Кардиоген шок. Кардиоген шок
 Скачать 19.88 Kb.
|
|
Кардиоген шок – бу миокард кискарувчанлик кобилиятининг бузилиши (уткир миокард инфаркти, юрак ритмининг бузилишлари, дилатацион ва гипертрофик кардиомиопатия, уткир клапан етишмовчилиги ва х.к.) натижасида юрак зарб хажмининг кескин камайиши ва организмнинг, жумладан миокард мушакларининг кислород билан туйинишининг бузилиши окибатида ривожланган патологик холат хисобланади. Купчилик авторлар (А. С. Сметнев, Е. И. Чазов ва б.) кузатувларига караганда, кардиоген шок куйидаги клиник белгилар билан намоён булади: Систолик АКБ нинг пасайиши (80-90 мм симб. уст) Пульс босимининг камайиши (20 мм симб. уст) Периферик перфузиянинг бузилиши (гипоперфузия) Диурезнинг пасайиши (30 мл/с дан кам) МВБ нинг ортиши Ацидоз Кардиоген шокнинг асосий сабаблари – миокард инфаркти хисобланади. Миокард мушакларининг некрозга учраган кисми кискариш жараёнида иштирок этмайди, агарда 40% ва ундан куп майдон кискаришда иштирок этмаса, купчилик холатларда кардиоген шок ривожланади. Натижада юрак зарб хажми камаяди. Бу уз навбатида коринчаларда босим отришига ва коринчаларнинг кенгайишига олиб келади. Коринчалар етишмовчилиги артериал кон босимнинг пасайишига ва кичик кон айланиш тизими гипертензиясига (упка шиши ривожланишига) сабаб булади. Юрак зарб хажми камайиши билан бир каторда конга бир катор эндоген субстанциялар: миокард депрессия омили (myocardial depressant factor, MDF), гистамин, брадикинин, тромбоксан, цитокинлар, лейкотриенлар, пептидлар ва сут кислотаси ажралади. Ушбу моддалар юрак функциясини янада ёмонлаштиради. Е. И. Чазов буйича кардиоген шокнинг 4 та шакли фаркланади: Рефлектор шакли – кучли оғрик ва томирлар тонусининг кескин тушиб кетиши билан ифодаланади. Айнан шокнинг бу шаклига хос булган критерийлар – бу МВБ, АКХ, юрак зарб хажми ва юракнинг минутлик хажмининг камайиши. Чин (хакикий) кардиоген шок – юрак насос функциясининг бузилиши ва умумий периферик томир каршилигининг ортиши билан ифодаланади. Ареактив кардиоген шок – купинча тотал (трансмурал) миокард инфаркти окибатида келиб чикади ва периферик томирлар тонусининг кескин отриб кетиши ва микроциркуляциянинг оғир бузилишлари ривожланиши билан ифодаланади. Аритмик кардиоген шок – гемодинамиканинг бузилиши асосан брадикардия ва тахикардия окибатида кузатилади. Куп учрайдиган артимия – пароксизмал тахиаритмия, коринчалар тахикардияси, АВ блокадалар, СА блокадалар, синус тугуни кучсизлиги синдроми хисобланади. Симтомлари ва диагностикаси. Асосий симптомлари: Артериал гипотония (АКБ 80 мм симб. уст. га тенг ёки паст), пульс босими 20 мм симб. уст. дан паст, тез ва суст пульс ва капиллярларда коннинг йуклиги; Олигоанурия (диурез 20 мл/с ва ундан кам); Карахтлик ёки кома; Периферик кон айланишнинг бузилиши: тери рангларинг окариши, мармар тус олиши, тана Хароратининг пасайиши, акроцианоз; Баъзи холатларда кардиоген шокнинг узига хос белгиларидан бири – бу метаболик ацидоз ва ортостатик гипотензия хисобланади. Шуни таъкидлаш лозимки, кардиоген шокнинг патогномоник симптоми йук. Шунинг учун диагноз клиник симптомлар, лаборатор курсаткичлар