Ауру тарихы. Жанерке ауру тарихы. Орындаан Тасболат Жанерке Тобы 316 а жм тексерген
 Скачать 123 Kb.
|
|
Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан медицина университеті  Студенттің өзіндік жұмысы Кафедра: Ішкі аурулар пропедевтикасы Факультет: Жалпы медицина Тақырып: Асқазан ойық жарасы Орындаған: Тасболат Жанерке Тобы: 316 А ЖМ Тексерген: Жаубатырова А.А Ақтөбе 2022ж Ауру тарихы 1. Паспорттық бөлім Аты-жөні: Алтынбек Әлібек Туған күні: 20.04.1972ж (50 жас) Жынысы: ер Ұлты: қазақ Білімі: орта Мамандығы: теміржолшы Мекен-жайы: С.Сапарбеков 1/8 Жұмыс орны: ҚТЖ Ауруханаға түскен күні: 18.01.22ж 15:00сағ Ауруханаға түсу жолы: Жоспарлы Алғашқы диагноз: Асқазан жарасы Клиникалық диагноз: Асқазанның кіші иінінің ойық жарасы Асқынулары: жоқ Ілеспе аурулары: жоқ 2. Шағымдар Негізгі шағымдар:Іш аймағының ауырсынуы (тамақ ішкен соң 30-60 мин. кейін пайда болады) Иррадация тек эпигастрия аймаққа таралады. Жүрек айну, жеңілдік әкелетін құсу, диспепсиялық бұзылыстар, кекіру, нәжістің қатуы. Қосымша шағымдар: Жалпы әлсіздік,бас айналу, ұйқысының бұзылуы,жалпы шаршағыштық. 3. Anamnesis morbi Науқас өзі айтуы бойынша 2021 жылдың орта тұсынан бастап іш аймағының сыздап ауырсыну басталғанын және тамаққа деген тәбеті қашқанын, сәл жүдегенін айтты. Ол тек ішімдік қолданғаннан немесе тамақ ішпегеннен деп тексерілмеген. Науқас кейін келе өзін 01.01.22ж бастап қайта жайсыз сезіне бастады, жеңілдік әкелетін құсық, тамаққа деген тәбеті нашарлауы, нәжістің қатуы секілді жайттар кездескен. Науқас жұмыс тығыздығымен күніне бір рет тамақтанатын. Науқас өзі тез пісіп дайындалатын тамақ жейтін болған, сонымен қатар тұзы көп, майлы тағамды талғамай жейтін. Сол сәтте тамақты ішкеннен соң жеңілдік әкелетін құсық болған. Науқас өздігінен Мезим, Альмагель қабылдаған әсер етпеген. Ішімдікке әуес болған. Жағдайы мәз бермей нашарлап терапевтке қаралған. Ол ауырсынуды басатын дәрімен, диета тамақ тәртібін айтқан. Кейін өте келе жағдайы қайта нашарлап 17.01.22ж кезекші терапевке көрініп жоспарлы түрде ауруханаға 18.01.22ж. күні Медициналық жедел жәрдем ауруханасының терапия бөлімшесіне жатқызылды. 4. Anamnesis vitae Туған жері: Ақтөбе қаласы, 1972ж туылған. Білімі: 1978-1987ж №23 мектепте орта білім. Әскер: әскерде болмаған (тұрмыс жағдайына байланысты) Әлеуметтік жағдайы: үйленген, балалары жоқ. Еңбек жағдайы: 1996-2019ж аралығында темір жолда жұмыс істеген. Медициналық анамнез: жас кезінде соқырішек болған, жергілікті анестезия арқылы. Басқа оталары жоқ. Ковид 19 ға қарсы барлық вакцинаны алды. Тұқым қуалаушылық: тұқым қуалайтын ауруы жоқ, дәріге аллергия жоқ. Тұрмыс жағдайы: орташа, спортпен айналыспайды. Зиянды әдеттер: күніне 1 қорап шылым шегеді. Өкпе ауры, жүрек, ісік ауруы жоқ. Асқорыту жүйесі ауырады. Ішімдікке тәуелді. Есірткі қолданбайды. Жұқпалы аурулар: бұрын соңды туберкулез, венерологиялық аурулар ковид, мерез т.