Теми 12 та 13. Класифікація черевних гриж. Етіологія. П...аі... Класифікація черевних гриж. Етіологія. Патогенез. Клініка захворювання. Принципи хірургічного лікування. Ускладнення. Актуальність теми
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Класифікація черевних гриж. Етіологія. Патогенез. Клініка захворювання. Принципи хірургічного лікування. Ускладнення. Актуальність теми. Відомості про грижі прийшли до нас із глибокої давнини. Згадки про них зустрічаються в роботах Гіппократа, Галена, Цельса, Геліодора, Егінського і других лікарів минулого. Грижі живота одне з найбільше розповсюджених захворювань. Вони зустрічаються у 3%населення земної кулі і становлять 8-20% хворих хірургічних відділень загального профілю. При несвоєчасному радикальному хірургічному лікуванні грижі ускладнюються у 8-10% хворих. Особливо небезпечним ускладненням є защемлення. При лікуванні защемлених гриж значно підвищується летальність 5-7%, тоді як при неускладнених грижах вона дорівнює 0,05-0,09%. Після операцій защемлених гриж збільшується кількість рецидивів захворювання до 15%. Серед усіх хірургічних втручань операції з приводу черевних гриж займають друге місце після апендектомії. У США щорічно виконується більше 700000 операцій з приводу гриж, в Україні - близько 90000 із них з приводу защемлених гриж - понад 13000. Летальність при планових операціях з приводу гриж на Україні не перевищує 0,06%, при защемленні досягає 3%; при пізній госпіталізації в стаціонар хворих защемленими грижами летальність досягає 10%, а серед осіб похилого віку до 14%. Відсоток рецидивів при планових операціях 10%, а при повторних операціях 45,5-63,7%. Лікування хворих з грижами в нашій країні потребує значного покращання. Співвідношення планових і ургентних операцій у нас становить 6:1, в той час, як у Європі та США це співвідношення рівняється 15:1 на користь планових операцій. Низька планова активність призводить до збільшення кількості ускладнень при яких летальність у 200 разів вища ніж при планових операціях, також у 5- 10 разів збільшується кількість рецидивів. Після операційного лікування хворі надовго втрачають працездатність. Тільки своєчасне планове операційне втручання, спрямоване на ліквідацію грижі, повертає хворого до повноцінного життя. Диспансеризація та нагляд за хворими не мають сенсу, тому що супроводжуються появою різних ускладнень. Мета. 2 1. Вивчити основні положення щодо черевних гриж, як хірургічної проблеми. 2. Засвоїти класифікацію черевних гриж. 3. Ознайомитися з етіологією та патогенезом. 4. Визначати типову клінічну картину гриж різної локалізації, диференційну діагностику. 5. Принципи хірургічного лікування. Ускладнення гриж (защемлення, невправимість та копростаз). 6. Складати план обстеження хірургічних хворих з грижами. 7. Навчитися збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого (наявність вип’ячувань на черевній стінці, локалізацію, вправимість в черевну порожнину, розмір грижових воріт), формулювати діагноз, обирати найбільш інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при розвитку ускладнень. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації. Студент має знати: 1. визначення поняття „грижа”; 2. складові частини грижі (грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст); 3. різницю між грижею, евентерацією та пролапсом; 4. хірургічну анатомію стінок живота; 5. етіологія та патогенез розвитку грижі; 6. класифікацію: анатомічну, етіологічну, клінічну; 7. загальну симптоматику гриж; 8. значення типу і розмірів грижі для перебігу захворювання; 9. визначення поняття „внутрішні грижі”; 10. патогенез внутрішніх гриж; 11. клінічні прояви внутрішніх гриж; 12. класифікація внутрішніх гриж; 13. методи діагностики внутрішніх гриж; 14. ускладнення гриж; 3 15. чітко знати ознаки защемлення грижі; 16. особливості клінічної картини при різних клінічних видах защемлення; 17. принципи організації лікування гриж (профілактична робота. диспансеризація хворих); 18. показання та протипоказання до хірургічного лікування гриж; 19. сучасні принципи та методи лікування гриж; 20. ведення післяопераційного періоду (прогноз, реабілітація хворих). Студент має вміти: 1. діагностувати різні види черевних гриж; 2. скласти індивідуальну схему діагностичних досліджень, включаючи збір анамнезу, огляд та інші методи; 3. вибрати з даних анамнезу відомості, що свідчать про наявність суб’єктивних ознак черевних гриж (які вказують на болі, неприємні відчуття в глибині черева при підвищенні внутрішньочеревного тиску, розлади сечовипускання, порушення функцій шлунково-кишкового тракту та інше); 4. правильно оцінити дані об’єктивного обстеження хворого з черевною грижею (наявність припухлості, яка розміщена в одній з грижових точок, розширення пахового каналу, наявність симптому кашльового поштовху та інше); 5. провести пальцеве дослідження пахового каналу з визначенням стану зовнішнього та внутрішнього кілець, відношення грижового мішка до елементів сім’яного канатику; 6. визначити розміри грижових воріт; 7. пальпаторно та аускультативно визначити вміст грижового мішка; 8. визначати спосіб пластики грижових воріт в залежності від виду грижі, ускладнення, та загального стану хворого, супутньої патології; 9. володіти технічними прийомами ведення хворого у післяопераційному періоді (оцінювати стан рани, у разі потреби проводити її ревізію, доглядати за дренажами та оцінювати характер виділень з них, видаляти дренажі, знімати шви); 10. володіти хірургічними методами лікування у разі ранніх та пізніх ускладнень в рані; 11. оформити клінічну історію хвороби пацієнта з грижею; 12. використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет; 13. користуватись деонтологічними принципами