Лор. Каков диагноз Как лечить больного
 Скачать 39.57 Kb.
|
|
ЛОР Задача 1 Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры до 38С. Болен два дня. Связывает заболевание с предшествовавшим насморком. Отоскопически: наружный слуховой проход свободный, кожа его не изменена. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные пункты отсутствуют. Острота слуха на шёпотную речь – 2 м, разговорную речь – 5 м. Латерализация звука в опыте Вебера вправо. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ Правосторонний острый катаральный средний отит. Антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение. Мероприятия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Согревающие полуспиртовые компрессы на ухо. Задача 2 Больной жалуется на боль в правом ухе, гноетечение из него, понижение слуха, головную боль. Болен две недели. Лечился амбулаторно в поликлинике – боль в ухе уменьшилась, температура нормализовалась, но гноетечение продолжалось. Два дня назад появились боль и припухлость мягких тканей в правой заушной области, повысилась температура до 37,5С, увеличилось количество выделений из уха. Объективно: определяются припухлость сосцевидного отростка, сглаженность его контуров; мягкие ткани отёчны, напряжены, болезненны при пальпации и перкуссии. Отоскопически: в правом слуховом проходе обильное количество сливкообразногогноя. После туалета уха определяется сужение слухового прохода в костном отделе за счёт нависания задневерхней стенки. Острота слуха на шёпотную речь – 2-2,5 м. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ Правосторонний острый гнойный средний отит, осложнённый мастоидитом. Операция – антромастоидотомия. Медикаментозное лечение острого среднего отита. Ушные капли: отофа, ципромед. Задача 3 В ЛОР-отделение доставлен ребёнок 6 лет с жалобами на сильную боль в правом ухе и в заушной области, высокую температуру, ознобы, головную боль, понижение слуха на правое ухо. Болен 10 дней. Не лечился. Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура 38,3С. Пульс 98 ударов в минуту. Правая ушная раковина оттопырена. Кожа в заушной области слегка гиперемирована, инфильтрирована, отёчна, при пальпации определяется флюктуация. Наружный слуховой проход в костном отделе сужен за счёт нависания его задневерхней стенки. Барабанная перегородка гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные пункты не дифференцируются. На рентгенограмма височных костей по Шюллеру и Майеру – деструкция перегородок между клетками сосцевидного отростка. Анализ крови: гемоглобин 128 г/л, эритроциты – 3,8х10*12/л, лейкоциты – 22х10*9/л, эозинофилы – 2%, палачкоядерные – 6%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 36%, моноциты – 3%, СОЭ – 32 мм/ч. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ Правосторонний острый средний отит, осложнённый мастоидитом, субпериостальным абсцессом. Срочная антромастоидотомия. Антибактериальное и противовоспалительное лечение (например, флемоксин, флемоклав, вильпрафен). Задача 4 Больной жалуется на боль в правом ухе, ощущение распирания в нём, гнойные выделения, общую слабость, недомогание, повышение температуры до 38С. Болен с детства. Около 10 дней назад после простуды процесс в ухе обострился. Объективно: область сосцевидного отростка не изменена, перкуссия и пальпация его безболезненны. Отоскопически: в правом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. В переднее-верхнем квадранте барабанной перепонки имеется краевая перфорация, через которую видны белесоватые эпидермальные массы. В натянутой части барабанная перепонка умеренно гиперемирована, инъецирована. Острота слуха на шёпотную речь – 3 м, разговорную речь – 6 м. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ Правосторонний хронический гнойный эпитимпанит, осложнённый холестеатомой. Санирующее хирургическое лечение типа консервативной радикальной операции. Задача 5 После острого насморка у больного появились припухлость, краснота и болезненность кожи носа, больше слева. Боли иррадиируют в зубы, висок и область левой орбиты, температура повысилась до 38С, появилось ощущение познабливания. Объективно: ограниченная припухлость ярко-красного цвета с гнойничком в центре на крыле носа слева. Каков диагноз?