Кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость
 Скачать 73.44 Kb.
|
|
расширенные петли тонкой кишки, проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции); спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции; транзиторная зона; смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях с преобладанием жидкостного компонента; утолщение стенки кишки циркулярного типа; нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсутствия контрастного усиления. Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкой кишки. Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения; петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой; пристеночный пневматоз тонкой кишки, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа; появление патологических плотностей в брыжейке в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости за счет кровоизлияний в жировые ткани; застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но со временем наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обедненной васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом; газ в просвете верхней брыжеечной вены; газ в просвете портальной вены; при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки; сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой измененный брыжеечный жир по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать, не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign); свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость, как правило, имеет быстро прогрессирующее течение, приводящее к гангрене вовлечённого в процесс кишечника и перитониту, в связи с чем является абсолютным показанием к оперативному лечению. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевой этиологии По уровню толстокишечной непроходимости различают высокую (характерна для локализации опухолей в правых отделах ободочной кишки) и низкую (характерна для локализации новообразований в левых отделах ободочной кишки и в прямой кишке). По степени компенсации острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевой этиологии бывает: Компенсированная кишечная непроходимость: периодически возникающие запоры, сопровождающиеся задержкой стула и затруднением отхождения газов; на обзорной рентгенограмме брюшной полости может выявляться пневматизация ободочной кишки с единичными уровнями жидкости в ней. Субкомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов менее 3-х суток, на обзорной рентгенограмме определяются тонкокишечные арки, пневматоз и чаши Клойбера в правой половине живота; отсутствуют признаки полиогранных дисфункций; эффективна консервативная терапия. Декомпенсированная кишечная непроходимость: задержка стула и газов более 3-х суток; рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости; рвота застойным содержимым; наличие органных дисфункций. Боли при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, развившейся на фоне рака ободочной кишки, редко бывают схваткообразными, чаще постоянные, с периодическими обострениями. Рвота может отсутствовать или встречаться один-два раза в самом начале заболевания. Затем она прекращается и дальнейшее появление фекалоидной рвоты говорит о запущенности процесса. Нарушение отхождения стула и газов является ранним признаком. Более того, при раке левой половины ободочной кишки непроходимость обычно развивается на фоне хронических запоров. При острой обтурационной толстокишечной непроходимости метеоризм обычно появляется через несколько часов после возникновения болей и задержки отхождения стула и газов. В первые часы имеет место локальное вздутие живота, вызывающее его ассиметрию. Живот, при перкуссии его вздувшейся части, даёт тимпанический звук, повышающийся иногда до металлического тембра (с-м Кивуля). Полезно отыскать границы тимпанической зоны, определить её контуры, узнать находится ли она посередине или сбоку, распространена ли она по всему животу или локализована, правильной ли формы или ассиметрична. Иногда можно найти зону притупления, которая чаще ограничена наполненной содержимым кишечной петлёй. Пальцевое исследование прямой кишки является классическим приёмом при подозрении на кишечную непроходимость. Оно проводится не только для того, чтобы убедиться, что причина её кроется в прямой кишке, также "поражает удивительный контраст между пустой прямой кишкой, тесно облегающей ваш палец, и ощущением давления, значительного внутрибрюшного напряжения, выше неё" (Кодман). При препятствии на уровне сигмовидной кишки в ряде случаев отмечается расширение и запустение ампулы прямой кишки (с-м Обуховской больницы), а также имеет место ограниченная заполняемость кишечника при проведении клизмы – с-м Цеге-Мантейфеля. При рентгенологической диагностике острой толстокишечной непроходимости следует помнить, что срок образования чаш Клойбера больше, чем при тонкокишечной непроходимости. Они располагаются по ходу ободочной кишки, их немного, а высота содержащихся в них газовых пузырей превалирует над горизонтальным уровнем. Газ довольно часто может проникать в тонкую кишку. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие препятствия в её левых отделах. По рентгенологическим признакам выделяют: компенсированную толстокишечную непроходимость: на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют пневматизацию ободочной кишки с уровнями жидкости в ней при отсутствии гастростаза. субкомпенсированную толстокишечную непроходимость: определяются рентгенологические признаки низкой тонкокишечной непроходимости (тонкокишечные арки и чаши Клойбера в правой половине живота). декомпенсированную толстокишечную непроходимость: выявляется гастростаз и рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости. При острой толстокишечной непроходимости пассах бария по кишечнику, как правило, не проводится, а выполняется ирригоскопия. Она показана при наличии у больного клинической картины толстокишечной непроходимости и увеличении диаметра слепой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости до 15 см. Ирригоскопия позволяет выявить специфические рентгенологические признаки непроходимости опухолевой природы: дефект наполнения в толстой кишке; циркулярный дефект наполнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли, проксимальнее которой поступление контрастного вещества не происходит. Применение ирригографии имеет ограничения, связанные с невозможностью выполнения исследования у "лежачих" больных и у пациентов с нарушенной функцией держания анального сфинктера. Кроме того, это исследование не позволяет оценить состояние приводящего отдела кишки, степень первичного опухолевого поражения, и наличие отдалённых метастазов. В этом случае хорошим подспорьем является компьютерная томография с контрастным усилением, которая кроме диагностики кишечной непроходимости при опухолевой этиологии заболевания даёт возможность определить точную её локализацию и распространённость, выявить отдалённые метастазы. Эндоскопические методы: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой или ободочной кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли. Колоноскопия может быть использована для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путём выполнения биопсии опухоли. В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии проксимальных отделов кишки. Противопоказанием к проведению колоноскопии является декомпенсированная кишечная непроходимость, сопровождающаяся диастатической перфорацией кишки, перитонитом, крайне тяжелым общим состоянием больного. Инфекционно-воспалительными осложнениями острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки могут быть: • Инфильтрат брюшной полости. • Межпетлевой абсцесс. • Абсцесс брыжейки кишки. • Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства. • Местный неотграниченный или распространенный перитонит. Лечебная тактика при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии определяется индивидуально. Декомпенсированная форма острой толстокишечной непроходимости подлежит оперативному лечению после короткой предоперационной подготовки. Характер и объём инфузионной терапии определяется совместно с анестезиологом-реаниматологом. Консервативная терапия при субкомпенсированной форме острой толстокишечной непроходимости считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6-12 часов лечения. При явной положительной динамике, отсутствии перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено. Компенсированная форма острой толстокишечной непроходимости подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Консервативное лечение включает коррекцию водно-электролитных нарушений, эндогенной интоксикации, при инфекционно-септических осложнениях начинается антибактериальная терапия. Если кишечная непроходимость не разрешается, проведённое консервативное лечение будет являться предоперационной подготовкой. Элементами консервативного лечения являются: Обеспечение декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Очистительные и сифонные клизмы. Постановка клизм в ряде случаев позволяет добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше препятствия. Постановка сифонных клизм при острой кишечной непроходимости является исключительно врачебной процедурой. Инфузия кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Объём инфузионной терапии следует проводить под контролем ЦВД, что требует постановки центрального венозного катетера. Коррекция белкового баланса путём переливания белковых препаратов. При компенсированной форме кишечной непроходимости лечение целесообразно дополнить назначением сбалансированных питательных смесей. Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижение совокупности следующих критериев: общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики; прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду; восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота; уменьшение вздутия живота; восстановление отхождения газов; купирование болевого синдрома; восстановление естественного опорожнения кишечника. По данным рентгенологических методов исследования: уменьшение диаметра участка кишки, расположенного проксимальнее опухоли; исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки; уменьшение количества и исчезновение "арок" и уровней жидкости (чаш Клойбера). В случае опухолевой этиологии кишечной непроходимости отсроченное оперативное вмешательство выполняется на фоне указанной консервативной терапии в течение не более 10 суток после постановки диагноза без выписки на амбулаторное лечение во избежание рецидива непроходимости, либо после перевода в специализированное