спілкування з хворим та його 4 родичами, співробітниками. Термінологія. Термін Визначення Грижа Грижа це виходження нутрощів з будь-якої порожнини через фізіологічні або патологічні отвори чи щілини під шкіру, в кармани, щілини та сусідні порожнини. Переміщені нутрощі покриті оболонкою, яка вистилає порожнину: для черевної порожнини це буде очеревина, для грудної плевра, для черепної - тверда мозкова оболонка. Грижовий мішок Це частина пристінкової очеревини, що вийшла через грижові ворота, де знаходяться нутрощі. У грижовому мішку виділяють гирло, шийку, тіло і дно Грижові ворота Це отвори, щілини у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через які під дією різних причин, що підвищують черевний тиск відбувається випинання пристінкової очеревини і вихід нутрощів за межі черевної порожнини. Симптом кашльового поштовху Натиснувши пальцем в ділянці грижових воріт і примусити хворого покашляти, то палець лікаря буде відчувати поштовх нутрощів. Ковзна грижа Грижа, в якої однією із стінок є орган що знаходиться мезоперитонеально (сліпа, висхідна та низхідна ободова кишка, сигмовидна кишка, сечовий міхур). Защемлення грижі Раптове здавлення його вмісту в грижових воротах з наступними розладами кровообігу в його тканинах, що призводять до порушень трофіки та некрозу. Викладення теми. Черевні грижі. Класифікація черевних гриж. Етіологія. Патогенез. Клініка захворювання. Принципи хірургічного лікування. Визначення Грижа це виходження нутрощів з будь-якої порожнини через фізіологічні або патологічні отвори чи щілини під шкіру, в кармани, щілини та сусідні порожнини. Переміщені нутрощі покриті оболонкою, яка вистилає порожнину: для черевної порожнини це буде очеревина, для грудної плевра, для черепної - тверда мозкова оболонка. Найчастіше на практиці зустрічаються грижі живота, котрі поділяються на зовнішні та внутрішні Зовнішня грижа живота - хірургічне захворювання, коли через різні отвори у м'язево-апоневротичному прошарку черевної стінки та тазового дна відбувається вихід нутрощів, що покриті пристінковим листком очеревини, 5 під шкіру. Внутрішня грижа живота - це випинання органі черевної порожнини в різні кишені черева та отвори у діафрагмі. Зовнішня черевна грижа (hernia abdominalis externa) представляє виходження нутрощів із черевної порожнини через фізіологічні або патологічні отвори та щілини під шкіру черевної стінки, покритих очеревиною. Внутрішня грижа (hernia abdominalis interna) це зміщення органів черевної порожнини в кишені та дивертикули очеревини, а також в отвори та щілини діафрагми. Елементи грижі Складовими частини грижі є грижові ворота, грижовій мішок, вміст грижі та грижові оболонки. Грижові ворота – це отвори, щілини у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через які під дією різних причин, що підвищують черевний тиск відбувається випинання пристінкової очеревини і вихід нутрощів за межі черевної порожнини. Форма грижових воріт може бути круглою, овальною, щілиноподібною, трикутною. Розмір їх залежить від величини грижі і може досягати десятків сантиметрів. Грижовий мішок - це частина пристінкової очеревини, що вийшла через грижові ворота, де знаходяться нутрощі. У грижовому мішку виділяють гирло, шийку, тіло і дно. Гирло це звужена частина пристінкової очеревини перед грижовими воротами. Шийкою грижового мішка є частина його, що знаходиться на рівні грижових воріт. Тіло мішка найширша його частина, яка розташована безпосередньо під оболонками грижі. Дно мішка - це його дистальна частина його. Грижовий мішок може бути однокамерним, двокамерним і багатокамерним. Інколи у деяких хворих частиною стінки грижового мішка є орган не з усіх боків покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка). Така грижа називається ковзною. Грижовий вміст. Грижовий вмістом можуть бути майже всі органи черевної порожнини у залежності від локалізації грижових воріт. Частота знаходження того або іншого органа в грижі трапляється в наступному порядку: 1) тонка кишка, 2) чепець, 3) товста кишка, 6 4) червоподібний відросток, 5) органи частково покриті очеревиною (сліпа та сигмоподібна кишки), 6) органи розташовані поза очеревиною (підшлункова залоза, сечовий міхур), 7) шлунок, жовчний міхур, дивертикул Меккеля (грижа Літре). Постійна травматизація грижового вмісту супроводжується хронічним, асептичним запаленням органів та очеревини грижового міхура. Внаслідок цього між стінками грижового міхура та органами, що в ньому знаходяться, утворюються спайки і органи перестають вправлятися у черевну порожнину. Така грижа називається невправною. Грижові оболонки при зовнішніх грижах - це шкіра, підшкірна клітковина, фасції, апоневрози, тобто ті шари черевної стінки, що покривають грижовий мішок. Етіопатогенез Причини, які сприяють утворенню гриж черевної стінки різноманітні. Вони поділяються на місцеві та загальні. До місцевих відносяться слабкі ділянки черевної стінки, де через неї проходять судини, нерви, сім’яний канатик, кругла зв’язка матки, стравохід. Велике значення має зниження тонусу черевної стінки при вагітності, у похилому віці, після травматичних пошкоджень, а також зміни в шарах черевної стінки, що наступають після операційних втручань (атрофія, атонія, рубцеві зміни). Загальні причини прийнято ділити на сприятливі та спричиняючі. До сприятливих причин відносяться : вік, стать, природжена генетична слабкість тканин, схуднення, несприятливі умови праці. В зрілому віці грижі трапляються частіше ніж у похилому. Чоловіки хворіють частіше паховими грижами, а жінки - стегновими та пупковими. Анамнестичні дані свідчать про спадковість захворювання, у деяких сім'ях хворіє ряд поколінь, як по чоловічих так і по жіночих лініях. Схуднення веде до зниження еластичності та міцності тканин, що також може сприяти виникненню гриж. Не абияке значення мають умови праці. Грижі набагато частіше трапляються у людей робота яких пов’язана з тяжкими фізичними навантаженнями. До спричиняючих причин відноситься різке підвищення 7 внутрішньочеревного тиску, яке може бути викликане: 1) фізичними навантаженнями 2) тяжкими пологами, 3) постійним, надсадним кашлем при захворюванні легень /коклюш, бронхіальна астма), 4) хронічними закрепами, 5) утрудненням сечовипускання при фімозі. Класифікація 1. За локалізацією: внутрішні (орган проникає у “очеревинну кишеню”: стравохідний отвір діафрагми, отвір чепцевої сумки, кишеню у ділянці зв’язки Трейця); зовнішні (випинають через отвори у стінці живота і тазу). 