асосида куйилиши керак. Лаборатор инструментал курсаткичлар. Кардиоген шок учун хеч кандай махсус синовлар йук. Миокард ишемияси ва некрози учун (цитолиз) юрак ферментлари (креатининфосфокиназа, тропонин, миоглобин) микдорининг ортиши, умумий кон анализида – лейкоцитлар микдорининг купайиши, дисэлектролитемия, гипер- ёки гипокоагуляцияни аниклаш мумкин. КИМ бузилишларини назорат килиш учун эса кондаги газлар микдори текширилади. Инструментал диагностик муолажалардан эса: Коронар аортография Кукрак кафаси рентгенограммаси ЭхоКГ Компьютер томографияси Артериал кондаги газлар микдори Юрак ферментларини аниклаш Даражалари буйича диагностикаси: В. Н. Виноградов буйича 3 та даражаси фаркланади: I –даражаси (енгил). Давомийлиги 3-5 соат, систолик АКБ 90-70 мм симб. уст., пульс босими 40-25 мм симб. уст. Юрак етишмовчилиги белгилари суст ифодаланган, прессор реакция тез ва турғун юзага келади. II-даражаси (уртача оғирликда). Давомийлиги 5 соатдан ортик, систолик АКБ 80 мм симб. уст.дан паст, пульс босими 30-15 мм симб.уст., периферик кон айланишининг бузилиши яккол ифодаланган. Уткир юрак етишмовчилиги (тинчликда хансираш, акроцианоз, упкада турғун хириллашлар) белгилари яккол намоён булган. Гармонлар ва вазопрессорлар юборилишига карамасдан прессор реакция кучсиз, гемодинамика ута лабил. III-даражаси (ута оғир). Давомийлиги узок, АКБ кескин пасайишга мойил, пульс босими 15 мм симб. уст., ва ундан паст, уткир юрак етишмовчилиги авж олиб боради, упка шиши ривожланиши билан ифодаланади. Даволаш. Шошилинч ёрдам чоралари. Юкори нафас йуллари утказувчанлиги бутунлиги, нафас актининг мавжудлиги, кон айланиш тухтамаганлиги аниклангандан сунг марказий ёки периферик вена катетеризацияси утказилади. Сунгра бемор кардиомониторга уланади. Албатта назофаренгиал катетер ёки юз никоби оркали оксигенотерпия утказилади. Шу билан бир каторда, карши курсатмалар булмаган холда, тромболитик терапия хам утказилади. Кейингги утказиладиган чора тадбирлар вена ичига коллоид ва кристаллоид эритмаларни куйиш, вазопрессорларни кулаш, мусбат инотроп таъсирли дори воситаларни юбориш йули билан АКБ, юрак зарб хажмини тиклашга каратилган булиши керак. Даволаш билан бир каторда марказий ва периферик гемодинамика курсаткичлари хам кузатилиб борилади. Аналгетиклар. Оғрик синдромини бартараф килиш максадида вена ичига наркотик аналгетиклар (морфин гидрохлориди, омнопон, промедол) кулланилади. Беморларда куркув хиссини йукотишда самарали усул –бу нейролептаналгезия хисобланади. Бунинг учун фентанил ва дроперидол препаратларидан фойдаланилади. Бу усулнинг яна бир афзаллиги –симпатоадренал тизимни тинчлантиради, умумий периферик томир каршилигини пасайтиради, кичик кон айланиш тизимида босимни туширади, периферик кон айланишни яхшилайди. Натижада юракка тушаётган зурикиш бирмунча камаяди. Оксигенотерапия. Юз никоблари ёки назофаренгиал катетер оркали 8-12 л/мин га бериш максадга мувофик хисобланади. Бунда артериал кондаги кислороднинг парциал босими 75-120 мм симб. уст. оралиғида ушлаб турилади. Агар РаО2 70 мм симб. уст. дан кутарилмаса СУВ га утказилади. Тромболитик