б. ауырмаған 5. Жалпы қарау Науқастың жалпы жағдайы: орташа дәрежелі Есі: айқын Төсектегі қалпы: белсенді Денесін ұстауы: тік Жүрісі: сенімді, еркін, тік Науқастың жасы мен пішіні: құжаттағына сәйкес Бет-әлпеті көрінісі: қалыпты Дене пішімі: дұрыс. Бойы: орташа 180, салмағы-60 Конституциясы: нормостеник , ИМТ-18.5 Жалпы келбеті: жүдеу Терінің күйі: түсі-сарғылт, тері жамылғылары мен кілегей қабықтары күлгін-қызғылт, теріде бөртпелер және пигменттер жоқ, тері серпінділігі мен ылғалдылығы қалыпты, теріде қан құйылулар жоқ, тыртық, жарақат, ойықтар жоқ. Тері түктері және тырнағы қалыпты өскен. Дене мүшелерін жекелеп қарау: Бас: қалыпты өзгеріс жоқ, деформациясыз. Бет: бет аймағында жаралар тіліктер жоқ. Симметриялы деформациясыз. Көз-мұрын: ісіну жоқ, реакциясы жақсы Ауыз қуысы: қалыпты, иіс жоқ, тістер түгел құрттамаған. Тіл: ылғалды, өзгермеген, сілекей бөлінуі қалыпты, түсі ашық қызыл, ұрты қалыпты. Тері асты шелі: дамуы жеткілікті, Лимфатикалық түйін: пальпацияланбайды, өлшемдері өзгермеген, симметриялы, беті тегіс, ауырмайды, қозғалады, үстіндегі терісі өзгермеген. Бұлшық ет: жас жынысына сәйкес дамыған, күші жеткілікті, тонусы сақталған, атрофиялар жоқ, ауырмайды, құрыстырулары жоқ. Сүйектер: жасына жынысына сәйкес дамыған, деформация жоқ, омыртқа жотасы кифоз, лордоз өзгеріссіз қалыпты, аяқ қолдары деформациясыз қалыпты, ауырмайды. Буындар: пішіні қалыпты, симметриялы, деформациясыз, буын үстіндегі тері өзгермеген, буын қимылдары белсенді еркін, ауырмайды. Мойын: мойын аймағында ешқандай із тыртық жоқ, мойын терісі қалыпты, пульсация өзгеріссіз қалыпты.Симметриялы, деформация жоқ, бас қимылдары еркін. Қалқанша безі: өлшемі ұлғаймаған, пальпацияланбайды, ауырмайды, беті тегіс,терісі өзгермеген. лимфа түйіні өзгеріссіз. Кеуде: кеуде торы қалыпты симметриялы, тынысқа бір қалыпты қатысады, жүрек соққысы қалыпты, нормостеник, Іш маңы: іші өскен(пивной живот), іште венозды тамырлар көрінбейді, тынысқа бірқалыпты қатысады, тыртық бар соқыр ішектен. Белдеме: бел аймағында ешқандай өзгеріс жоқ. Аяқ-қол: қол аяғы қалыпты өскен дене пішіміне сәйкес. Тыртық, жаралар, қасыну іздері жоқ. Тырнақтары қалыпты, түктері қалыпты. Лимфа бездері патологиясыз қалыпты. 6. Жүйелеп қарау Тыныс алу жүйесі: тыныс алу мұрынмен, кеуде торы симметриялы өзгеріссіз, екі жақты бірдей тыныс алуға қатысып тұр. Тыныс жиілігі 16 мин. Пальпация: кеудеде ауырсыну жоқ, серпімді, дауыс дірілі қалыпты, плевра беті үйкелісі жоқ. Перкуссия: Салыстырмалы перкуссияда: ашық өкпелік дыбыс. Топографиялық перкуссияда ашық дыбыстан тынық дыбысқа қалыпты орнында. Крениг кеңістігі ені, өкпе ұшы, төменгі ұшы шекарасы өзгеріссіз. Экскурциясы 5 см. Аускультация: өкпеде тыңдағанда везикулалы тыныс. Сырыл, крепитация, плевра үйкеліс шуы, бронхофония жоқ.
