Классификация Л. И. Идельсоном (1979)
 Скачать 154.5 Kb.
|
|
5. Желтушный синдром у новорожденных детей. Алгоритм диагностики. Классификация. Желтуха – визуальное проявление повышенного уровня билирубина в крови. У доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 85 мкмоль/л, у недоношенных более 120 мкмоль/л. 11.1Основные диагностические мероприятия: А. В антенатальном периоде определять группу крови и резус-фактор у всех беременных женщин, а также наличие отягощенного трансфузионного и прививочного анамнеза. Б. При рождении: • У ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью в пуповинной крови определить группу и резус-принадлежность, пробу Кумбса; • У ребенка, родившегося от матери с группой крови О (1) резус-положительной, определить в пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса. • Уровень общего билирубина в пуповинной крови и его фракции (при необходимости) в динамике. 12. Диагностические критерии: 12.1. жалобы и анамнез Медицинский анамнез. • Резус-принадлежность и группа крови матери. • Инфекции во время беременности и родов. • Наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания). • Наличие желтухи у родителей. • Наличие желтухи у предыдущего ребенка. • Вес и гестационный возраст ребенка при рождении • Вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота). • Проводилась ли ребенку реанимация при рождении. Факторы риска: • Острый гемолиз. • Преждевременные роды. • Кровоподтеки и кефалогематомы. • Снижение массы тела (> 10 %.) • Неонатальная асфиксия, ацидоз. • Гипогликемия. • Неонатальная инфекция. • Гипоальбуминемия (< 30 г/л). 12.2 Физикальное обследование • Оцените цвет кожных покровов. • Осматривайте полностью раздетого ребенка при хорошем освещении (предпочтительно при дневном свете). • Обеспечьте ребенку тепловую защиту во время осмотра. • Оценивайте цвет кожных покровов после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожно-жировой клетчатки. • Определите локализацию желтухи по модифицированной шкале Крамера. 12.4 Лабораторные исследования Существуют различные причины патологической желтухи, поэтому необходимо определять помимо ОБС, фракции билирубина (прямой/конъюгированный билирубин и непрямой/не конъюгированный билирубин). Для новорожденных с желтухой и стабильной гипербилирубинемией, которая продолжается больше 3 недель, рекомендуется проведение теста на галактоземию. Если в семейном анамнезе имеются случаи желтух, связанных с дефицитом Г6ФДГ, необходимо определить уровень этого фермента [C.] Новорожденные с высоким уровнем прямого билирубина должны быть обследованы на наличие сепсиса (лабораторное и бактериологическое исследование крови) [D]. Классификация 1. Конъгационные 2. Гемолитические 3. Печеночные 4. Механические *Конъгационные – гипербилирубинемическиесостония новорожденных, возникновение которых обусловлено различными дефектами системы трансферазыглюкуроновой кислоты при отсутствии усиленного гемолиза эритроцитов: физилогическая желтуха новорожденных, желтуха недоношенных детей, желтуха, связанная с грудным вскармливанием, синдром Криглера – Наджара, желтуха при гипотиреозе. 1. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые яни жизни, однако желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60-70%. Концентрация билирубина (в дальнейшем именуемом Б) в сыворотке крови в первые дни жизни увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч и достигает на 3-4 день в среднем 103-137 мкмоль/л (Б в сыворотке пуповинной крови составляет 26-34 мкмоль/л). Увеличение уровня Б идет за счет неконъюгированной его фракции - непрямого. Желтушность кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация непрямого билирубина (НБ) достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л. Лечения не требует. 