Кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость
 Скачать 73.44 Kb.
|
|
постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд; инфузия кристаллоидных растворов; назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника; очистительные клизмы; лечебная физкультура; при отсутствии противопоказаний - электростимуляция кишечника. Операция показана лишь в тех случаях, когда она является следствием заболеваний, требующих хирургического вмешательства, например, перитонита. Механическая кишечная непроходимость При диагностике механической кишечной непроходимости надо прежде всего постараться разобраться в характере патологии: затронут ли только один кишечник или также и его брыжейка. Легко понять разницу с точки зрения анатомии и физиологии: если сдавлены одновременно и брыжейка и кишечник, то гангрена кишечника обусловлена как сдавлением его стенки, так и сосудов. Кроме того, плотная странгуляция сосудов и нервов сильно сказывается на жизнедеятельности кишечника ещё до появления гангрены. Следует отметить, что общие симптомы механической кишечной непроходимости, которые вначале могут ввести в заблуждение либо своим отсутствием, либо своей незначительностью, начинают вскоре обнаруживаться и с каждым часом делают картину заболевания всё более мрачной. Почти всегда, если помимо местных имеют место общие признаки (ускоренный пульс - 100'-120'; температура ниже нормальной; резко выраженная олигурия, одышка, падение артериального давления, общая слабость, бледность лица со свинцовым отливом, впавшие глаза, сухой обложенный язык), это означает, что непроходимость уже вышла из первой стадии. В дальнейшем появляются анемия, коллапс, обмороки, цианоз, прекращение болей, мелена, эйфория, лихорадка вследствие присоединившейся бронхопневмонии при перитоните, несосчитываемый пульс. Больной как будто бы больше не страдает, иногда он говорит, что выздоравливает, а в это время все признаки неминуемой смерти уже налицо. Острая механическая кишечная непроходимость характеризуется внезапностью приступа, и вместе с тем необыкновенной быстротой его развития. Врач практически никогда не присутствует при его начале. "Болезнь мчится во весь опор. Нам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом" (Генри Мондор). Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость В клиническом течении острой обтурационной тонкокишечной непроходимости принято различать три стадии: Первая стадия – стадия острого нарушения кишечного пассажа ("илеусный крик") – в зависимости от вида и характера заболевания продолжается от 2 до 12 часов. Доминирующим признаком в этом периоде является боль, носящая схваткообразный характер. Вторая стадия – стадия глубоких патологических изменений – характеризуется гемодинамическими сдвигами. Её продолжительность от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот ассиметричным, вздутым. Наступает полная задержка отхождения стула и газов. Больного беспокоит частая рвота. Перистальтика кишечника становится менее активной. Шумы в брюшной полости не так ярко выражены, как в начале заболевания. Нарастают признаки обезвоживания организма. Третья стадия – стадия перитонита – наступает в более поздние сроки. Состояние больного крайне тяжёлое, лицо Гиппократа, сухой потрескавшийся язык, "фекалоидная" рвота. Отмечаются резкие гемодинамические нарушения. Температура тела высокая. Живот равномерно вздут (с-м Мондора). При аускультации перистальтика не определяется (с-м "гробовой тишины"), имеют место с-мы Спасокукоцкого и Лотейссена. Сильная мучительная боль в животе является первым признаком заболевания. Она начинается внезапно, без каких-либо предвестников. Значительно реже она начинается почти незаметно и постепенно становится невозможно жестокой. Локализованная вначале боль так быстро распространяется по всему животу, что больной чаще всего не помнит откуда она началась. Обычно жестокие приступы чередуются с относительно спокойными промежутками. Боль обычно не иррадиирует, но иногда отдаётт в поясничную область и крестец. Но очень важно, что уменьшение или исчезновение болей при ухудшении общего состояния может свидетельствовать о параличе истончённых мышц кишечника, а затем о его гангрене. Развивающийся перитонит характеризуется постоянными болями в животе, резко усиливающимися при пальпации передней брюшной стенки. Почти одновременно с первым приступом боли появляется и рвота остатками пищи, потом желчью, окрашенную в зеленоватый или желтовато-оранжевый цвет. Её частота и характер, как правило, зависят от уровня препятствия. Чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. Облегчения она не приносит. В запущенных случаях и/или развитии перитонита рвота приобретает фекалоидный характер (именно фекалоидный, а не фекальный (каловый), как подчёркивал Г. Мондор). "Фекалоидная рвота - это симптом и поздний и опасный, которого не следует дожидаться - вернее, это симптом не болезни, а близкой смерти" (С. Гендли). Задержка стула и газов является существенным признаком механической кишечной непроходимости, однако, если препятствие находится в тонких кишках, нижний достаточно длинный отрезок кишечника может