2. 3а походженням: вроджені (пупкова грижа, коса пахова грижа); набуті (грижі слабкості, післяопераційні, травматичні); 3. 3а анатомічними ділянками: пахові; стегнові; пупкові; білої лінії живота; мечоподібного відростка; бокові (спігелієвої лінії); поперекові (трикутника Петіт, чотирикутника Лесгафта); промежинні; сідничні; 8 вагінальні; затульного отвору; параколостомічні 4. За ступенем розвитку: початкові; канальні; неповні; повні. 5. 3а клінічними ознаками: неускладнені; ускладнені (защемлення, невправимість, копростаз) Клініка Клінічна картина при неускладнених грижах досить типова. Першою ознакою грижі є поява незначного болю в животі або в ділянці черевної стінки, де формується грижа. Біль може віддавати в епігастральну ділянку, сім’яні канатики, статеві губи, стегно, промежину. Із розвитком грижі біль посилюється і зміщується у ділянку локалізації грижі. Значно збільшується біль при фізичному навантаженні, напруженні живота, кашлі та переході з горизонтального положення у вертикальне. Важливою ознакою грижі є поява випинання в тій або іншій ділянці черевної стінки, на яке звертає увагу сам хворий. При грижах рано появляються різні диспептичні розлади : печія, нудота, інколи блювання. Вони пов’язані з натягуванням чепця та брижі кишки, що знаходиться в грижовому мішку і носить рефлексійний характер. При великих та ковзних грижах можуть виникати дизуричні розлади та порушення функції кишечника. Основними об'єктивними признаками зовнішньої грижі є : 1) випинання в ділянці живота, де знаходиться грижа. Розміри випинання залежать від виду грижі, давності захворювання та ступеня її розвитку. 2) випинання при надуванні живота та кашлі збільшується, стає 9 напруженим. При переході хворого із вертикального положення у горизонтальне випинання зменшуються, а при тиску на нього легко вправляється в черевну порожнину. У залежності від вмісту грижового мішка висліди пальпації, перкусії та аускультації будуть різними. При наявності в грижовому мішку кишки, поверхня випинання гладенька, а консистенція м’яка, може бути видно перистальтику кишки, чути кишкові шуми. При перкусії в таких випадках буде тимпаніт. Присутність у грижовому мішку чепця виявляється не чітким ущільненням. 3) наявність дефекту в черевній стінці, тобто грижових воріт, в ділянці де розташована грижа після її вправлення в черевну порожнину. Грижові ворота можуть бути різних розмірів і форми. У одних хворих вони пропускають тільки кінчик пальця, а в інших через них проходить кисть. Грижові ворота можуть бути круглими, овальними, щілиноподібними. 4) наявність симптому "кашльового поштовху", який виявляється передачею кашльових поштовхів на введений кінчик пальця в грижові ворота або покладену на грижове випинання руку. Позитивний симптом "кашльового поштовху" свідчить про вільне сполучення черевної порожнини з порожниною грижового мішка. Він стає негативним при защемленні грижі. Заслуговує на увагу клініка ковзних гриж, при яких відзначається масивність та тістуватість грижі, ентероптоз і реакція органа втягненого у грижовий мішок (дизуричні розлади, порушення функцій кишок). Запідозрити наявність ковзної грижі можливо по значному розширенню пахового каналу, великих розмірах грижі та консистенції грижового вмісту, в неповній вправності грижового вмісту, наявності дизуричних розладів, симптому дворазового сечовипускання і порушенні функції кишечника. Анатомічною особливістю ковзних гриж є те, що грижовий мішок при збільшенні грижового випинання втягує в грижові ворота органи, тісно пов’язані з очеревиною. Покриваюча орган вісцеральна очеревина при цьому стає частиною грижового мішка. Без знання цих анатомічних,особливостей ковзних гриж існує реальна загроза інтраопераційного пошкодження стінки кишки або сечового міхура, про що варто завжди пам’ятати. За літературними джерелами при ковзній грижі пошкодження органів досягає 26,4%, а летальність - від 1% до 8,3%. Причиною смерті найчастіше буває післяопераційний перитоніт. Клінічний перебіг при грижах залежить від величини та виду грижі, віку та статі хворого, вправимості чи невправимості грижі, наявності ускладнень і інших факторів. 