Кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость
 Скачать 73.44 Kb.
|
|
Инвагинация кишечника Инвагинация кишечника является основной причиной смешанной механической кишечной непроходимости, во время которой происходит внедрение одного отдела кишки в другой. При развитии инвагинации наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов её брыжейки (т. е. имеет место странгуляция). По данным различных авторов, инвагинация составляет от 4,9 до 13,4 % различных видов кишечной непроходимости. Особенно часто (до 80 %) она является причиной острой кишечной непроходимости у детей 1-го года жизни. Летальность продолжает оставаться высокой (около 15 %), что объясняется несвоевременным оказанием радикальной помощи. Если лечение начато вовремя частота неблагоприятных исходов снижается до 1 %. У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника. У детей старше года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки). Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию "инвагината" (обтурация кишечника). Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Развивается венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита. При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12–24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации – через 6–12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах – через 36–48 часов. У взрослых инвагинация кишечника обусловлена в большинстве случаев органическими причинами, к которым относятся: новообразования, например, липома подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, рубцовые сужения, дивертикул Меккеля, глистная инвазия и пр. По характеру внедрения различают инвагинацию изоперистальтическую, или нисходящую, при которой внедрение происходит по ходу перистальтики и реже антиперистальтическую, или восходящую. В большинстве случаев наблюдается простая инвагинация, при которой образуются 3 цилиндра: наружный и 2 внутренних. Вершину инвагината называют "головкой". В области головки внутренний цилиндр переходит в средний, но могут встречаться и более сложные (двойные и тройные) инвагинаты. Наиболее часто встречается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой терминальный отдел подвздошной кишки внедряется сначала в слепую, а затем далее в восходящую и поперечную ободочную кишку. Второе место по частоте занимает тонко-тонкокишечная и третье - толсто-толстокишечная инвагинация. Описаны случаи инвагинации червеобразного отростка в слепую кишку. Заболевание начинается внезапно. Если инвагинация случается у до этой минуты совершенно здорового ребёнка, то он начинает пронзительно кричать, прямо вопить от боли. Лицо его сразу меняется, на нём появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передёргивает, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках на кроватке, его рвёт принятым недавно молоком или желчью, а спустя несколько минут он успокаивается, не чувствуя, по-видимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся всё пронзительнее. Каждые четверть часа - новый приступ. В промежутках между ними ребёнок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение, если бы припадки не были так бесконечно мучительны. И вот, наконец, появляется главный симптом, симптом тревоги, тотчас указывающий врачу и диагноз, и лечебную тактику. Симптом этот чрезвычайно легко заметить - в пелёнках оказывается небольшое количество крови или окрашенной кровью слизи (с-м Крювелье). Эта слизь не имеет никакого запаха или же пахнет рыбой. Она появляется либо в нескольких испражнениях, либо в одном. Иногда её совсем не бывает, а иногда это подлинное кровотечение, и кровь, свернувшись походит на малинового желе. Гризель считал это показателем внедрения тонкой кишки в толстую. По его мнению, кровянистая слизь - признак ободочного внедрения, кровянистая серозная жидкость - илеоцекального. Чаще всего кровянистых выделений очень мало и отходят они маленькими струйками во время приступов. Кровь вначале чёрного цвета, но скоро становится красной. Если на пелёнках нет следов крови, а бурно начавшиеся приступы заставляют врача предполагать инвагинацию кишечника, он должен тотчас провести ректальное исследование. Задержки отхождения стула и газов в начале заболевания нет. Может быть понос. Температура тела, как правило, остается нормальной. Имеет место тахикардия. Живот не вздут, при его пальпации определяется малоболезненное опухолевидное образование в виде валика. Следует подчеркнуть, что пальпировать живот надо очень терпеливо, добиваясь полной неподвижности ребёнка. Для этого необходимо дождаться окончания приступа и успокоения маленького пациента. Опухоль может локализоваться в надчревной области, под печенью, позади пупка. Реже она встречается в подвздошных впадинах. Для её определения наиболее целесообразна бимануальная, пояснично-брюшная пальпация, как при исследовании почек. В ряде случаев может быть положительным симптом, описанный Дансом: ощущение пустоты, возникающее при пальпации в правой подвздошной области; признак илеоцекальной инвагинации, обусловленный перемещением инвагинированного участка кишки в правое подреберье (Прим. - в отечественной литературе он обозначается как с-м Шимана-Данса, поскольку Шиман описал аналогичный симптом, считая его характерным для заворота слепой кишки). Основным методом инструментальной диагностики инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и специфичностью в отношение инвагинации кишечника. При УЗИ инвагинаты визуализируются как эхогенные неоднородные образования, акустическое отображение которых определяется особенностями анатомической структуры и плоскостью сканирования. Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрении на инвагинацию кишечника дает ирригография, при которой определяется дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение "двузубца", "трезубца" или "кокарды", а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки. В качестве контраста в случае подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения. Диффиринцировать инвагинацию кишечника необходимо с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и "светлыми" промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно наличие слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется тёмная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляют спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника. Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвоту и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью. У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания. При пептической язве дивертикула Меккеля кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Выделяемая кровь при язве дивертикула Меккеля не содержит слизи, что характерно для инвагинации кишечника. Пальпаторно не выявляется опухолевидное образование. Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым с примесью алой или более темной крови со сгустками. Выражена анемия. В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. Показанием к экстренному хирургическому лечению является во-первых, перитонит, как результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки, во-вторых, – безуспешность консервативной дезинвагинации. В качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза кишки и перитонитом. Манипуляция во всех случаях выполняется под ингаляционным наркозом в операционной с условием хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Предварительно необходимо провести пальпацию живота для обнаружение инвагината. Хирург, выполняющий дезинвагинацию должен располагаться справа от операционного стола, помощник слева. В прямую кишку необходимо ввести ректоскоп с подсоединенным баллоном Ричардсона. Помощник должен сжать ягодицы ребенка, обеспечив, тем самым, определенный герметизм. Хирург должен нагнетать воздух в прямую кишку баллоном Ричардсона, визуально отслеживая продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При дальнейшем нагнетании воздуха должно произойти расправление инвагината, что сопровождается характерным толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновения воздуха в тонкую кишку. После чего хирург должен повторно пальпировать брюшную полость и убедиться в исчезновении пальпируемого инвагината. После этого процедура пневматической дезинвагинации считается завершенной. При необходимости пневматическую дезинвагинацию следует повторить до 2-3 раз. Если инвагинация кишечника сохраняется, ставят показание к оперативному вмешательству. Лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объём операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки. |