опорожняться одним или двумя испражнениями или кратковременным поносом; газы могут отойти 2-3 раза. Осмотр живота должен быть внимательным и вдумчивым, ибо он даёт возможность установить два очень важных признака: метеоризм (вздутие) и перистальтику. Вздутие верхней половины живота, эпигастральной области, которое не исчезает и после аспирации желудочного содержимого через зонд, свидетельствует о непроходимости начального отдела тонкой кишки. В 1889 г. профессор хирургии Дерптского университета Эдуард фон Валь дал знаменитое описание заворота тонкой кишки, которое можно применить к любому виду острой тонкокишечной непроходимости: "Зона, имеющая вид свода, ограниченная, резистентная и в особенности с заметной перистальтикой - это обычно расширенная кишечная петля, место и причина непроходимости". Вздутие живота появляется не сразу, но быстро нарастает. Тем не менее - это может быть не общее и значительное расширение живота кишечником, который находится в состоянии паралича и не пытается сократиться. Иногда это только некоторая выпуклость в надчревной области, вокруг пупка, род маленького шара, который иногда удлиняется, вытягивается. В ряде случаев он более значительных размеров - большой шар, выпячивающийся в середине живота или сбоку. Бывает, что вздутие, широко растянув кишечник, образует как бы раму вокруг всего живота. Посмотрев внимательно на больного сверху вниз или при рассеянном свете, мы можем увидеть сокращения закрытой препятствием кишки, ограниченное возвышение стенки живота в виде быстро понижающегося купола или более или менее продолжительной перистальтической волны. Иногда это возвышение возникает быстро и сильно и сопровождается испугом или побледнением лица, иногда оно появляется медленно, постепенно. Эту перистальтику кишки необходимо обнаружить. Её можно видеть, слышать и осязать (с-м Шланге). Учитывая, что во время болезненных приступов она видна лучше, надо попытаться её усилить пальпацией-поглаживанием или перкуссией. Если во время болезненных приступов, возникающих подобно маточным схваткам во время родов, под брюшной стенкой вырисовываются кишечные петли, то можно утверждать, что здесь имеет место механическая кишечная непроходимость. Пальпацией определяется общая консистенция живота, локализованные боли, состояние брюшных стенок. При этом необходимо проявить мягкость и терпение. Грубое, резкое, причиняющее боль исследование одной рукой не даёт хорошего ответа; при мягком и медленном ощупывании двумя руками мы получим очень полезную информацию. На месте метеоризма имеется более или менее напряжённая и постоянная эластическая резистентность. Эта резистентность может быть перемещающаяся; если она постоянная, то волны перистальтики, которые до сих пор ускользали от нашего внимания, благодаря пальпации будут становиться всё более заметными. Там где вздутия нет брюшная стенка мягкая и податливая. Сокращения передней брюшной стенки нет нигде. Надо хорошо отличать резистентность от сокращения; это два совершенно различных признака: первый характеризует кишечную непроходимость, другой не имеет к ней никакого отношения. С-м Щёткина-Блюмберга также отрицательный. И наконец, при сотрясении передней брюшной стенки может быть выявлен "шум плеска" (с-м Склярова), который при некоторых случаях тонкокишечной непроходимости определяется достаточно рано. Наличие этого симптома либо на ограниченном участке, либо по всему животу свидетельствует о тяжёлых изменениях в кишечнике. Живот, при перкуссии его вздувшейся части, даёт тимпанический звук. Полезно отыскать границы тимпанической зоны, определить её контуры, узнать находится ли она посередине или сбоку, распространена ли она по всему животу или локализована, правильной ли формы или ассиметрична. Иногда можно найти зону притупления, которая чаще ограничена наполненной содержимым кишечной петлёй. При острой тонкокишечной непроходимости аускультация позволяет воспринимать звуки, имеющие большое диагностическое значение. В начале заболевания можно слышать усиленную перистальтику и своеобразное урчание после клизмы в месте препятствия. В дальнейшем она угасает, могут выслушиваться металлический звон высокой тональности, происходящий вследствие перемещения жидкости и газов в узком трубчатом пространстве (так называемый "шум падающей капли" - с-м Спасокукоцкого), а также дыхательные и сердечные шумы (с-м Лотейссена); и как финал заболевания - "абсолютное молчание последних часов, когда слышны лишь бияния аорты" (Дивер) - с-м "гробовой тишины". Учитывая, что перкуссия и аускультация в отдельности не всегда дают ясные и надёжные результаты, более целесообразно эти методы объединить. В начальном периоде острой механической кишечной непроходимости не удаётся выявить характерных изменений крови. В более поздних стадиях имеет место эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево. Значительно увеличивается СОЭ. Содержание гемоглобина может достигать 180-200 г/л. Повышается вязкость крови. При биохимическом исследовании отмечается диспротеинемия, нарушение обмена электролитов и, в частности, значительное снижение содержания хлоридов, изменение кислотно-основного