10 Діагностика Діагноз грижі встановлюється на підставі скарг хворого на болі в характерній ділянці черевної стінки та наявність випинання в ній, анамнезу (випинання з’явилося після фізичного навантаження, яке супроводжувалося підвищенням внутрічеревного тиску), даних об’єктивного обстеження (зміна розмірів випинання після напруження черевної стінки, кашлі, часткове або повне вправлення його в черевну порожнину, знаходження грижових воріт, позитивний симптом "кашльового поштовху"), лабораторних досліджень та додаткових методів обстеження (УЗД, рентгенологічні та інші). При пальпації грижового випинання нерідко вдається визначити вміст грижі (кишка, чепець, сечовий міхур, неопущене в калитку яєчко, варикозне розширення вен сім’яного канатика або його водянки, пухлина грижового мішка). Крім суб'єктивних та об'єктивних даних в клінічній практиці для підтвердження діагнозу використовують УЗД, рентгенологічні методи, герніографію, колоноскопію, цистографію, іригоскопію та іригографію. Ці сучасні методи допомагають визначити вміст грижі і встановити з діагноз при наявності сумнівів. Сьогодні намітилося розширення позицій ультразвукового дослідження у діагностиці гриж, яке стає обов'язковим у діагностичній програмі хворих у перед - і післяопераційному періодах. УЗД дозволяє діагностувати початкові форми грижі, ідентифікувати вміст грижі (особливо при неправимих і гігантських грижах) і прогнозувати вид ковзної грижі. Клінічна цінність УЗД полягає у високій чутливості та специфічності цього методу при проведенні диференційної діагностики грижі з іншими патологічними утвореннями, а також оцінити анатомічну ситуацію у конкретного хворого та обґрунтувати показання до того чи іншого методу герніопластики. Обов'язковим при обстеженні хворих єректальне дослідження у чоловіків (для виключення захворювань передміхурової залози) і вагінальне обстеження у жінок (для виключення патології органів малого таза). При підозрі на ковзну грижу, коли на перший план виступають дизуричні розлади або порушення функції кишечника хворим слід виконувати цистоскопію, цистографію, ректороманоскопію, іригоскопію та іригографію. При виникненні підозри про залучення у процес сечоводу або нирки, виконують інфузійну урографію. Диференційна діагностика 11 Диференційну діагностику черевних гриж необхідно проводити з пухлиноподібними випинаннями іншого походження, які можуть бути розташовані в ділянках, де переважно виникають грижі. Найчастіше , це доброякісні пухлини, збільшені лімфатичні вузли, метастази злоякісних пухлин, туберкульозні напливи, водянка сім’яного канатика та інші подібні захворювання. Для цих захворювань не характерні: 1) зміна величини та консистенції випинання при напрузі живота та підвищенні внутрічеревного тиску, 2) знаходження отвору (грижові ворота) у черевній стінці на місті розташування випинання, 3) позитивний симптом "кашльового поштовху". При необхідності проводяться додаткові методи обстеження хворого, які допомагають верифікувати діагноз. Лікувальна тактика Консервативна терапія Консервативне лікування полягає у носінні різного виду бандажів. Носіння бандажів призначають хворим тимчасово через наявність у них протипоказів до виконання операції (хронічні важкі захворювання серця, легень, нирок в стадії декомпенсації, цироз печінки, злоякісні утворення). Тривале носіння бандажів може призвести до гіпотрофії тканин черевної стінки, утворенню зрощень між внутрішніми органами та грижовим мішком, тобто до розвитку невправимої грижі. Оперативне лікування Оперативне лікування являється основним методом ліквідації гриж. Як тільки встановлено діагноз грижі, хворого слід спрямувати у хірургічне відділення для операційного лікування. Абсолютних протипоказань не має для проведення операції. Вони можуть бути тимчасовими при наявності у хворого супровідних захворювань. Після проведення передопераційного приготування спрямованого на лікування цих захворювань в амбулаторних або клінічних установах та покращанні стану хворого проводиться операційне втручання. Передопераційна підготовка в хірургічному відділенні проводиться лише при великих грижах. Воно спрямовано на зменшення розміру грижового випинання поступовим, дозованим вправленням вмісту грижі у черевну порожнину і накладанням тісної пов’язки на грижу протягом 7-10 днів, а іноді і більше. Таке приготування при великих грижах викликана тим, що внутрішні органи, які знаходяться у грижовому мішку, втрачають "права громадянства" в черевній порожнині, остання зменшується в обсязі і коли вправити вміст 12 грижі в черевну порожнину під час операції без приготування можуть виникнути такі ускладнення, як порушення кровообігу, дихання, стиснення печінки, що значно ускладнюють післяопераційний період. Операція ліквідації грижі з наступною пластикою може бути виконана як під місцевою анестезією, так і загальним знеболюванням. Вибір методу знеболювання залежить від віку хворого, загального стану його здоров’я, виду грижі і інших чинників. Перевага надається загальному ендотрахеальному наркозу. Оперативне втручання складається із двох етапів. На першому етапі проводиться ліквідація грижі. Вибір розтину залежить від локалізації грижі. Розтинається шкіра, підшкірна клітковина, фасції, апоневрози, грижові ворота. Після цього виділяється та розрізується грижовий мішок. Грижовий вміст вправляється в черевну порожнину. Коли грижа невправна, то проводиться мобілізація грижового вмісту від стінки грижового мішка, або роз’єднується петлі кишок при їх злуках. Після вправлення грижового вмісту грижовий мішок прошивається шовковою ниткою в ділянці його шийки, перев’язується і відсікається, а куксу грижового мішка опускаю в передочеревинну клітковину. На цьому перший етап закінчується. На другому етапі виконується пластика грижових воріт та укріплення „слабкого місця” черевної стінки. Пластика „слабкого місця” може бути проведена місцевими тканинами, автотрансплантантами (широка фасція стегна, велика підшкірна вена стегна), гомотрансплантантами (тверда мозкова оболонка) або алотрансплантатами (поліпропіленова сітка). Вибір методу пластики залежить від стану тканин черевної стінки. Пріоритетним для пластики є використання оточуючих грижу шарів черевної стінки. При їх слабкості, розтягненості, або атрофії використовують авто- або гетеротрансплантати. Останнім часом широке розповсюдження набули методи укріплення слабких місць черевної стінки без натягу тканин, які з'єднуються (багатошарова пластика Шолдайсом) та пластика синтетичними сітками, які не викликають реакції з боку тканин хворого (спосіб Ліхтенштейна). 