Как лечить больного? Ответ:Фурункул носа. Антибактериальное (флемоксин, флемоклав), гипосенсибилизирующее, дезинтоксикационное лечение с применением антикоагулянтов под контролем свертываемости крови. Задача 6( не из методички Гюсана) Больной 35 лет жалуется на сильные головные боли, гнойные выделения из носа, нарушение общего состояния, озноб, повышение температуры тела до 40°С. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 120 ударов в минуту. Тоны сердца слегка приглушены. При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Заключение окулиста: расширены вены глазного дна. В полости носа — значительное количество гнойного отделяемого в среднем носовом ходе справа, болезненность при пальпации наружной стенки лобной и верхнечелюстной пазух. На рентгенограмме равномерное затенение лобной, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта справа. При пункции правой верхнечелюстной пазухи получены зловонный гной и крошковатыехолестеатомные массы. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ: Правосторонний гнойный гемисинусит. Риногенный менингит. Срочное хирургическое вмешательство (вскрытие всех пазух). Задача 7 Больной 26 лет в состоянии алкогольного опьянения в драке получил сильный удар кулаком по лицу, после чего возникло носовое кровотечение, отмечалась легкая тошнота. Доставлен в ЛОР - стационар через три часа после происшествия. При поступлении – кровоизлияние в окружности глазниц, смещение спинки носа вправо, при пальпации в этой области определяется крепитация. На рентгенограмме обнаружено нарушение целостности носовых костей и глазничной стенки левой верхнечелюстной пазухи, гомогенное ее затемнение. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ: Перелом костей носа со смещением, перелом глазничной стенки верхнечелюстной пазухи слева. Гемосинус. Сотрясение головного мозга. Репозиция костей носа, пункция гайморовой пазухи слева. Задача 8 ( не из методички Гюсана ) Больной жалуется на головную боль в области лба, которую впервые отметил 4 месяца назад. В последнее время головная боль усилилась и беспокоит постоянно. Состояние больного удовлетворительное, При осмотре ЛОР-органов патологических изменений не установлено. На рентгенограмме околоносовых пазух имеется округлой формы с гладкими краями тень костной плотности в области левой лобной пазухи, тень достигает уровня мозговой стенки лобной пазухи. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача? Ответ: Остеома левой лобной пазухи: - удаление остеомы Задача 9 Больной 45 лет упал, поскользнувшись на улице. При осмотре обнаружен перелом костей носа, а на рентгенограмме – тотальное затенение левой верхнечелюстной пазухи. Каков план дальнейшего ведения такого больного? Ответ: По показаниям репозиция костей носа. Пункция верхнечелюстной пазухи. Задача 10 Больной жалуется на периодическую заложенность носа, водянистые выделения из носовых ходов, чихание. Данные симптомы усиливаются во время уборки квартиры. В носовом секрете и в периферической крови отмечается повышенное содержание эозинофилов. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ: Диагноз: Аллергический ринит Лечение: Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация (топические интраназальные стероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция). Задача 11 У больного 40 лет на рентгенограммах обнаружено затенение левой верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи на той же стороне. Затенение носит однородный, достаточно интенсивный характер, без нарушения целостности замыкающих пластинок пазух. Из анамнеза известно, что за три недели до этого больному было произведено удаление шестого зуба верхней челюсти справа, после чего у него появились гнойные выделения, которые затем исчезли. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ Одонтогенный гайморит. Лечение хирургическое – вскрытие верхнечелюстной пазухи с пластинкой лунки удалённого зуба. Задача 12 Больная 24 лет, штукатур-маляр по профессии, в обеденный перерыв в зеркале увидела формулирующийся фурункул на внутренней поверхности левого крыла носа и попыталась выдавить содержимое. К вечеру температура повысилась до 38С, появились озноб, рвота, не связанная с приёмом пищи, нарастающая головная боль разлитого характера. Утром обнаружила инфильтрат и гиперемию кожи щеки и левого крыла носа. Повторно была рвота, также не связанная с приёмом пищи. Через сутки на фоне нарастающих явлений общей интоксикации развился экзофтальм с противоположной стороны, выявлена неподвижность глазных яблок при сохранении остроты зрения. Каков диагноз? Каков механизм описанного явления? Что следует думать? Ответ Фурункул носа, тромбоз кавернозного синуса. Описанное состояние явилось следствием тромбоза глазных и угловых вен. Необходимо вскрытие фурункула, проведение антибактериального, дезинтоксикационного, дегидратационного лечения, введение антикоагулянтов. Задача 13 ,14 У больного 19 лет развился фурункул носа, к врачу он обратился через три дня, когда появились разлитая инфильтрация мягких тканей боковой поверхности носа и подглазничной области справа, гектическая температура, сопровождающаяся потрясающими ознобами. При осмотре выявлены затруднение отведения правого глазного яблока, умеренный экзофтальм и лагофтальм. Какое осложнение фурункула имеет место у данного больного? Предложите лечение. Ответ: Риногенная флегмона орбиты. Вскрытие фурункула. Консультация окулиста. Дренирование орбиты. Антибактериальное, дезинтоксикационное, противоотечное лечение, применение антикоагулянтов. Задача 15 Больной 25 лет участвовал в футбольном матче. Игрок команды противника при падении нанес ему удар бутсой по лицу. Возникло сильное носовое кровотечение. При осмотре – рваная рана мягких тканей левой щеки. Рентгенологически: перелом костей носа и передней стенки верхнечелюстной пазухи слева, массивное затенение полости левой верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. При неврологическом обследовании не исключается сотрясение головного мозга. Изложите последовательность лечебных мероприятий. Ответ: закрытый перелом костей носа и верхнечелюстной пазухи слева. Ушиблено- рванная рана левой щеки. Консультация нейрохирурга. Выявить наличие/отсутствие сотрясения головного мозга Проводят анестезию. Необходимо остановить кровотечение, т.к сильная кровопотеря может привести к потере сознания. При выраженных кровотечениях производят переднюю тампонаду по Микуличу, кровоточащей половины носа. Для снятия отеков использую сосудосуживающие капли, проводят противошоковую терапию, так же необходимо добиться стабилизации показателей жизненно важных органов. Необходимо убедиться, что у больного имеется свободное дыхание. При обструкции дыхательных путей провести интубацию или наложить трахеостому Провести первичную хирургическую обработку раны, удалить некротизированную ткань, наложить швы и асептическую повязку. Ввести противостолбнячную сыворотку для предупреждения заноса инфекции и развития осложнений. Лечение перелома передней стенки верхнечелюстной пазухи слева проводится в следующем порядке: проводится пункция иглой Куликовского через нижний носовой ход, аспирация жидкости вакуум-отсосом, введение антибиотиков. При наличии переломов со смещением костных обломков основным методом лечения является репозиция костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней фиксацией. Репозицию необходимо провести как можно раньше, но если у пациента диагностируется сотрясение головного мозга, вправление костей носа откладывают на более поздний срок. Так как деформации наружного носа сопровождается с искривлением перегородки носа, которое в свою очередь затрудняет носовое дыхание показана риносептопластика. Она проводится в зависимости от показаний, закрытым или открытым методом под общим наркозом. Помогает устранить деформации и улучшает носовое дыхание Задача 16 Больная 17 лет жалуется на сильную боль в горле, усиливающуюся при глотании, на повышение температуры, общее недомогание, головную боль, отсутствие аппетита. Заболела три дня назад после переохлаждения. Объективно: кожные покровы влажные. Температура 38,8С. Пульс 98 ударов в минуту, ритмичен. Яркая гиперемия слизистой оболочки небных дужек, миндалин и задней стенки глотки. На поверхности миндалин белые налёты, которые легко снимаются. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Остальные ЛОР-органы не изменены. Каков диагноз? Как лечить больную? Ответ Лакунарная ангина. Антибиотики широкого спектра действия (например, флемоксин), гипосенсибилизирующие препараты, витамины, комплексные гомеопатические препараты. Обильное питьё, щадящая диета, постельный режим. Полоскания глотки растворами антисептиков, настоями трав. Задача 17 Больной 38 лет жалуется на сильную боль в правой половине глотки, боль в правом ухе, затруднение при глотании (может глотать только жидкую пищу) и при открывании рта, общее недомогание, высокую температуру тела. Заболел четыре дня назад после перенесенной ангины. Объективно: голос имеет гнусавый оттенок, рот открывается с трудом. Яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, инфильтрация тканей в правой околоминдаликовой области. Правая миндалина смещена к средней линии. Язычок резко отёчен и смещён несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпации верхние шейные и подчелюстные лимфатические узлы справа. Отоскопически и ларингоскопически патологических изменений не определяется. Каков диагноз? Как лечить больного? Ответ Хронический декомпенсированный тонзиллит. Правосторонний передневерхний паратонзиллярный абсцесс. Вскрытие абсцесса. Антибактериальное лечение, полоскания антисептиками, оральные антисептики (гексаспрей, гексализ) антигистаминные препараты. Задача 18 Больной 16 лет доставлен в приёмное отделение на носилках с жалобами на общее недомогание, головную боль, боль в горле. Болен второй день. Из анамнеза известно, что около недели назад был в контакте с больным ребёнком, который госпитализирован в инфекционное отделение. Состояние средней тяжести. Больной ослаблен. Садится в постели с трудом. Кожные покровы бледные, влажные. Температура 38,6С, пульс 88 ударов в минуту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, с сизым оттенком, миндалины покрыты грязно-серыми налётами, которые распространяются на дужки. Налеты снимаются с трудом, подлежащая ткань кровоточит. Мягкие ткани в окружности миндалин пастозные, отёчные. Запах изо рта. В подчелюстной области определяется отёчность мягких тканей в окружности регионарных лимфатических узлов, которые не увеличены. Каков предполагаемый диагноз? Что нужно предпринять для уточнения диагноза? Какова тактика врача? Ответ Дифтерия глотки. Для уточнения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование. Показана срочная госпитализация больного в инфекционное отделение. Задача 19 Больной 43 лет обратился с жалобами на стойкий непродуктивный кашель, появление по ночам приступов удушья, которые проходят без применения лекарств после изменения положения тела. Кашель появился около четырех месяцев назад. Проводилось противовоспалительное лечение ( щелочно – масляные ингаляции, вливание каротина в гортань). В начале лечения больной отмечал некоторое улучшение, однако спустя три недели симптомы стали стойкими, а в течение последних трех недель появились охриплость, одышка при ходьбе и приступы удушья по ночам. Ларингоскопия: вестибулярный отдел гортани не изменен, левая голосовая складка гиперемирована, край ее ровный, правая складка серая. В подголосовой области слева определяется крупнобугристый инфильтрат серого цвета, занимающий всю левую половину подголосового отдела. Левая половина гортани неподвижна. Голосовая щель сужена. Признаков стеноза гортани (одышки, втянутости надключичной и яремной ямок) при осмотре не наблюдалось; регионарные лимфатические узлы не увеличены. На компьютерных томограммах гортани отчетливо определяется инфильтрат левой половины подголосового пространства, распространяющийся от голосовой складки до нижнего края перстневидного хряща. Просвет подголосового пространства значительно сужен. Преднадгортанниковое пространство не инфильтрировано. Признаков деструкции хрящей нет. Каков диагноз? Каковы дополнительные методы исследования? Ответ : Новообразование гортани. Биопсия. Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов. Рентгенограмма грудной клетки. Компьютерная томография средостения. |