Жүрек-тамыр жүйесін қарау: Қарау:мойын тамырлары қалыпты. Каротид биі, вена тамыр ісіп кебуі жоқ. Жүрек маңы: жүрек ұшы соққысы қалыпты, жүректің соғуы қалыпты Пальпация: жүрек ұшы түрткісі 5-ші қабырғада бұғана орта сызығынан 1,5-2см ішке қарай. Аумағы 1,5 см , орташа күшті. Пульс 73 рет мин. Мысық пырылы жоқ. Қалыпты. Перкуссия: жүрек шекарасы қалыпты. Оң шала тұйық шекарасы 5ші қаб. төс оң жағы 1,5-2см сыртқа. Сол шала тұйық шегі: жүрек түрткісіне. Жоғарғы шала шегі: 3 қаб. төс сызығынан сол жақта. Оң толық тұйық шегі: 5 қаб. төсің сол жақ шегінен 1 см ішке. Сол жақ шегі: 5 қаб. бұғана орта сызығынан 3-4 см ішке. Жоғарғы шегі: төстің сол жақ 3 қаб. төменгі шеті. Тамыр будасы 5 см. Аускультация: патологиялық тондар мен шу жоқ. Тонның әлсіреуі немесе күшеюі байқалмайды. Перикардтың үйкеліс шуы естілмейді. Жүрек шуылдары естілмейді. Соғуы мин 76 рет. АҚҚ 120/70мм. Тамыр соққысы симметриялы, ырғақты, толық. Ас қорыту ағзаларын тексеру: Ауыз қуысы: ылғалды, дәм сезу жұтынуы жақсы, тәбеті төмендеген, шырыш қабаты ашық қызғылт түсті, бадамша безі өзгеріссіз. Тістері қалыпты, көмей бездері қалыпты. Ішті қарау: мөлшері өскен(пивной живот), симметриялы, тынысқа бірқалыпты қатысады. Тері асты вена тамырлары көрінбейді, соқыр ішектен қалған операция ізі бар. Пальпация: Беткі: құрсақтың алдыңғы аймағы ауырсынулы, төс асты және ортаңғы сызық сол жағы сыздап ауырсынады. Терең: Образцов-Стражеско әдісі бойынша сигма, бүйен, тоқ ішек бөлімдері қалыпты, перистальтикасы, ені, консистенциясы, мөлшері, беті жақсы. Қарында ауырсыну бар. Перкуссия:Іш тимпанды және тұйық дыбыс Бауыр талақ ұйқы безі өт қабы: пальпацияда ауырмайды, Курлов бой-ша 10:9:8 см. Перкуссияда тынық дыбыс. Ұлғаймаған. Аускультация: Асқазан төменгі шегі кіндіктен 3-4 см жоғары орналасқан. Ішек перистальтикасы шуы қалыпты. Қорылдау қалыпты. Несеп бөлу жүйесін тексеру: Қарау: Зәр шығаруы еркін,ауырсынусыз,күніне 5-6рет. Зәрдің түсі қалыпты,ашық сары түсті.Зәр шығару кезінде қан байқалмайды. Ауырсыну сезімі жоқ. Ісіктер анықталмады. Тәуліктік диурез 1,5 л. Белдеме аймағын қарағанда ісіну, қызару жоқ. Бүйрек пальпациясы: (Образцов тәсілі бойынша бимануальді-тербеп) екі бүйрек пальпацияланбайды, ауырсынусыз.. Қағу: Адамды тұрған және жатқан қалыпта бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде екі жақты теріс мәнді бүйректе ауырсыну өзгерісі жоқ. Ауыру нүктелері жоқ. Қуықты тексеру: несеп жолының жоғарғы нүктесі – кіндік сызығымен құрсақ тік бұлшықетінің сыртқы шетінің қиылысатын нүктесінде – ауырсыну байқалмайды; несеп жолының төменгі нүктесі – қос қыр сызығымен қасаға бұдыры арқылы жүргізілген тік сызығымен қиылған нүктесі – ауырсыну байқалмайды; омырытқа мен белдеме аралық нүкте-омыртқамен бел бұлшықеттері арасындағы бұрыш – ауырсыну байқалмайды. Эндокринді жүйе: Қарағанда: тәбеті жақсы. Тері бездерінің бөлінуі қалыпты. Тері және шырышты қабықтың пигментациясы қалыпты. Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ. Тері асты шел майы қалыпты. Жауырын астындағы тері асты майы 2см жобасында. Дененің өсуі: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ. Семірулер жоқ. Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды. Пальпацияға ілікпейді. Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған. Көз: көзде артық симптомдар жоқ. Қол аяқ: қол аяқтар терісі құрғақ, ешқандай ылғалдылық терлегіштік жоқ. Түгі: қолтық, жыныс аймағының түктері ерлерше түк. Лимфа: лимфа түйіндері ұлғаймаған қалыпты. Жүйке жүйесі: Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықеттері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты. Гиперкинездер жоқ қалтырау жоқ, рефлекс сақталған. Беткей терең сезімталдық сақталған. Тірек-қимыл жүйесі: Сүйек: Сүйек-буын жүйесі өзгеріссіз, қалыпты. Акромегалия, барабан саусағы, ревматоидты артрит т.б симптомдар жоқ. Бұлшықет: Бұлшықеттері жақсы дамыған,. Аяқ-қолдары бірдей, тұлғасына сәйкес. Буын: буындарының қозғалысы шектелмеген, ауырсынусыз, деформациялар артық патологиялық қозғалыстар анықталған жоқ, конфигурациясы өзгермеген, пальпацияда ауырсынбайды қозғалуы шектелмеген, сықырлау жоқ. Омыртқа: омыртқа ауырсынусыз артық патологиясыз қалыпты. Пальпация: соғу кезінде ауырсыну(бас, кеуде, қабырға, омыртқа, түтік сүйектерде) жоқ. Қозғалысы: белсенді, еркін Қан түзу жүйесі: Қарау: Тері жамылғысы пигментсіз. Геморрагиялық бөртпелер жоқ , тілдің өзгеруі жарылулар жоқ . Ауыз қуысында некрозды және гангреналы зақымдалулар жоқ Көк бауыр: көк бауыр қалыпты Пальпация: лимфа жүйесінің жағдайы, көк бауырды, бауырды пальпациялағанда ауырсыну сезімі жоқ Перкуссия: Бауыр мен көк бауырдын өлшемін Курлов бойынша анықтау. Тынық дыбыс. 10,9,7. 7. Алғашқы диагнозды негіздеу Науқас шағымы бойынша: төс асты және іш орта сызықтың сол жағы сыздап ауырсынады, жүрек айну, құсу, әлсіздік. Науқас біршама айлар бойы ауырған. Тамақтан соң жүрек айнып, құсып, дәрігерге көрінбеген. Жаңа-жылда тойлатып ішімдік ішіп жағдайы нашарлаған. Anamnesis morbi: Науқас өзің 01.01.22ж бастап жайсыз сезінген.18.01.22ж терапия бөлімшесіне жатқызылды. Іш аймағы ауырсынумен көрінген. Anamnesis vitae: күніне бір қорап темекі шегеді, Ішімдік ішеді. Жалпы қарауда: жүдеу, төсекте белсенді. Мүшелеп қарау:тыныс, жүрек, зәр, қан, эндокрин, тірек жүйесі жақсы. Асқорыту жүйесінде ауырсыну белгісі бар. Обьективті белгісі: тілі ақ жабынмен қапталған, ылғалды, іші дұрыс пішінді симметриялы, іштің барлық аймағына таралған ауырсыну, көбінесе төс асты аймаққа таралады. Кэр, Ортнер,Мерфи симптомдары теріс. Жоғарыдағы мәліметтерге сүйене отырып алғашқы диагнозы-асқазанның ойық жарасы. 