13 Рис 1. Пластика грижових воріт (Lichtenstein) Натяг тканин в зоні герніопластики є головним фактором виникнення рецидивів грижі. В зоні натягу внаслідок атрофії тканин, зокрема м’язових, виникає їх слабкість, що призводить до рецидиву грижі. Останнім часом пластика без натягу тканин витісняє традиційні способи герніопластики при всіх видах гриж. Велике значення при виконанні пластики грижових воріт має вибір шовного матеріалу. В останні роки досягнено значні успіхи у виготовленні нових шовних матеріалів, що значно перевищують фізико-хімічні і фізіологічні властивості раніше існуючих. Впровадження комп’ютерних технологій, особливо способів моделювання патологічних станів, дозволили запропонувати нові методи пластики грижового дефекту, що відповідають основному принципу техніки виконання операції – пластика без натягу (tension free). Використання такого принципу герніопластики дозволяє значно покращити результати лікування великих і гігантських вентральних гриж, тому що при цьому не підвищується внутрішньочеревний тиск. 14 Класифікація протезних матеріалів. Усі сучасні алопластичні матеріали (атріум, марлекс, пролен, трилекс) відповідають критеріям біологічної сумісності. Найбільш універсальними вважаються поліпропіленова і поліестеронова сітки, через які вільно проникають клітини сполучної тканини, що створює добрі умови для створення основи для фібробластів і їх проростання в тканини з низьким ризиком утворення сером. Крім того, пропіленова сітка найміцніша; при її використанні частота ускладнень і реакція тканин на її присутність мінімальна. При застосуванні сіток після загоєння рани утворюються слабкі місця, особливо в зоні прошивання лігатурами, у зв’язку з тим краї сітки необхідно розташовувати далеко за межами дефекту, що створює додаткову міцність на розрив. Найбільш надійна фіксація сітки у передочеревинному просторі, на 4-5 см латеральніше дефекту при наявності післяопераційної грижі черевної стінки, і на 3 см при паховій та стегновій грижах. При використанні сітки для герніопластики, необхідно керуватися наступними принципами: 1) вибирати сітку, а не пластику, 2) використовувати переважно м’яку сітку, особливо коли ложе для сітки розташоване глибоко, 3) при викроюванні сітки прагнути щоб протез покривав дефект з 15 надлишком, 4) встановлювати сітку найкраще під піхву прямих м’язів живота, ніколи не слід імплантувати її в черевну порожнину, 5) фіксувати протез необхідно лише після перевірки його точного розташування, найкраще накладанням рідких швів, 6) не слід використовувати сітку при наявності місцевої інфекції (виконувати операцію можна не раніше 6 місяців після її ліквідації), 7)при виникненні нагноєння якомога раніше і ретельніше слід зробити санацію рани не поспішаючи видаляти сітку, якщо створені добрі умови для ефективного дренування рани, 8) застосовувати антибактерійну профілактику перед операцією і в післяопераційному періоді, 9) здійснювати необхідні заходи щодо профілактики тромбозів і емболій. Основний принцип виконання операцій з використанням алопластичних матеріалів - обережна дисекція і фіксація сітки без натягу та пошкодження тканин і самої сітки. Сьогодні найширше широко застосовують три сітчасті трансплантати: поліестер (дакрон), поліпропілєн (пролен), марлекс і політетрафторпропілен. Період загоєння тканин при герніопластиці синтетичними матеріалами становить в середньому 1 рік. Загоєння рани у 80% пацієнтів відбувається протягом перших 6 місяців. Це означає, що шовний матеріал не здатний утримувати тканини протягом зазначеного часу не може бути використаний для герніопластики. Тому , синтетичний монофіламентний шовний матеріал, що розсмоктується, є кращим для виконання герніопластики. Українські та закордоні хірурги надають перевагу шовним матеріалам з поліаміду та поліпропілену. При підозрі або виявлені ковзної грижі рекомендують герніопластику без розкриття і видалення грижового мішка, який, інвагінується у бік черевної порожнини і над ним безпреривним швом з’єднується листки поперечної фасції, операція завершується одним із видів пластики. Збереження цілості грижового мішка цілком виключає небезпеку пошкодження порожнистих органів (сечового міхура, сліпої кишки, сигмоподібної кишки) і значно спрощує та скорочує операцію. 16 Новим етапом розвитку сучасної герніології стало широке впровадження у клінічну практику лапароскопічної герніопластики при операційному лікуванні пахових та стегнових гриж. Після ліквідації грижі вхід до пахового та стегнового каналів закриваються поліпропіленовою сіткою. Виконання операційних втручань з приводу гриж може супроводжуватися розвитком інтра - та післяопераційних ускладнень, які в значній мірі впливають на перебіг післяопераційного періоду та наслідки лікування. Серед них найбільше серйозними є пошкодження органів що знаходяться в грижовому мішку та поруч з ним (тонка та товста кишки, чепець, сечовий міхур) , кровотеча при пошкодженні судин, особливо при операціях з приводу защемленої грижі. Основою профілактики вказаних інтраопераційних ускладнень є ретельне виконання технічних способів, бережливе ставлення до тканин, їх розтинання тільки під контролем зору. Найбільш частими післяопераційними ускладненнями є затримка сечі, парез кишечника, гематоми, інфікування післяопераційної рани, тромбоемболія легеневої артерії, та інших судин. При функціональних порушеннях сечовивідної системи та кишечника проводять відновлення їх функцій. Гематоми є наслідком, зазвичай, грубого травмування тканин, пошкодження судин. Ось чому, гемостаз під час операції повинен бути ідеальним. Для профілактики інфікування рани у деяких хворих виникає необхідність у проведенні антибактерійної терапії. Профілактика