Хронический обструктивный бронхит. Кафедра пропедевтики внутренних болезней э. А. Д
 Скачать 394.17 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Э. А. Д ОЦЕНКО , И. М. З МАЧИНСКАЯ , С. И. Н ЕРОБЕЕВА ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Методические рекомендации Минск 2006 УДК 616.233–002–036.12 (075.8) ББК 54.12 я 73 Д 71 Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 29.03.2006 г., протокол № 5 А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. Э. А. Доценко; канд. мед. наук, доц. И. М. Змачинская; канд. мед. наук, доц. С. И. Неробеева Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. проф. И. П. Данилов; канд. мед. наук, доц. В. К. Кошелев Доценко, Э. А. Д 71 Хронический обструктивный бронхит : метод. рекомендации / Э. А. Доценко, И. М. Змачинская, С. И. Неробеева. – Минск: БГМУ, 2006. – 16 с. Отражены вопросы этиологии и патогенеза хронического обструктивного бронхита, подробно опи- сана клиника и диагностика заболевания. Особое внимание уделено вопросам первичной и вторичной профилактики. Предназначены для студентов 4 курса медико-профилактического факультета. УДК 616.233–002–036.12 (075.8) ББК 54.12 я 73 Учебное издание Доценко Эдуард Анатольевич Змачинская Ирина Михайловна Неробеева Светлана Ивановна ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Методические рекомендации Ответственная за выпуск И. М. Змачинская Редактор Н. В. Оношко Компьютерная верстка Н. М. Федорцова Корректор Ю. В. Киселёва Подписано в печать ___________. Формат 60 ×84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________. Издатель и полиграфическое исполнение − Белорусский государственный медицинский университет. ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6. © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2006 2 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Тема занятия: «Хронический обструктивный бронхит. Этиология. Пато- генез. Клиника. Диагностика. Профилактика». Общее время занятия: 5 часов. В последние годы проблема хронического бронхита и особенно наиболее тяжело протекающей обструктивной его формы все больше и больше привле- кает внимание медицинской общественности. По данным ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу хронические обструктивные болезни легких с 12 места в 1990 г. к 2020 г. переместятся на 5, опередив все другие заболевания респира- торной системы, в том числе и туберкулез легких. Цель занятия: обучить студентов методике физикального обследования больного хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), его осложнений, дифференциальной диагностике с помощью алгоритмов диагностического по- иска, ознакомить с основными методами инструментального и лабораторного исследования, тактикой ведения больного, принципам фармакотерапии, профи- лактике. Задачи занятия: 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Ознакомить студентов с определением, этиологией, патогенезом, клас- сификацией, клиникой и методами обследования больных хроническим брон- хитом. Закрепить практические навыки по обследованию больных с патоло- гией органов дыхания (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускуль- тация легких). Научить студентов правильно интерпретировать полученные данные физикального обследования. Научить анализировать результаты лабораторного и инструментально- го исследования больных, составлять план целенаправленного обследования больного, формулировать клинический диагноз, обозначать принципы лечения, намечать план профилактических мероприятий. Требования к исходному уровню знаний. Для подготовки к занятию студенту следует повторить разделы: «Общий осмотр и осмотр грудной клетки при патологиях органов дыхания», «Пальпация грудной клетки», «Перкуссия легких», «Аускультация легких», «Рентгенологическая диагностика при пато- логии легких», «Исследование функции внешнего дыхания». Контрольные вопросы из смежных дисциплин Анатомия бронхиального дерева. Газообмен в легких. Исследование функции внешнего дыхания. Контрольные вопросы по теме занятия Дайте определение понятию «хронический обструктивный бронхит». Эпидемиология, этиология и патогенез ХОБ. Классификация ХОБ. 3 Клиника ХОБ. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 1. 2. 1. 2. Роль инструментально-лабораторных методов исследования в диагно- стике ХОБ. Дифференциальная диагностика ХОБ. Принципы лечения ХОБ. Первичная и вторичная профилактика ХОБ. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Определение Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующее- ся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструк- тивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мокроты, одышкой, не связанными с поражением других органов и систем. Эпидемиология В настоящее время термин «хронический обструктивный бронхит» все чаще вытесняется понятием «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), что в значительной мере отражает современные представления о сути патологии и подчеркивает вовлеченность в патологический процесс не только воздухоносных путей, но и респираторных отделов легких. В структуре всех больных ХОБЛ хронический обструктивный бронхит составляет примерно чет- верть, остальные ¾ приходятся на долю необструктивного бронхита (ХНБ), или «простого и слизисто-гнойного хронического бронхита» по номенклатуре МКБ-10. Смертность от ХОБЛ составляет более 80 % всей смертности от хро- нических заболеваний легких, занимает 4-е место в структуре причин смертно- сти в мире и имеет тенденцию к увеличению. Расчеты, основанные на оценке распространенности ХОБ по эпидемиологическим маркерам, позволяют пред- положить, что в странах СНГ в настоящее время этот показатель превышает в 2 раза распространенность бронхиальной астмы. Классификация хронического бронхита По функциональной характеристике хронический бронхит бывает: Необструктивный (простой). Обструктивный. По характеру воспаления выделяют два типа хронического бронхита: Катаральный. Гнойный. Различают следующие фазы заболевания: Обострение. Ремиссия. 4 Также при формулировке диагноза необходимо отметить возможные ос- ложнения, характерные для данной патологии, а именно: дыхательная недоста- точность (I, II, III степени) и хроническое легочное сердце. Примеры формулировки развернутого хронического диагноза: 1. 2. 1) 2) 3) Хронический необструктивный бронхит в фазе обострения. ДН 0. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, фаза обострения. Эм- физема легких, диффузный пневмосклероз. ДН III. Легочно-сердечная недоста- точность, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Этиология Существуют 3 известных фактора риска развития ХОБ: курение; тяжелая врожденная недостаточность α 1 -антитрипсина; повышенный уровень пыли и газа в воздухе, связанный с профессио- нальными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды. Кроме того, имеется множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, усло- вия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол и др. Инфекцию большин- ство исследователей считают вторичным фактором в развитии заболевания. Роль ее проявляется на фоне неблагоприятных воздействий на слизистую брон- хов в сочетании с эндогенными факторами (патология носоглотки, нарушение носового дыхания, расстройство местного иммунитета и др.), что создает усло- вия, способствующие инфицированию. В то же время инфекция (пневмококк, вирусы, микоплазмы) является главной причиной обострения болезни. Роль аллергии в возникновении хронического бронхита изучена недоста- точно. Однако отмечается наличие вазомоторных расстройств верхних дыха- тельных путей, лекарственной аллергии, эозинофилии в периферической крови более, чем у 80 % больных этим заболеванием. Патогенез При длительном воздействии этиологических факторов возникает ряд па- тологических процессов в бронхиальном дереве. Прежде всего изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки: – гиперплазия бокаловидных клеток; – гиперсекреция слизи; – метаплазия и атрофия эпителия; – снижение выработки иммуноглобулина А; – отек слизистой оболочки. Воспаление слизистой оболочки вызывает: – рефлекторный спазм бронхов; – нарушение выработки сурфактанта. Исходом воспалительного процесса является коллапс мелких бронхов и облитерация бронхиол (пневмосклероз). Это приводит к необратимой бронхи- альной обструкции, которая характеризуется как распространенное сужение 5 бронхов, неподдающееся лечению бронхорасширяющими средствами, включая кортикостероиды, что ведет к нарушению дренажной функции бронхиального дерева. Обструкция мелких бронхов вызывает перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур их стенок, что способствует развитию эм- физемы легких. В результате развития эмфиземы и пневмосклероза происходит неравномерная вентиляция легких с образованием гипо- и гипервентилируемых участков, что в сочетании с местными воспалительными изменениями приводит: – к нарушению газообмена; – развитию дыхательной недостаточности; – артериальной гипоксемии; – к легочной гипертензии. Правый желудочек сердца работает под нагрузкой, гипертрофируется и делатируется. В дальнейшем развивается правожелудочковая недостаточность, формируется легочное сердце. Клиника Жалобы: В начале заболевания по утрам возникает кашель,который сопровожда- ется отделением небольшого количества мокроты. Это связано с суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только в ночное время. Имеют значение активные физические движения, со- провождающиеся увеличением вентиляции, повышением тонуса симпатиче- ской иннервации и адекватной