состояния и т. д. На обзорной рентгенограмме брюшной полости при острой тонкокишечной непроходимости обнаруживаются расширенные газом петли тонкой кишки (> 3 см), при этом в просвете ободочной кишки газ либо полностью отсутствует, либо содержится в незначительном количестве. Петли тонкой кишки, заполненные жидкостью, могут давать картину отсутствия газа в брюшной полости. Чаши Клойбера, принадлежащие тонкой кишке, располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости. При этом часто высота газовых пузырей меньше длины горизонтальных уровней. В случаях, если препятствие локализуется в начальном отделе тонкой кишки чаш мало и находятся они в левом верхнем отделе брюшной полости. В случае низкой непроходимости тонкой кишки их значительно больше и обнаруживаются они в правом нижнем отделе брюшной полости. Значительное увеличение расстояния между отдельными складками Керкринга и их утолщение при механической кишечной непроходимости всегда указывает на значительное растяжение тонкой кишки и на срочность операции. При растяжении толстой кишки также наблюдается и типичная для неё гаустрация. Время появления первых рентгенологических симптомов колеблется в зависимости от локализации и характера непроходимости. При полной тонкокишечной непроходимости образование уровней наблюдается уже в первые два часа после начала заболевания. При острой обтурационной тонкокишечной непроходимости выполняется динамическое рентгенологическое наблюдение за продвижением бариевой взвеси, принятой через рот (проба Напалкова). У здорового человека контрастное вещество достигает слепой кишки через 2-3 часа. Задержка его до 4 часов и более даёт основание заподозрить кишечную непроходимость. Ультразвуковыми признаками острой обтурационной тонкокишечной непроходимости являются: расширение просвета тонкой кишки более 2 см с наличием феномена "секвестрации жидкости" в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм; наличие маятникообразной перистальтики; увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм, увеличение расстояния между ними более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе; наличие свободной жидкости в брюшной полости. УЗ-признаки острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. Ширина просвета тонкой кишки достигает 32 мм, трехслойная структура стенки сохранена, внутреннее содержимое практически анэхогенное (стрелки). Компьютерная томография способна подтвердить диагноз острой обтурационной тонкокишечной непроходимости более чем в 90 % случаев. Ей, как правило, отводится роль уточняющего метода дообследования в случаях, когда на обзорных рентгенограммах не было выявлено никакой патологии, а у пациента наблюдается клиническая картина кишечной непроходимости. Её признаками по данным компьютерной томографии являются: расширенные петли кишечника проксимальнее транзиторной зоны; под транзиторной зоной надо понимать зону кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.). При спаечном механизме описан признак "птичьего клюва”. При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки, без признаков контрастного усиления; спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции; смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях; нормальные неутолщенные стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением; в тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и они одинаково выглядят на всем протяжении; отсутствие воспалительных изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире; нормальная васкуляризация сосудов брыжейки; отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. При декомпенсированной форме кишечной непроходимости на компьютерной томограмме выявляются следующие признаки: определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости; свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, описанная как признак “танга” (tanga sign); свободная жидкость в брыжеечных карманах; свободная жидкость в брюшной полости. Лечебная тактика при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости определяется индивидуально. Если состояние больного стабильное, отсутствуют явления перитонита, назначается консервативное лечение, которое включает: аспирацию желудочного содержимого; адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики, спазмолитики); инфузию кристаллоидных растворов, глюкозы с обязательным включением препаратов калия, устранение водно-электролитных нарушений (при их наличии) в течение 2-4 часов; сифонную клизму; дыхательную гимнастику с участием передней брюшной стенки, смена положения тела, коленно-локтевое положение и т. д.; декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (после первого контроля пассажа бария). Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективной в этом плане является эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100 % и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений. Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижение совокупности следующих критериев: общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики; прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду; восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота; уменьшение вздутия живота; восстановление отхождения газов; купирование болевого синдрома; восстановление естественного опорожнения кишечника. По данным рентгенологических методов исследования: уменьшение диаметра участка кишки, расположенного проксимальнее опухоли; исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки; уменьшение количества и исчезновение "арок" и уровней жидкости (чаш Клойбера); продвижение контраста в дистальные отделы кишки; исчезновение уровней жидкости (чаш Клойбера) на повторной рентгенографии брюшной полости после проведения пробного консервативного лечения. Срочная операция у больных с острой обтурационной кишечной непроходимости выполняется когда проводимая в течение 12-24 часов консервативная терапия неэффективна; экстренная - при наличии перитонита, либо в случае выраженной (запущенной) кишечной непроходимости с тяжёлыми водно-электролитными нарушениями, зондовыми потерями более 1000 мл, значительной дилатацией тонкой кишки, после кратковременной предоперационной подготовки. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость В развитии странгуляционной кишечной непроходимости выделяют три этапа: Острое начало, которое больше свойственно завороту тонкой кишки, при этом характерна постоянная интенсивная боль в животе, рефлекторная рвота. Выраженных нарушений водно-электролитного баланса пока нет, но признаки интоксикации появляются рано. Ишемия кишечной стенки. Сохраняется преимущественно постоянная боль в животе. Появляется локальная болезненность, ассиметрия передней брюшной стенки, слабовыраженные симптомы раздражения брюшины и интоксикации. Перистальтика может быть сохранена. После формирования некроза кишки болевой синдром значительно уменьшается, могут быть единичные схватки вследствие раздутия вышележащих отделов, рвота застойным содержимым, выраженные явления эндотоксикоза и нарушения водно-электролитного обмена. Инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит). ЗаворотЗаворот тонкой кишки характеризуется внезапным, бурным началом. Иногда кажется, что приступ был вызван физическим усилием, переполнением желудка, приёмом слабительных. Первым симптомом является жестокая, приступообразная боль в животе. Начальная локализация её даёт нам очень ценные сведения: эта боль, ощущаемая в глубине живота, превертебрально, - "точно что-то отрывается изнутри" (Генри Мондор). Она одинаково мучительна как спереди у эпигастрия, так и сзади в спине или в пояснице. Также характерна рвота желчью, иногда фекалоидная, которая появляется очень рано и повторяется очень часто. Другим типичным признаком заболевания является полная и окончательная задержка отхождения стула и газов. Общее состояние быстро ухудшается. Довольно часто имеет место температура ниже нормальных значений. Артериальное давление может повышаться. Вздутие живота в начале заболевания локализовано. Положительный с-м Валя. Ещё раз позволю себе напомнить знаменитое описание заворота тонкой кишки, которое дал в 1889 году профессор хирургии Дерптского университета Эдуард фон Валь в статье "Die Aetiologie und Therapie des Ileus", напечатанной в журнале "Archiv fur Chirurgie": "Зона, имеющая вид свода, ограниченная, резистентная и в особенности с заметной перистальтикой - это обычно расширенная кишечная петля, место и причина непроходимости". Он тут же прибавляет совершенно правильное и полезное при завороте тонкой кишки указание, но которое не может помочь при завороте сигмовидной кишки: "Кишечник выше препятствия пуст, особенно при частой рвоте". Указанное вздутие наблюдается либо в правой подвздошной области, либо в подпупочной, но обычно оно быстро перемещается к пупку, т. е. это центральное вздутие. Наличие при этом перистальтики может быть благоприятным признаком. Пальпаторно локализацию боли в животе удаётся установить не всегда. Вместе с тем, Тевенар, опираясь на личные наблюдения, писал: "Я прошу больную точно указать место, где она чувствует самую острую боль, и она, не колеблясь, прикасается рукой к точке, находящейся на два поперечных пальца выше пупка на той же вертикали. В этом месте надавливание вызывает боль максимальной интенсивности. Я остановился на диагнозе заворота тонких кишок ... главным образом, основываясь на болевой надпупочной точке ... Диагнозе, оказавшимся, как показала операция, правильным". Надо заметить, что эта точка, соответствующая началу брыжеечной артерии, всегда вовлечена в перекручивание при завороте более или менее значительной, растянутой кишечной петли, и тем более при завороте всех тонких кишок. Рентгенологические признаки заворота тонкой кишки аналогичны острой обтурационной тонкокишечной непроходимости, при этом рентгеноконтрастное исследование не проводится. По данным УЗИ, помимо признаков кишечной непроходимости, при завороте тонкой кишки может отмечаться выпот в брюшной полости. При компьютерной томографии для странгуляционной кишечной непроходимости характерны утолщение стенок кишечника, васкулярные нарушения и выраженные патологические изменения в брыжейке и в брюшной полости. Диагностические находки включают в себя: |