тромбоемболічних ускладнень, особливо у хворих захворювання вен та у людей похилого віку, проводиться призначенням в післяопераційному періоді антикоагулянтів прямої та не прямої дії. Післяопераційна летальність при неускладнених грижах становить 0,05 – 0,09%. Прогноз Рецидиви гриж наступають у 5-10% хворих. Причинами рецидивів є передовсім нагноєння рани, потім помилковий вибір способу операційного втручання, слабкість тканин черевної стінки при великих грижах. Значно зростає кількість рецидивів у хворих, оперованих з приводу ускладненої грижі (защемлення або запалення грижі та травматичні пошкодження). Зменшення частоти виникнення рецидивів грижі будь-якої локалізації може бути досягнена: 17 1) застосування сучасних способів операційних втручань, та використанням сучасних пластичних матеріалів, 2) індивідуальним підходом до лікування кожного хворого, 3) точним дотримуванням методів, виконання вибраного способу пластики грижі. Пахові грижі. Анатомія пахового каналу Довжина 4-5 см. Має 4 стінки і 2 отвори. Стінки: передня - апоневроз зовнішнього косого м"язу, задня - поперекова фасція, верхня - нижній край зовнішнього м'язу, нижня - пупартова зв'язка. Отвори: зовнішній утворений двома ніжками апоневрозу зовнішнього косого м"язу, котрі прикріпляються до лонного горбика та лонного з'єднання; внутрішній заглиблення в поперечній фасції, яке знаходяться в зовнішній паховій ямці. Рис 2. Анатомія пахового каналу 18 Класифікація • Коса пахова грижа (вроджена або набута). Можуть опускатись в калитку - пахово-калиткові грижі. При вродженій грижі грижовим мішком і піхвовий відросток очеревини, яєчко знаходиться в грижовому мішку. • Пряма пахова грижа є лише набутою. В мошонку опускатися не може. Клінічна картина Наявність випинання в паху, болі в області випинання або в животі. Випинання є від народження або з'явилось після тяжкого фізичного навантаження. Загальний огляд (вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковини м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному ТІ вертикальному положенні): випинання в паховій ділянці з однієї або з обох сторін, збільшення розмірів випинання у вертикальному положенні та при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пальпація: випинанн 1 м'якоеластичної консистенції, легко вправляється в черевну порожнину наявність дефекта черевної стінки в місці випинання (розширене зовнішнє пахове кільце), наявність симптому "кашльового поштовху". Перкусія над випинанням: картина залежить від грижового вмісту (порожнистий орган - тимпаніт, перенхіматозний та чепець - притуплений звук). Діагностика Діагностика пахової грижі нескладна, ґрунтується на скаргах хворого анамнезі, загальному огляді і обстеженні передньої черевної стійки. Додаткові методи обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, лабораторні застосовують, як правило, при підготовці хворого до операції. Формулювання діагнозу проводиться з урахуванням анатомічний) етіологічних та клінічних ознак. Приклад діагнозу: правобічна набута вправима пряма пахова грижа. Диференційна діагностика Диференційну діагностику необхідно проводити з пухлиноподібним випинаннями іншої етіології, котрі розташовані в паховій ділянці. Ц можуть бути стегнова грижа, збільшені лімфатичні вузли, туберкульоз напливи, доброякісні пухлини, водянка та варикозне розширення вен сім'яного канатика, водянка яєчка. Стегнові грижі знаходяться нижче пупартової 19 зв'язки. При водянках, варикозні та новоутвореннях випинання не зв'язані з черевною порожниною, симптом "кашльового поштовху негативний, грижові ворота відсутні. Лікувальна тактика Лікування пахових гриж лише оперативне. Показанням до операції наявність грижі. Протипоказання до хірургічного лікування можуть бут лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування пахових гриж аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі і укріплення стінки пахового каналу. Як при косій, так і при прямій грижі найбільш ефективною є пластика задньої стінки за способами Постемського, Басіні, Кримова, Ліхтенштейна. При вродженій грижі необхідно роз'єднати сполучення між яєчком та черевною порожниною, по суті, виконують 2 операції - ліквідація грижі і операції Вінкельмана, як при водянці яєчка. В теперішній час набувають широкого розповсюдження оперативні втручання з застосуванням лапароскопічних технологій. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при поранення судин; післяопераційні - нагноєння рани, гематома. Профілактика Заняття фізкультурою, правильна робота з підйомом вантажів. Стегнові грижі. Анатомія стегнового каналу Стегновий канал має трикутну форму. Стінки стегнового канал) передня- задньонижня поверхня пахової зв'язки та задня поверхня ділянки поверхневого листка широкої фасції стегна; задня - глибокий листок широкої фасції; зовнішня - медіальна стінка стегнової вени та фасціальна піхва. Внутрішнім отвором стегнового каналу є стегнове кільце. Його межами є зверху - пахова зв'язка, знизу - гребінець лобкової кістки, ззовні стегнова вена, зсередини - жимбернатова зв'язка. Зовнішній отвір стегнового каналу - овальна ямка - отвір в широкі фасції стегна, через який проходить велика підшкірна вена стегна Овальна ямка обмежена верхнім та нижнім рогами поверхневого листка широкої фасції стегна. 