бронходилатацией. Если вначале кашель возникает только в период обострения (обычно в холодное и сырое время года), то при длительном течении заболевания он ста- новится постоянным. В случае дистального хронического бронхита длительное время кашля может не быть вследствие отсутствия кашлевого рефлекса в мелких бронхах. При хроническом бронхите он усиливается во время обострения процесса, ста- новится надсадным, мучительным (особенно при обструктивном бронхите), способствуя развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов. Выделение мокроты: в ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная слизистая мокрота, в дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гной- ная мокрота, что, как правило, связано с очередным обострением заболевания. При длительно текущем хроническом бронхите больные постоянно выде- ляют гнойную мокроту. Количество ее за сутки обычно не более 50 мл, но при формировании бронхоэктазов может увеличиваться. Гнойная мокрота обладает повышенной вязкостью, откашливается с тру- дом. При обострении количество ее увеличивается, иногда она становится бо- лее жидкой за счет муколитического действия бактериальных и лейкоцитарных энзимов. В ряде случаев возможно кровохарканье (прожилки крови в мокроте). Одышка вначале возникает только при значительной физической нагруз- ке, во время обострения процесса. 6 Появление и нарастание одышки по мере прогрессирования заболевания связано с обструкцией бронхиального дерева, а также с развитием эмфиземы легких. С течением времени она становится постоянным симптомом. Проявления интоксикации: в период обострения больные отмечают сла- бость, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, являющиеся проявлениями интоксикации. Объективное исследование: 1. 2. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 3. 1) 2) 3) 4. Общий осмотр. В начале болезни патологические изменения не выяв- ляются. Развитие дыхательной недостаточности (а затем и легочно-сердечной) проявляется: – диффузным цианозом и акроцианозом; – отеками нижних конечностей; – изменениями кистей; – пальцами в виде «барабанных палочек»; – ногтями в виде «часовых стекол». Сердечно-сосудистая система: – на ранних стадиях — в норме; – более поздние стадии: набухание шейных вен; эпигастральная пульсация (признаки поражения правого желудочка при развитии легочно-сердечной недостаточности); уменьшение зоны абсолютной сердечной тупости (развитие эмфи- земы); смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупо- сти (дилатация правого желудочка); равномерное ослабление обоих тонов сердца (из-за эмфиземы); акцент II тона на легочной артерии (за счет гипертензии малого круга); ослабление I тона у основания мечевидного отростка (как признак поражения миокарда правого желудочка). Дыхательная система: – эмфизема легких: бочкообразная грудная клетка; коробочный перкуторный звук; уменьшение экскурсии нижнего легочного края; – ослабленное дыхание; – при наличии обструкции — сухие свистящие хрипы; – в фазе обострения появляются влажные незвучные хрипы, калибр ко- торых зависит от уровня поражения бронхиального дерева. Пищеварительная система: – выступающий из-под реберной дуги край печени, что объясняется ее опущением вследствие выраженной эмфиземы легких, печень при этом безбо- лезненна, размеры ее по Курлову не изменены; 7 – при развитии правожелудочковой недостаточности и застое в большом круге кровообращения печень увеличивается в размерах. Дополнительные методы исследования: 5. Общий анализ крови: – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; – ускорение СОЭ; – при выраженной эмфиземе легких и дыхательной недостаточности может быть эритроцитоз и небольшое повышение уровня гемоглобина. Биохимическое исследование крови: отмечаются положительные «остро- фазовые» показатели (наличие С-реактивного протеина, повышенное содержа- ние фибриногена, сиаловых кислот, диспротеинемия). Исследование мокроты: – уточняется характер воспаления; – выявляет вид инфекционного возбудителя, его чувствительность к ан- тибактериальным средствам. Рентгенологически выявляется: – усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка — признаки пневмосклероза; – признаки эмфиземы: повышенная прозрачность легочных полей, низ- кое стояние диафрагмы; – в дальнейшем — проявления легочной гипертензии и легочного серд- ца (выбухание ствола легочной артерии, расширение прикорневых артерий). Бронхография: – наличие бронхоэктазов и деформация бронхиального дерева; – дифференциальная диагностика с опухолями. Бронхоскопия позволяет: – оценить изменения слизистой оболочки: воспаление, атрофия, гемор- рагический компонент; – определить степень выраженности воспалительного процесса; – получить материал для микроскопического и цитологического иссле- дования; – провести дифференциальную диагностику с трахеобронхиальной дис- кинезией и опухолями. Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивные и об- структивные нарушения легочной вентиляции. При наличии обструкции: – отмечается снижение скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ 1 , превышающие степень уменьшения ЖЕЛ); – растет бронхиальное сопротивление на выдохе; 8 – ранним признаком обструктивного процесса является преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха по данным пневмотахометрии; – объем форсированного выдоха (ОФВ) за 1 с падает ниже 74 % долж- ной величины. В зависимости от показателя ОФВ 1 выделяют легкую (не пре- вышает 70 % от должной величины), среднюю (50–69 %) и тяжелую (менее 50 %) степени тяжести. Показательным является повторное исследование внешнего дыхания после применения бронхолитических препаратов, которые не уменьшают обструктивных изменений. При ХОБ пробы с бронходилятато- рами не дают прироста более чем на 10–15 % (необратимый характер обструк- ции бронхов); – индекс Тиффно — ниже 64 %; – изучая экспираторный поток на 75, 50, и 25 % ЖЕЛ, можно приблизи- тельно оценить уровень обструкции. Электрокардиографическое исследование выявляет развитие гипертро- фии правых отделов сердца: – отклонение оси вправо; – S-тип ЭКГ; – острый Р в аVF, III.II. Дифференциальная диагностика Хронический бронхит необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися кашлем с отхождением мокроты, и с дыхательной недоста- точностью. Острый бронхит отличается от хронического: – обратимостью процесса; – меньшей длительностью заболевания; – острым его началом (как правило, ему предшествует переохлаждение, острые респираторные заболевания). Так как при остром бронхите поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки, нет уплотнения перибронхиальной ткани, то дыхание остается везикулярным, выслушиваются незвучные влажные хрипы, а рентге- нологическая картина не выявляет характерных для хронического бронхита изменений. От острой пневмонии хронический бронхит отличается: – более длительным анамнезом; – диффузным, обычно двусторонним поражением; – отсутствием симптомов уплотнения легочной ткани; – ограниченным притуплением или тупостью перкуторного звука; – бронхиальным дыханием, звучными влажными хрипами; – крепитациями. Главной дифференциально-диагностической проблемой при верификации ХОБ остается исключение бронхиальной астмы. В отличие от ХОБ, для брон- хиальной астмы характерна спонтанная лабильность клинических симптомов и бронхиальной проходимости, что выражается в значительной суточной вариа- 9 бельности ОФВ 1 и ПОС выд . Хорошая обратимость бронхиальной обструкции в ответ на β-агонисты и, в меньшей степени, на холинолитики, а также выражен- ный эффект от лечения стероидами типичны для бронхиальной астмы, в то время как эффективными бронхолитиками при ХОБ являются антихолинерги- ческие препараты. В отличие от бронхиальной астмы, для ХОБ тяжелого тече- ния характерны нарушения диффузной способности легких, патологические изменения на рентгенограммах, клинические и функциональные признаки ле- гочного сердца. В дифференциальной диагностике с туберкулезом легких важное значе- ние придается эпидемиологическому анамнезу, исследованию мокроты на ми- кобактерии туберкулеза, рентгенологическим данным. Принципы лечения Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного по- вреждения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Терапия должна включать все доступные методы и средства. Обучение пациентов. Активное участие пациентов в лечебном процес- се — одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигается путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях и формулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля. Прекращение курения— первый обязательный шаг. Необходимо объяс- нить пациенту вредное воздействие курения, поддержать его в стремлении бро- сить курить, вести здоровый образ жизни. Устранение действия других ирритантов респираторной системы воз- можно в настоящих условиях только путем профессиональной ориентации больных. Лекарственная терапия: 1. Бронхорасширяющая терапия. Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами базисной терапии. Существует 3 группы названных препаратов: – анитихолинергические средства; – β 2 -агонисты; – метилксантины. Антихолинергические препаратыпризнаны препаратами 1-й линии в те- рапии ХОБ. Наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОБ является повышенный тонус блуждающего нерва. Кроме того, снижается сек- реторная активность бронхиальных желез, что редуцирует явления гиперсекре- ции без нарушения вязкостных свойств секрета и, соответственно, мокроты. В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинерги- ческие препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Он используется преимущественно в дозированных аэрозолях, а также с при- 10 менением объемных насадок (спейсеров) и в виде растворов для распыления через небулайзер. Действие препаратов развивается медленно, достигая макси- мума через 30–60 мин, и продолжается в течение 4–8 часов. Наиболее распро- страненным препаратом является атровент, содержащий 20 мкг ипротропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая дозировка — 2–4 инга- ляции 3–4 раза в день. β 2 -Агонистыоказывают менее выраженный бронходилятирущий эффект при ХОБ, чем при бронхиальной астме, но даже небольшое улучшение бронхи- альной проходимости может вести к уменьшению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания. Вследствие роста концентрации циклического АМФ, под влиянием β 2 -агонистов происходит не только расслабление гладкой муску- латуры бронхов, но и увеличивается частота биения ресничек эпителия, что ве- дет к улучшению функций мукоцилиарного клиренса. Действие β 2 -агонистов начинается через несколько минут, достигая пика через 15–30 мин, и продол- жается в течение 4–5 часов при использовании не более 3–4 раз в день. Необхо- дима осторожность при назначении этих препаратов пожилым больным при на- личии сердечно-сосудистой патологии. Наиболее распространенными препара- тами являются сальбутамол, беротек (фенотерол). Наибольший бронходилятирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических препаратов и β 2 -агонистов. Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль «Беродуал» (20 мкг ипро- тропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляции). Метилксантины, несмотря на широкое использование вышеуказанных групп препаратов, не потеряли своей ниши в терапии обострений ХОБ. Тео- филлин обладает положительным инотропным влиянием на дыхательную мус- кулатуру, способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и аккумуляции уг- лекислоты. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Хорошо известным теофиллином пролонгиро- ванного действия (назначение 1–2 раза в день) является теопек, позволяющий четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы. Пред- ставляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце: он повы- шает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучша- ет перфузию ишемизированного миокарда. 2. Мукорегуляторные средства.Различают муколитики и мукорегулято- ры. Муколитики содержат вещества, разрушающие мукопротеины, мукорегуля- торы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. Наиболее предпочтительными препаратами являются амброксол (лазолван), ацетилцистеин. Амброксол улучшает реологические свойства мокроты, стимулирует дви- гательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта и активность антибактериальной терапии (способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов). Средняя терапевтическая доза — 30 мг 3 раза в сутки. 11 В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать ди- сульфидные связи мукополисахаридов мокроты и стимулировать бокаловидные клетки, а также ингибировать продукцию противовоспалительных цитокинов, кроме того он обладает антиоксидантными свойствами. Препарат обычно на- значают в дозах 600–1200 мг/сут в виде таблеток или порошков, или при помо- щи небулайзера в дозе 300–400 мг 2 раза в сутки. 3. 4. Антибактериальная терапия. Основные критерии инфекционного обострения: – нарастание одышки; – нарастание объема выделяемой мокроты; – увеличение гнойности мокроты. Наиболее значимыми возбудителями (85–95 %) заболевания являются: Streptococcus pneumoniae (пневмококки), Haemophilus influenzae и Moraxella ca- tarrhalis. Антибиотики назначаются эмпирически при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте, т. к. ожидание ре- зультатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра дейст- вия в течение 7–14 дней. При отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты и подбирается соответствующий антибиотик. Как пра- вило, используют амоксициллин, потенцированный клавулановой кислотой, макролиды последних генераций (азитромицин, кларитромицин), цефалоспо- рины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать воз- можность их недостаточной противопневмококковой активности. Коррекция дыхательной недостаточности включает в себя: – оксигенотерапию; – глюкокортикостероиды; – тренировку дыхательной мускулатуры. Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыха- тельной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2–5 л/мин), что значительно удлиняет жизнь боль- ных ХОБ и улучшает ее качество. Целью такой терапии является коррекция ги- поксемии и поддержание значений содержания PaO 2 на уровне 60 мм рт. ст. Глюкокортикостероиды применяются при неэффективности препаратов базисной терапии в максимальных дозах, наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или данных об эффективности пробного курса таблетизированными формами. Обязательным правилом явля- ется начальное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов, и лишь при их неэффективности пациент переводится на прием таблетизированных форм. Тренировка дыхательной мускулатуры посредством лечебной дыхатель- ной гимнастики рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению каче- ства жизни пациента. Неотъемлемой частью терапии ХОБ является физиотерапевтическое ле- чение, которое включает в себя индуктотермию, применение аэрозолей, отхар- 12 кивающих, бронхолитических средств, аппликации парафина и озокерита, электрофорез с кальцием и др. Больным показано санаторное лечение на горно-климатических, примор- ских и равнинных курортах (южный берег Крыма), местных курортах и в санаториях. К осложнениям хронического обструктивного бронхита относятся повторные пневмонии, эмфизема легких, легочная гипертензия с легочным сердцем. Профилактика Разделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика на- правлена на предотвращение развития хронического бронхита. Она предусмат- ривает, в первую очередь, пропаганду здорового образа жизни: отказ от куре- ния, закаливание, занятия физкультурой, мероприятия по оздоровлению окру- жающей среды, в том числе, устранение профессиональных вредностей, сана- цию очагов хронических инфекций. Как уже отмечалось ранее, главным фактором риска ХОБ и ХОБЛ явля- ется курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые изменения функций дыхания. Считается, что распространенность ХОБЛ отражает распространенность курения. Бросить курить — это наиболее важный поступок, который может совершить каждый, чтобы помочь своим легким. Среди основных факторов риска профессиональ- ной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Специаль- ности с повышенным риском развития ХОБ и ХОБЛ — шахтеры, строители, работающие с цементом, рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на первом месте стоит горно-добывающая промышленность. Определенное значение имеет загрязнение воздуха как вне, так и внутри помещения. Установлена определенная связь развития ХОБ и ХОБЛ с социально-экономическим состоянием человека, его образованностью, интеллектом, что в значительной мере позволяет личности осознавать извест- ные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избе- гать их вредоносного воздействия. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения хронического бронхита, активное лечение респираторных инфекций. Объем ле- чебных воздействий и качество жизни зависят от максимально раннего начала лечения и высокой степени сотрудничества больного и членов его семьи с ле- чащим врачом. Больной сам должен понимать, что требуется от него для пре- дупреждения обострения заболевания. Больному необходимо: 1. 2. 3. Бросить курить, если эта пагубная привычка еще имеет место. Посещать врача как минимум 2 раза в год, даже при удовлетворитель- ном самочувствии. Принимать лекарства именно так, как назначил врач. Обратиться к лечащему врачу без промедления, если дыхание ухудшается. 13 4. 5. 6. 7. 8. 9. Следить за чистотой воздуха в домашних условиях, избегать вдыха- ния дыма или паров, способных вызвать одышку. Научиться дыхательным упражнениям, которые могут помочь умень- шить одышку. Ходить и заниматься физической тренировкой. Привести свой вес в норму. Сделать свою жизнь дома как можно более легкой, если он страдает ХОБЛ тяжелой степени. Планировать заранее свои действия, если хочет выйти на улицу (вы- ходить из дома в те часы, когда лучше себя чувствует; перед выходом принять лекарства; не выходить сразу после еды; распланировать время так, чтобы воз- вратиться до того, как надо принимать следующую дозу лекарства). ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Ситуационная задача Больная Т., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на усиливающийся кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, потливость. Из анамнеза известно, что хроническим обструктивным бронхитом паци- ентка страдает около 15 лет. Обострение заболевания в первые годы возникали преимущественно в холодное время года и купировались амбулаторным при- менением антибактериальных и муколитических препаратов. Затем обострения стали протекать тяжелее, сопровождаться одышкой и возникать в любое время года, чаще после вирусной инфекции, переохлаждения. В 1998 г. больной был поставлен диагноз ХОБЛ среднетяжелого течения. С этого времени она дважды в год лечилась стационарно, бронхолитическими и отхаркивающими препара- тами, физиотерапевтическими методами. В связи с тем, что обострения ХОБЛ были инфекционно зависимыми, больной проводились санационные бронхо- скопии с эндобронхиальным введением антибиотиков. Больная выписывалась из стационара с улучшением, но обострения ХОБЛ появлялись с той же часто- той. В 2001 г. диагностировано легочное сердце. Одышка стала постоянной, что потребовало не только увеличения дозы бронхолитиков, но и введения их через небулайзер. При каждом обострении (их частота доходила до 3–4 раз в год) мокрота становилась чрезвычайно вязкой, отделялась с трудом, приобретала желтоватый или зеленоватый цвет. Последнее обострение началось в конце ян- варя 2006 г. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела — 37,2 °С. Акроцианоз. Отеков нет. Число дыханий — 22/мин, над легкими пер- куторно коробочный звук, на фоне ослабленного везикулярного дыхания вы- слушивается большое количество свистящих сухих хрипов над всей поверхно- стью грудной клетки. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 94 уд/мин, акцент 14 2-го тона над легочной артерией. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболез- ненный. Печень опущена, выступает на 3 см ниже края реберной дуги, размеры ее по Курлову не изменены, край мягкий, безболезненный. Данные лабораторно-инструментальных методов исследований Общий анализ крови: лейкоциты 7,4 × 10 9 /л без сдвига лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: патологии не выявлено. Микроскопия мокроты: лейкоциты 60–80 в поле зрения, в скоплениях густо покрывают поле зрения. Бактериологическое исследование мокроты: выделены H. influenzae в титре 10 8 и S. рneumoniae в титре 10 6 , чувствительные к цефалоспоринам 3-го поколения. При рентгенографии органов грудной клетки выраженные признаки эм- физемы, очаговые изменения не выявлены. Отмечается усиление сосудистого рисунка, выбухание конуса a. pulmonalis. Данные ФВД: ОФВ 1 /ФЖЕЛ — 58 %, ОФВ 1 — 42 %. После бронхолитика: ОФВ 1 — 54 %. При бронхоскопии: слизистая бронхов гиперемирована, отечна, в просве- те бронхов определяется большое количество вязкого секрета. На ЭКГ ритм синусовый, умеренные признаки гипертрофии правого же- лудочка. Вопросы 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Наметьте план лечения больной. Сформулируйте принципы профилактики заболевания. ЛИТЕРАТУРА Основная Белоусов, Б. Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Б. Б. Бело- усов, В. В. Омельковский. М.: Универсум, 1996. 185 с. Белоусов, Ю. Б. Бронхит «для тех, кто лечит и лечится» / Ю. Б. Белоусов. М., 1997. 46 с. Данилов, И. П. Хронический бронхит / И. П. Данилов, А. Э. Макаревич. Минск: Беларусь, 1989. 196 с. Хроническое легочное сердце / М. H. Бережницкий [и др.]. Киев: Здоровье, 1991. Внутренние болезни : учеб. в 2-х т. Т. 1. Ч. 2 / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 310–444. Овчаренко, С. И. Хронический обструктивный бронхит: клиника, диагностика и лечение / С. И. Овчаренко // Клин. мед. 1997. № 6. С. 53–57. Сидорова, Х. Д. Табакокурение и неспецифические заболевание легких / Х. Д. Си- дорова, А. С. Логвиенко // Тер. арх. 1990. № 3. С. 33–34. 15 8. 1. 2. Федосеев, Г. Б. Механизмы обструкции бронхов / Г. Б. Федосеев. СПб.: Мед. ин- форм. агентство, 1995. 315 с. Дополнительная Камышников, В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагно- стике / В. С. Камышников. Минск: Белорусская наука, 2000. 776 с. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. / под ред. В. Х. Василенко, А. В. Гре- бенева. Изд. 3-е. М.: Медицина, 1989. С. 247–255. 16 ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы (И. М. Змачинская) .................................. 3 Хронический обструктивный бронхит ................................................................... 4 Определение (Э. А. Доценко) ........................................................................... 4 Эпидемиология (Э. А. Доценко)....................................................................... 4 Классификация хронического бронхита (Э. А. Доценко) ............................. 4 Этиология (Э. А. Доценко)................................................................................ 5 Патогенез (Э. А. Доценко) ................................................................................ 5 Клиника (И. М. Змачинская) ............................................................................ 6 Дифференциальная диагностика (С. И. Неробеева)...................................... 9 Принципы лечения (С. И. Неробеева) ............................................................ 10 Профилактика (С. И. Неробеева) .................................................................... 13 Задания для самостоятельной работы студентов (И. М. Змачинская)................. 14 Литература ................................................................................................................. 15 17 |