницаемости биологических мембран возможен процесс «капиллярной утечки» - то есть выход из сосудистого русла вводимых жидкостей, особенно при применении изоосмолярных кристаллоидов. Неэффективность лечения тяжелого сепсиса и септического шока инфузионной поддержкой в сочетании с инотропными препаратами служит основанием для включения в комплекс интенсивной терапии вазопрессоров норадреналина и адреналина. С целью улучшения микроциркуляции необходима терапия, направленная на гипокоагуляцию и гемокоррекцию. Антикоагулянтная терапия проводится гепарином и низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан, клеварин, фрагмин). Реокоррегирующее действие оказывают реополиглюкин, курантил (персантин) при применении больших доз – 300-450 мг/сутки. С этой же целью может использоваться тиклопидин (тикмед), клотедогрель (плавикс), которые в дозе 75 мг/сутки приводит к значительному (на 40-60%) снижению концентрации АДФ и индуцированной агрегации тромбоцитов. С целью коррекции перекисного окисления клеточных мембран применяют антигипоксанты - неотон, натрия фумарат (в виде муфасола), олифен, реамберин, - токоферол, интинол, аскорбиновую кислоту и т.д. Некоторые из них оказывают и антиагрегационное действие на тромбоциты вследствие снижения повреждающего влияния гипоксии. При развивающемся синдроме ДВС крови назначается криоплазменная - антиферментная терапия: последовательное введение среднемолекулярного гепарина на замороженной плазме (5000-2500 ед. на 1 дозу донорской плазмы) и антипротеаз - апротинина 30-50 тыс. ед, контрикала 80000-150000 ед, либо 200 тыс. КИС тразилола, гордокса. Респираторная поддержкаВажным разделом в комплексном лечении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком является обеспечение адекватного газообмена. Оксигенотерапия (О2) проводится после тщательной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. О2-терапия начинается с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры, лицевую маску, что позволяет достигнуть содержания О2 дыхательной смеси (FiO2) до 0,4 - 0,6. Ингаляции 100 % О2 можно осуществлять непродолжительное время, т.к. при длительном применении высокие концентрации О2 могут оказать токсический эффект и способствовать развитию респираторного дистресс-синдрома (РДСВ). Нарушение сознания, тахипноэ более 40 в 1 мин., патологические ритмы дыхания, уменьшение РаО2 менее 70 мм рт.ст., увеличение РаСО2 более 50 мм рт.ст., уменьшение отношения РаО2/FiО2 менее 180 мм рт.ст., полученные на фоне ингаляции 100 % О2 являются показаниями для перевода больных на ИВЛ. ИВЛ при сепсисе и септическом шоке проводится в режиме РЕЕР (положительное давление на выдохе) до 5-7 см Н2О, с дыхательным объемом (Vt), равным 6,0 - 7,5 мл/кг МТ и частотой дыхания до 16 в 1 мин. В случае развития РДСВ ИВЛ осуществляется в режиме “защиты легких”: Vt = 4-6 мл/кг, РЕЕР - 10-15 см Н2О и сопротивление на вдохе менее 35 см Н2О, FiО2 около 0,65, чтобы поддерживать РаО2 на уровне не менее 80 мм рт.ст., SpO2 не менее 90%. Синхронизация больных с респиратором достигается внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 100 - 120 мг/кг. Нутритивная поддержка при сепсисеОсобенностью обменных нарушений при сепсисе является развитие гиперметаболизма. При этом значительно возрастает энергопотребность организма с увеличением потребления кислорода. Расчет необходимого калоража проводится за счет определения дыхательного коэффициента по основному обмену с использованием уравнения Харрис-Бенедикта и применением поправочных коэффициентов факторов активности, температурного и повреждения. Но наиболее надежным вариантом является расчет по потерям белка (азота и азотному балансу). С этой целью определяют выделенный за сутки азот в виде мочевины мочи. 1 г азота равен 6 г белка = 25 г мышечной массы. Следует учитывать, что для усвоения 1 г азота требуется 150-180 ккал небелковой энергии. В схеме парентерального питания кроме белков, жиров и углеводов должны быть включены витамины, электролиты, микроэлементы. Пример схемы парентерального питания при сепсисе на сутки (Табл. 8). Азот 24 г, общая каллорийность 2600 ккал, небелковых каллорий 2000 (глюкоза: жиры - 50:50). Таблица 8. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||