20 Рис 3. Анатомія стегнового кільця Лікувальна тактика Лікування стегнових гриж лише оперативне. Показанням до операції наявність грижі. Притипоказання до хірургічного лікування можуть бут лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи хірургічного лікування стегнових гриж аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі стегнового каналу. Всі способи операції при стегнових грижах поділяють на дві групи: стегнові (Басіні) та пахові (Руджі, Руджі-Парлавеччо). В теперішній час набувають широкого розповсюдження оперативні втручання з застосуванням лапароскопічних технологій. Можливі інтраопераційні ускладнення - пошкодження органів, котрі знаходяться в грижовому міхурі та поруч з ним, кровотеча при поранення судин; післяопераційні - нагноєння рани, гематома. Пупкові грижі. Лікувальна тактика Лікування пупкових гриж у дорослих - лише оперативне. Показанням до операції є наявність грижі. Протипоказання до хірургічного лікування можуть бути лише тимчасові (для передопераційної підготовки). Принципи 21 хірургічного лікування пупкових гриж аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі та пластика грижових воріт. Основними способами операцій при пупкових грижах є способи Мейо, Спажеко. Грижі білої лінії живота Лікувальна тактика Принципи хірургічного лікування гриж білої лінії живота аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі та пластика грижових воріт. Основними способами операцій при грижах білої лінії є способи Спажеко та Напалкова. Післяопераційні грижі. Лікувальна тактика Принципи хірургічного лікування післяопераційних гриж живота аналогічні загальним принципам оперативного лікування гриж - ліквідація грижі та пластика грижових воріт, місцевими тканинами (способи Сапежко, Напалкова та ін.) або поліпропіленовими сітками (особливо показані при великих та рецидивних грижах). Профілактика Профілактика післяопераційних гнійно-септичних та бронхо- легеневих ускладнень. Ускладнення гриж. Защемлення грижі Раптове здавлення його вмісту в грижових воротах с послідуючими розладами кровообігу в його тканинах, що призводять до порушень трофіки та некрозу. 1 – еластичне – виникає внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, у результаті чого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зниження тиску – скорочуються і стискують органи, які 22 при збільшенні тиску зайшли у грижовий мішок. Частіше виникає у хворих молодого та середнього віку, гостра кишкова непрохідність (ГКН) розвивається швидко. 2 – калове - основною його умовою є накопичення у привідній петлі (грижовому вмісті) значної кількості рідкого чи твердого калу. Це защемлення часто розвивається у хворих старечого віку із невправимими грижами. Грижове вип’ячування збільшується повільно, ГКН розвивається поступово. 3 – змішане – якщо калове защемлення вчасно не ліквідовано, то воно може закінчуватись еластичним. 4 – ретроградне (грижа Майдля) - петлі кишок розміщені у вигляді літери W. Некротизується та частина петлі кишки, яка знаходиться у черевній порожнині, а петлі, які є у грижовому мішку часто незмінені. 5 – пристінкове (грижа Ріхтера) - це такий вид защемлення, коли грижові ворота стискують не всю петлю кишки, а тільки її невеличку частину, переважно вільну від брижі. Цей вид защемлення часто є у молодих людей і перебігає без клінічної картини странгуляційної кишкової непрохідності. 6– грижа Літре - защемлення дивертикулу Меккеля у паховій грижі. Клінічна картина. Гострий раптовий біль у ділянці грижі. Біль стає сильним, може мати місце рефлекторне блювання. Через 2-3 години розвивається клініка гострої кишкової непрохідності. Загальний огляд (вік, статура, розвиток підшкірної жирової клітковини, м'язів). Огляд передньої черевної стінки (проводять в горизонтальному та вертикальному положенні): випинання на черевній стінці. Пальпація: значне збільшення грижового випинання, яке не змінюється при зміні положення тіла, не вправляється в черевну порожнину, виражена болючість та напруження грижового вип’ячування, грижові ворота не пальпуються, негативний симптом "кашльового поштовху". Перкусія над випинанням: картина залежить від грижового вмісту (тимпаніт - порожнистий орган, притуплений – сальник, сечовий міхур). Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми від переміщення рідини. У перші години після защемлення живіт м’який, болючий в ділянці грижі та грижових воріт. У подальшому розвивається клінічна картина кишкової непрохідності, а пізніше - і перитоніту. Лікувальна тактика. Незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження защемлення, всі хворі на защемлену грижу підлягають 23 екстреному оперативному лікуванню. Будь-яка спроба вправити грижу є неприпустимою. Якщо грижа вправилася самостійно під час транспортування, хворого шпиталізують у хірургічне відділення для проведення динамічного спостереження. Етапи операції при защемленій грижі: Розтин шкіри і підшкірної основи над грижовим вип’ячуванням. Розкриття грижового мішка і видалення грижової води. Фіксація защемленого органа. Розсічення грижових воріт. Ліквідація защемлення. Оцінка життєздатності защемленого органу. Резекція, якщо петля кишки нежиттєздатна. Пластика грижових воріт. Ознаки життєздатності кишки: Запах відсутній. Колір рожевий або темно-червоний. Кишка перестальтує. Серозна оболонка блискуча і гладка. Брижа набрякла, її судини пульсують. При зігріванні та введенні у брижу 0,25 % розчину новокаїну петля кишки рожевіє, відновлюється її перистальтика. Невправимість грижі Це фіксація грижового вмісту у грижовому мішку, внаслідок чого грижа перестає вправлятися у черевну порожнину. Причиною є зрощення між петлями кишок і грижовим мішком (внаслідок хронічної травматизації при постійному вправленні грижі чи носінні бандажу). 