онкологическое или колопроктологическое отделение. При отсутствии положительного эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным показаниям. Пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений. При наличии кишечной непроходимости риск подобных осложнений расценивается как крайне высокий. Применение низкомолекулярных гепаринов может существенно снизить вероятность возникновения тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Использование обычных гепаринов не отличается по эффективности, однако сопряжено с большим числом геморрагических осложнений. Дополнительно используются компрессионные чулки разной степени плотности, а также приборы прерывистой пневматической компрессии. В тоже время, раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и практикуется во всех случаях, когда это возможно. У больных, перенесших крупные оперативные вмешательства по поводу онкологических операций целесообразно проводить профилактические мероприятия, сочетающиеся с введением низкомолекулярных гепаринов, как минимум, в течение 4 недель. Назначение антибактериальных препаратов может снижать частоту развития осложнений, укорачивать пребывание больного в стационаре, снижать затраты на лечение инфекционных осложнений после хирургических операций. Приемлемым считается профилактическое интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом. Эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при однократном внутривенном введении цефалоспоринов в сочетании с метронидазолом не уступает таковой при трёхкратном их применении после операции. Необходимость подготовки кишечника к оперативному вмешательству зависит от степени нарушения пассажа кишечного содержимого (полной или частичной), уровня кишечной непроходимости, клинического течения (острое или хроническое). При хроническом течении кишечной непроходимости, частичном нарушении пассажа назначается бесшлаковая диета в сочетании с приёмом вазелинового масла и механической очисткой толстой кишки. Заболевание преимущественно встречается у лиц пожилого возраста, чаще мужчин. Причины заворота сигмовидной кишки те же, что и при заворотах других отделов кишечника. Из анамнестических данных, как правило, выясняется наличие в прошлом кишечных расстройств, характерных для мегасигмы и мегаколона: упорные запоры, чередующиеся с поносами, вздутие живота, и что предыдущие приступы были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. Кишечная непроходимость на фоне заворота сигмовидной кишки может развиваться бурно с явлениями шока (острая форма) после 3-4 дней недомогания, сопровождающегося коликами, поносом, тошнотой. Но чаще клинические проявления заболевания прогрессируют постепенно, что приводит к диагностическим ошибкам. Общие функциональные симптомы могут быть крайне незначительными. Даже боли не всегда мучительны. Вначале они локализуются в левой подвздошной, левой фланковой областях, затем, усиливаясь, распространяются по всему животу, переходят с одной стороны на другую. Этот вид кишечной непроходимости в отличие почти от всех других не сопровождается рвотой и если она появляется, то очень поздно. Рвота либо пищевая, либо желчью, но почти никогда не бывает фекалоидной. Отмечается стойкая задержка отхождения стула и газов. В начале заболевания общее состояние страдает мало: температура нормальная, тахикардия не выражена. Отмечается некоторая сухость языка, олигурия, страдальческое и безнадёжное выражение лица. Главным признаком острой кишечной непроходимости в это время будет быстро прогрессирующий метеоризм, который выявляется при осмотре больного. Разобраться в нём легче вначале заболевания, до наступления полного общего перерастяжения "огромного" живота газами, когда, несмотря на большие размеры это ещё местный метеоризм. Максимум вздутия может находиться в разных местах: по середине живота, над пупком, в надчревной и подвздошной области, в виде песочных часов, в левой подвздошной области и т. д. Самое главное, что живот деформирован, неравномерно вздут, т.е характерен с-м "косого живота", описанный Буайе, когда вздутие, приводящее к его ассиметрии, располагается по направлению от правого подреберья через пупок к левой подвздошной ости. Перкуторно отмечается усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки (с-м Кивуля). Также имеют место положительные с-мы Валя и Склярова. При ректальном исследовании стенки прямой кишки кажутся подтянутыми кверху и выпрямленными. Задний проход утолщён, мягок и имеет вид валика, как при венозном застое. Положительный с-м Цеге-Мантейфеля. Спустя короткое время клиническая картина резко изменяется: отмечается выраженная тахикардия, снижение артериального давления, гипертермия, одышка, facies hippocratica, рвота чёрными массами, анурия, больной либо страдает от болей, либо наблюдается эйфория. Живот резко вдут, ассиметричен. То есть имеют место все признаки перитонита, либо вследствие гангрены вовлечённого в процесс кишечника, либо его перфорации. Как и при других причинах странгуляционной кишечной непроходимости, заворот сигмовидной кишки является показанием к экстренной операции. В некоторых случаях при небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки Национальные клинические рекомендации допускают проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная колоноскопия). |