Кафедра стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии
 Скачать 28.67 Kb.
|
|
Государственная образовательная организация высшего профессионального образования «Донецкий национальный медицинский университет им М. Горького» КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИЗав. кафедрой: Музычина Анна Алимовна, к.мед.н., доцент. Истории болезни Сергиенко Евгений Сергеевич Диагноз: Острый одонтогенный остемиелит нижней челюсти справа Куратор: Студент 4 группы 5 курса Стоматологического ф-та Мосин Игорь Геннадиевич Донецк – 2020 г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО больного:Сергиенко Сергей Сергеевич Возраст: 67 лет. Образование: среднее. Профессия: на пенсии. Семейное положение: женат. Место жительства: г. Донецк, ул. Суворова 4/27 Дата обращения на кафедру: Диагноз при поступлении: Острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. Окончательный диагноз: Острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 46 зуб был лечен по поводу кариеса, заболел 2 недели назад, при этом периодически отмечалось припухание мягких тканей правой поднижнечелюстной области. 3 дня назад боли в зубе усилились, увеличилась припухлость, температура тела повысилась до 38,4 градусов появилась болезненность при глотании, общая слабость АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3 дня назад боли в зубе усилились, увеличилась припухлость, температура тела повысилась до 38,4 градусов появилась болезненность при глотании, общая слабость. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родился и выросла в городе Донецк. Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. В школе учился охотно. Детских инфекционных болезней не помнит. Гигиена полости рта удовлетворительная: зубы чистит два раза в сутки - утром и вечером. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные новообразования, алкоголизм отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Какой-либо непереносимости лекарственных веществ не отмечал. Закончил 11 классов, в высшее учебное заведение не поступал. Женат. Двое детей. Материально-бытовые условия в настоящее время удовлетворительны: живет в 2-х комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами, питание регулярное, разнообразное. Наличие вредных привычек: курение, алкоголизм, употребление наркотиков отрицает. . ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, телосложение нормостеническое, рост 178 см, масса тела 78 кг, положение активное. Кожные покровы чистые, цвет обычный, тургор и потливость в норме. Сухость, шелушение, сыпи, сосудистые «звездочки», рубцы, язвы и пролежни не обнаружены. Ногти не ломкие, обычной конфигурации. Подкожная клетчатка выражена хорошо. Небольшое отложение жира на животе. Мышцы развиты хорошо, безболезненны при ощупывании. Кости не деформированны, безболезненны при пальпации. Суставы не деформированы, подвижность не ограничена. Позвоночник без патологических искривлений. Выражение лица спокойное. Глазные щели одинаковой ширины, склеры обычного цвета, реакция на свет живая. Переносица узкая, входы в преддверие полости носа овальные. Щитовидная железа не увеличена, эластична, мягкая, наличия отдельных узлов в ней нет, поверхность гладкая, безболезнена. Лимфатические узлы поднижнечелюстной области справа и слева определяются при пальпации. Размер лимфоузлов 1 см в диаметре, консистенция плотная. Лимфоузлы подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, безболезненны. Подподбородочные, шейные, околоушные, предушные, затылочные лимфатические узлы при пальпации не определяются. Нарушение в произношении звуков «ш», «з», «с», «р» не определяется. Движения ВНЧС плавные, в полном объеме, без щелчков и хруста. Тип глотания соматический. Жеваание затрудненно. Система органов дыхания Форма грудной клетки эмфизематозная, степень выраженности над- и подключичных ямок нормальная, ширина межрёберных промежутков - 1 см, надчревный угол - тупой, положение лопаток - отстают, горизонтальный ход рёбер. Асимметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Система органов кровообращения Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил. Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок пальпируется в V м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см2, нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ЧП - 88 в мин., ритм правильный, пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, стенка лучевой артерии эластичная. АД - 130/80 мм.рт.ст. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична. Система органов пищеварения Исследование живота в вертикальном положении Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, выпячиваний, видимой перистальтики, расширений вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), , сыпи, пигментации нет. Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Исследование живота в горизонтальном положении Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут. Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита нет. Пальпация печени: пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный. Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Мочеполовая система Осмотр поясничной области - без изменений. Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Аускультация почек: шума в рёберно-позвоночном углу нет. МЕСТНЫЙ СТАТУС(STATUS LOCALIS) Нарушение конфигурации лица за счет воспалительного инфильтрата тканей правой поднижнечелюстной области, кожа гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненна, не собирается в складку. Рот открывает на 2,5 см, слизистая оболочка подъязычного валика справа отечна Муфтообразный инфильтрат соответственно телу нижней челюсти. ОБЩИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА Открывание рта затрудненно. Слизистая оболочка губ бледно-розовая, влажная. Без патологических изменений ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА Глубина преддверия полости рта-7мм. Уздечка в/губы тонкая, полупрозрачная, бледно-розового цвета, одним краем крепится к слизистой альвеолярного отростка на 7 мм выше основания межрезцового сосочка в/ч, другим концом вплетается в слизистую переходной складки. Уздечка н/губы- не просматривается. Слизистая оболочка преддверия бледно-розового цвета, влажная, в области переходной складки по проекции 46 зуба выбухает, болезненна при пальпации. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИОДОНТА Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает. ИССЛЕДОВАНИЕ СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка подъязычного валика справа отечна. Муфтообразный инфильтрат соответственно телу нижней челюсти справа Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена, подвижность не ограничена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет. ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ Прикус по ортогнатическому типу. Цвет зубов - белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание) отсутствуют. В области 46 45 44 имеется наддесневой зубной камень светло-коричневого цвета, плотной консистенции. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБА Коронка 46 зуба разрушена на 2/3. Перкуссия болезненна, зондирование безболезненно ПРЕДОРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый Одонтогенный периостит нижней челюсти справа ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На внутриротовой рентгенограмме нижней челюсти определяется участок деструкции костной ткани в области верхушек корней 46 зуба с нечеткими контурами диаметром около 1,5 см ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз острого периостита челюсти от гнойных поражений слюнных желез обосновывается тем, что при остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, и выделяется гнойный секрет из ее протоков. Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерна выраженная интоксикация организма: лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, пот и др. Реакция регионарных лимфатических узлов более выражена. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости болезненная, и они подвижны. На нижней челюсти при остеомиелите диагностируют онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана. +Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях регистрируется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз – Острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, жалобах больной, основных и дополнительных методов исследования. Кожа гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненна, не собирается в складку. Рот открывает на 2,5 см. Коронка 46 зуба разрушена на 2/3. Перкуссия болезненна, зондирование безболезненно, слизистая оболочка подъязычного валика справа отечна Дополнительные методы исследования: На температурные раздражители реакции нет. Данные рентгенографии: На внутриротовой рентгенограмме нижней челюсти определяется участок деструкции костной ткани в области верхушек корней 46 зуба с нечеткими контурами диаметром около 1,5 см ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Причин развития заболевания несколько, из которых выделяют самые распространенные: периодонтит, пульпит и редкие: открытые челюстные переломы и раны мягких тканей, распространение инфекционного процесса по лимфатическим сосудам от отдаленного источника инфекции. Патогенез. Начало развития заболевания характеризуется незначительным отеком десны, который впоследствии увеличивается в размерах. Параллельно росту отечности отмечается усиление болевых ощущений. Боль имеет различную иррадиацию в зависимости от места локализации инфекционного очага. Иногда патологический процесс сопровождается образованием свища, через который выходит гной. Опасность такого развития процесса заболевания состоит в том, что клиника несколько стихает, переходя в хроническую форму течения с распространением на близлежащие ткани и формируя осложнения в виде гнойников и остеомиелита. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Опрос Осмотр Обследование полости рта Пальпация Перкуссия Дополнительные методы исследования (рентгенография) Общий анализ крови Анализ крови: Эритроциты(*10*12/л)-4,0 Средний объем эритроцитов(фл)-83 Гемоглобин(г/л)-135 Цветной показатель-1,2 Гематокрит(в %)-33 Тромбоциты(*10*9/л)-210 Ретикулоциты(в %)-1,2 Лейкоциты(*10*9/л)-5 Средний объем тромбоцитов(фл)-9 СОЭ(мм/ч)-7 ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Оперативное лечение. Местная инфильтрационная анестезия 1% раствором тримекаина. Проводят удаление зуба, послужившего источником инфекции(46 зуб) Производят вскрытие поднадкостничного абсцесса. Гнойник вскрывают линейным разрезом, который делают выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область Для предупреждения слипания краев раны ее дренируют. Дренаж оставляют в ране на 1-2 суток. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гипосенсибилизирующая терапия: димедрол, диазолин, супрастин Для удаления гноя, выделяющегося из раны в полость рта, и скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают полоскания полости рта (40-42°С) теплым слабым раствором перманганата калия, 1-2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фура- цилина (1:5000) по 3-4 раза в сутки. Для антисептических полосканий можно использовать на- стой цветков ромашки, календулы, листа шалфея и других лекарственных растений ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ 1-е сутки- Недомогание. Припухлость и отек в области 46, 45,44 зубов. В местах разреза небольшие кратковременные кровотечения. 2-е сутки- Состояние удовлетворительное. Припухлость и отек в области 46, 45, 44 зубов. В местах разреза проявляются небольшие кратковременные кровотечения. 3-и сутки- Состояние удовлетворительное. Припухлость и отек в области 46, 45, 44 зубов. 14-е сутки- Слизистая полностью зажила. Воздействие на нее не вызывает дискомфорта . ЭПИКРИЗ Больной Сергиенко Евгений Сергеевич 67 лет, находился на лечении с диагнозом острый одонтогенный периостит нижней челюсти справа. При поступлении состояние стабильно, положение в постели активное. Данные дополнительных исследований: На температурные раздражители реакции нет. Данные рентгенографии: На внутриротовой рентгенограмме нижней челюсти определяется участок деструкции костной ткани в области верхушек корней 46 зуба с нечеткими контурами диаметром около 1,5 см. Состояние больной после операции удовлетворительное, Припухлость и отек в области 14, 15, 16 зубов. В местах надреза проявляются небольшие кратковременные кровотечения. Выписан в стабильном состоянии. Явка для проведении заключительного рентгенологического исследования назначена через 3 месяца. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Хирургическая стоматология — Евдокимов А.И., Васильев Г.А.Пародонтологическая Азбука — Феди, ВерниноХирургия пародонта. Клинический атлас — Наоши СатоТимофеев А.А. - Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологииРобустова Т.Г. — Хирургическая стоматология (3-е изд., 2003 г.) |