24 Це ускладнення не викликає ГКН, однак вимагає планового оперативного лікування з метою попередження більш грізних ускладнень. Копростаз Стан, коли просвіт кишкової петлі закривається каловими масами з розвитком порушення прохідності кишки. Частіше трапляється в осіб з послабленою перистальтикою товстої кишки. Ознаки кишкової непрохідності розвиваються повільно, грижове вип’ячування збільшується поступово. Фактори, що сприяють розвитку закупорки кишки, є надмірне вживання їжі, в’ялість перистальтики кишечника, закрепи, невправимість грижі, зрощення в ділянці грижового мішка. У більшості випадків копростаз розвивається у невправимій грижі, що містить товсту кишку. При поширенні застою калових мас на тонку кишку наростають явища кишкової непрохідності. Допомогу потрібно надавати терміново. Рекомендується проведення легкого масажу випинання, накладання міхура з льодом на ділянку грижі, малі клізми з гіпертонічним розчином чи гліцерином або повторні сифонні клізми. Якщо всі вище вказані консервативні заходи не дають позитивного ефекту, то проводиться термінова операція. Запалення грижі Запалення грижі зустрічається дуже рідко – у 1 % випадків. При лікуванні враховують причину, яка викликала запалення: - запальний процес в органах, які складають грижовий вміст (термінальний ілеїт, гострий апендицит, дивертикуліт, запалення пасма великого чіпця та ін.). - запальний процес у самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз). - запальний процес у сусідніх органах (епідідіміт, орхіт, лімфаденіт), або шкірі (піодермія, фурункули, гнійні виразки). 25 Частіше запалення буває з серозним або серозно-фібринозним випотом. Турбує постійний біль в грижі, що посилюється при пальпації чи вправленні. Для лікування призначають ліжковий режим на 3-4 дні, місцево холод, антибіотикотерапію. Запалення грижі, викликане гноєтворною чи гнильною інфекцією перебігає тяжко: погіршується стан хворого, наростають ознаки інтоксикації, підвищується температура тіла, озноби, явища кишкової непрохідності, гіперемія, інфільтрація та різка болючість випинання, наростає парез кишківника. Може розвиватись флегмона грижового мішка. Лікувальна тактика – невідкладна операція – операція Замтера: 1 етап – лапаротомія, знаходження грижових воріт зсередини, резекція защемленої петлі за загальноприйнятою методикою та накладанням анастомозу, лаваж черевної порожнини. Операційну рану зашивають наглухо. 2 етап – герніотомія. Після розкриття грижового мішка економно розсікають грижові ворота, обережно підтягують і видаляють петлі защемлених кишок, грижовий мішок прошивають біля основи, перев’язують та відсікають, до грижового кільця підводять дренажі. В подальшому проводиться ведення гнійної рани. Пластику грижових воріт проводять в плановому порядку через декілька тижнів після повного одужання хворого. Література 1. Greenfield’s surgery: scientific principles and practice / editors, Michael W. Mulholland, Keith D. Lillemoe, Gerard Doherty, Gilbert R. Upchurch, Jr., Hasan B. Alam, Timothy M. Pawlik ; illustrations by Holly.- 2017.- 5916 р. 2. Amid P.K. at.ather. Lichtenstein’s ”tension free” operation for inguinal hernia ander local anastesia. J.Chir. Paris, 1995, v.132(2), pp. 61-66 3. Хірургія. Захараш М.П. „Медицина”- Київ 2006 р.221 с. 4. Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я. – Тернопіль 1999 -590 стр. 5. Факультетська хірургія /під редакцією Шідловського В.О. і Захараша М.П. / Тернопіль, Укрмедкнига, 2002р. 6. Кримов О.П. Черевні грижі, К.,1950. 7. Гострі захворювання органів черевної порожнини /Під ред. І.Ю. Полянського, Чернівці, 1999/. 8. Черенько М.П., Фелештинский Е.П. Брюшные грижи., К,Здоровье, 1995. 26 УЗД – розширення просвіту кишки більше 2см з наявністю феномену «секвестрації рідини» в просвіт кишки; • наявність поворотно-поступальних рухів хімусу; • стовщення стінки кишки більше 4мм; • збільшення висоти керкрінгових складок більше ніж на 5мм і збільшення відстані між ними більше ніж на 5мм; • гіперпневматизація кишечника у привідному відділі. 27 Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – гіперпневматизація кишечника, наявність чаш Клойбера, відсутність газу в ободовій кишці, фіксація петель тонкої кишки 28 7.Завдання для самоконтролю. Рис 1. Герніопластика за Сапежко 29 Рис 2. Герніопластика за Мейо 30 1 – очеревина 2 – сечовий міхур 3 – грижовий мішок 4 – вміст грижового мішка (петля тонкої кишки) Рис 3. Ковзна грижа Рис 4. Вроджена (зліва) і набута (справа) коса пахова грижа (схема). 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонка кишка; 4 — грижовий мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — шкіра; 9 — грижовий мішок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna. 31 Рис 5. Топографія пупкової грижі. 1 — шкіра; 2 — підшкірна жирова клітковина; 3 — грижовий виіст (сальник і тонка кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — peritoneum; 7 — грыжевой мешок. Схема утворення грижі білої лінії живота. I — передочеревинна ліпома; II — починаюча грижа; III —сформована грижа. 1 — шріра; 2 — підшкірна жирова клітковина; 3 — m. rectus abdominis; 4 — fascia transversalis; 5 — peritoneum; 6 — передочеревинна жирова клітковина; 7 — сальник; 8 — грижовий мішок 32 Рис 5. Топографія косої набутої пахової грижі. 1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — паредочеревинна жирова клітковина; 3 — fascia transversalis; 4 — грижовий мішок; 5 — тонка кишка; 6 — tunica va- ginalis testis; 7 — fascia spermatica int.; 8 — fascia cremasterica et m. cre-master; 9 — fascia spermatica ext.; 10 — tunica dartos; 11 — шкіра; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis. 33 Рис 6. Топографія прямої пахової грижі. 1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — fascia transversalis; 4 — паредочеревинна жирова клітковина; 5 — грижовий мішок; 6 — тонка кишка; 7 — funiculus spermaticus; 8 — a. et v. epi-gastrica inferior; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis. Рис 7. Еластичне защемлення 34 Рис 8. Ретроградне защемлення (грижа Майдля) Рис 9. Пристінкове защемлення (грижа Ріхтера) 35 Рис 10. Післяопераційна вентральна грижа. |