8. Тексеру жоспары Жалпы қан анализ Жалпы зәр анализ Копрологиялық зерттеу Нәжістегі жасырын қанды анықтау Қанның биохмимялық анализдері- холестирин, глюкоза, АЛТ,АСТ, билирубин, креатинин, қалдық азот, белок, Ультрадыбыстық зерттеу Фиброгастродуоденоскопия Электрокардиографиялық зерттеу 9. Лабораториялық және инструментальды зерттеу ЖҚА. Гемоглобин 115 г/л Эритроцит 3,56 x 10^12/л ТК – 0,9 Лейкоцит 8,8 x 10^9/л Таяқша ядролылар 1% Сегмент ядолылар 53% Моноциттер 13% Лимфоциттер 33% ЖЗАТүсі –сары, мөлдір Салыстырмалы тығыздығы 1,022 Реакциясы қышқылды Шырыш — Лейкоцит — Белок – Түз – Цилиндрлер – Бактериялар – Қанның биохимиялық анализі. Жалпы билирубин 7,8 мкмоль/л Тура билирубин 1,5 мкмоль/л Жалпы белок 75,0 г/л Мочевина 5,2 ммоль/л Амилаза 61,4 м/г Глюкоза 4,8 ммоль/л Холестерин 5,6 мкмоль/л Темір 13,6 мкмоль/л Көрсеткіштер нормада Копрологиялық зерттеу Қалыпты формалы, жұмсақ Қорытылмайтын клетчатка 1-2 Ірің – Крахмал + Йодофильді бактериялар + Қорытылмаған ас қалдықтары + Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру Нәжісте гельминттер жоқ Іш қуысы ағзаларын УДЗ. Бауыр, оң бөлігі биіктігі 130 мм, сол бөлігі 61 мм. Бауыр контуры тегіс. Өт қалтасы: пішіні алмұрт тәрізді, өлшемі – 70*30 мм Ұйқыбезі: басының өлшемі 24, денесі 9. Контуры тегіс. Көкбауыр: ауданы 35 см2 Бүйректер: оң 96*44 мм, тостағанша түбекше жүйесі 19 мм, ұлпасының қалыңдығы 14 мм. сол 97*46 мм, тостағанша түбекше жүйесі 22 мм, ұлпасының қалыңдығы 14 мм. ФГД -Өңеш өтімді Асқазанда ас қалдықтары.Шырышты қабат ісінген, гиперемияланған.Қатпарлары бұдыр, ісінген. Қорытынды: катаральды гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. ЭКГ-Синусты ырғақ 75 рет, жүректің электр өсі қалыпты орналасқан. 10. Клиникалық диагнозды негіздеу Шағымы бойынша: іштің барлық аймағында ауырсыну, төс асты, іш орта сызығының сол жақ шеті сыздап ауырады. Тағамнан соң жүрек айну, құсу, асқазанда ауыру сезім, іш өту. Anamnesis morbi: Науқас өзің 01.01.22ж бастап жайсыз сезінген.18.01.22ж терапия бөлімшесіне жатқызылды. Іш аймағы ауырсынумен көрінген. Anamnesis vitae: күніне бір қорап темекі шегеді, Ішімдік ішеді. Жалпы қарауда: жүдеу, төсекте белсенді. Мүшелеп қарау:тыныс, жүрек, зәр, қан, эндокрин, тірек жүйесі жақсы. Асқорыту жүйесінде ауырсыну белгісі бар. Обьективті белгісі: тілі ақ жабынмен қапталған, ылғалды, іші дұрыс пішінді симметриялы, іштің барлық аймағына таралған ауырсыну, көбінесе төс асты аймаққа таралады. Кэр, Ортнер,Мерфи симптомдары теріс Лабораторлы инструментальді зерттеуде: ЖҚА: Нв-115г/л, эритроцит 3,56х10^12/л, лейкоцит 8,8х10^9/л ЭТЖ-17, қандағы қант 7,0 ммоль/л. УДЗ да патология жоқ.ФГДС: асқазан шырышты қабат ісінген, гиперемияланған, бұдырлы. Кіші иіні бойында ортаңғы үштен бірінде 2 см ойық жара бар.Жоғарыдағы мәліметтер негізінде мынандай клиникалық диагноз қойылды: Жіті асқазанның кіші иінінің ойық жарасы. |