терапия. Тромб хосил булиши ва тромбоэмболитик асоратларни олдини олиш максадида бевосита (гепарин) ва билвосита (фибринолизин, стрептокиназа) антикоагулянтлардан фойдаланилади. Тромболитик самарага эришганлик даражасини кондаги фибриноген микдорининг 2-3 марта камайиши ва тромбин вактининг 3-4 марта ортиши ва коагулограммада гипокоагуляцияга эришганлик билан бахоланади. Вазопрессорлар. Бу гурух перепаратлари хам коронар, хам церебрал кон айланишни яхшилайди. Юрак мушаклари кискарувчанлигини яхшилашда танлов препаратлари булиб дофамин (Dopamine, Intropin) ва добутамин (Dobutamin, Dobutrex) хисобланади. Дофамин хам адренергик, хам дофаминергик рецепторларни стимуллайди, натижада юрак кискаришлар сони ортади, шу билан бир каторда буйрак артерияларида вазодилятация чакиради (диуретик самара). Нитрат препаратларини куллаш. Нитратлар антиангинал самарадан ташкари миокарднинг кислородга булган талабини ва чап коринчага тушаётган зурикишни (преднагрузкани) камайтиради. В/и га нитроглицерин эритмаси кулланилади. Бошланғич дозаси 8-10 мкг/мин га, кейинчалик АКБ назорати остида индивидуал куланилади. Фосфодиэстераза ингибиторлари Ушбу гурух перпаратлари шок ва рефрактор гипотензияда юрак зарб хажмини кучайтиради. Препаратлардан: милринон (Milrinoni, Primacor) ва амринон (Amrinone, Inocor) киради. Бошка дори воситалари. Артериал гипотензия ва упка шиши клиникаси намоён булганда глюкокортикостероидлардан хам кенг кулланилади. Гидрокортизон 1000 мг/сут, преднизалон 500-600 мг/сут га, фракцион ёки томчи усулида кулланилади. Инфузия учун волемик эритмалар (полиглюкин, стабизол, рефортан, реополиглюкин) марказий ва периферик гемодинамика курсаткичлари назорати остида олиб борилади. Юрак ритмини тиклаш максадида антиаритмик препаратлар кулланилади. Коринчалар экстрасистолияси кардиоген шокда энг куп, баъзи холларда эса доимий учрайдиган ритм бузилишларига киради. Бу уз навбатида кейинчалик оғир ритм бузилишларига (коринчалар пароксизмал тахикардияси ва фибрилляцияси) утиб кетиши мумкин. Полигонал, гурухли экстраситолиялар хавфли хисобланади. Уларни даволаш учун лидокаин 2000 мг/сут гача, новокаинамид, анаприлин куллаш максадга мувофик булади. Шунинг билан бир каторда панангин, кутблантирувчи эритма (калий хлор, инсулин, глюкоза) хам кулланилади. Булмачалар хилпиллаши ва булмачалар пароксизмал тахикардиясида – электроимпульсли терапия утказилади. Коринчалар пароксизмал тахикардияси ва фибрилляциясида эса –электродефибрилляция утказилади. Шундай килиб кардиоген шокнинг даволаш тамойилларини схематик равишда куйидагича изохлаш мумкин. Чин кардиоген шок: Адекват оғриксизлантириш; Симпатомиметиклар куллаш; Фибринолитик препаратлар ва гепарин; Кичик молекулали декстранлар (реополиглюкин) КИМ ни нормаллаштириш Ёрдамчи кон айланишни куллаш (контрпульсация) Рефлектор кардиоген шок: Адекват оғриксизлантириш Прессор препаратлар Айланаётган кон хажмини тиклаш Аритмик кардиоген шок: Адекват оғриксизлантириш Электроимпульсли терапия Юракни электрик стимуляцияси Антиаритмик препаратларни кулаш Ареактив кардиоген шок: Адекват оғриксизлантириш Симптоматик терапия |