2. Желтуха недоношенных новорожденных проявляется при уровне непрямого билирубина (НБ) в пределах 85-103 мкмоль/л и отмечается у 90-95% недоношенных детей. Более чем у 20% детей максимальная концентрация НБ в крови превышает 171 мкмоль/л и возможно в таких случаях развитие ядерной желтухи. В отличие от физиологической желтухи у доношенных, содержание непрямого билирубина в крови недоношенных обычно выше, но накопление его идет медленнее. Если у недоношенных максимальная концентрация НБ в крови достигается к 5-8 дню и составляет в среднем 137-171 мкмоль/ л, то у доношенных пик уровня непрямого билирубина приходится на 3-й день и составляет 77-120 мкмоль/л. Снижение содержания НБ у недоношенных идет также замедленно - до 3-х и более недель. Более медленное развитие ферментных систем печени у недоношенного ребенка создает угрозу билирубиновой интоксикации. Лечение консервативное (подробности см. лечение желтушной формы гемолитической болезни новорожденных). 3. Наследственная коныогациониая желтуха (синдром Жильберта) - наиболее распространенная. Ее частота в популяции составляет 2-6%. Передается по аутосомно-доми-нантному типу. В основе развития лежит дефект захвата билирубина гепатоцитами вследствие нарушения их функции и снижение активности глюкуронилтрансферазы печени. Типичным признаком этого вида желтухи является отсутствие анемии, спленомегалии, ретикулоцитоза и других признаков цитолиза. Подъем непрямого билирубина в сыворотке крови не высок, случаев ядерной желтухи не описано. В постановке диагноза придается значение длительно держащейся непрямой гипербилирубинемии, анализу родословной, исключению других причин гипербилирубинемии. 4. Наследственная желтуха (синдром Криглера-Наджара). Характеризуется отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени (I тип) или очень низкой ее активностью (II тип). При первом типе желтуха проявляется в первые дни жизни и неуклонно растет по интенсивности. НБ в сыворотке крови достигает 428 мкмоль/л и более. Типичным является развитие ядерной желтухи, отсутствие эффекта от лечения фенобарби-талом, но достигается улучшение от фототерапии. По показаниям производят заменное переливание крови. При втором типе синдрома неонатальная гипербилирубинемия не столь тяжелая, и НБ составляет около 257 мкмоль/л (обычно не превышает 376 мкмоль/л). Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде 6. Желтуха у детей с асфиксией и родовой травмой. В условиях гипоксии и асфиксии задерживается становление глюкуронилтрансфераз-й системы, наступает диссоциация комплекса билирубин-альбумин, повышается проница-рсть сосудов и гематоэнцефалического барьера, вследствие чего у новорожденного мо-k развиться гипербилирубинемия и даже клиническая картина ядерной желтухи. Внутричерепные кровоизлияния и нарушения мозгового кровообращения, значительные талогематомы, возникающие в осложненных родах и родах в ягодичномпредлежании, а ке значительное кровоизлияние в кожу могут быть источниками образования НБ и уси-ного проникновения его в кровь с развитием желтушного прокрашивания кожи и внут-них органов. Клиническая картина при этом будет зависеть от тяжести гипоксически-асфиксического [цэома нарушения мозгового кровообращения и уровня билирубина в сыворотке крови. Печение: устранение гипоксически-асфиксического синдрома; назначение средств, на-Менных на уменьшение гипербилирубинемии (альбумина, энтеросорбентов и др.); частая замена крови при критических уровнях билирубина. 7. Медикаментозная желтуха. Лекарственным препаратам, которые могут связываться с глюкуроновой кислотой относят левомицетин, ментол, салицилаты, сульфаниламиды, большие дозы вит. К, хинин. Назначение их новорожденным может привести к выраженному гемолизу эритроцитов, гипер-»убинемии и развитию желтухи. При этом анемизации, обесцвечивания стула и гепато-еномегалий не бывает. В клинике лишь на фоне интенсивной гипербилирубинемииаются вялость, снижение аппетита, позднее восстановление первоначальной массы. Лечение: обеспечение достаточным количеством жидкости (5% р-р глюкозы как источника образования глюкуроновой кислоты, 10% р-р альбумина - 10-15 мл/кг ежедневно в/в, плазмозаменители); АТФ; вит. В1 В6, В15, оротат К, энтеросорбенты для предупреждения возможного обратного всасывания билирубина из кишечника; фитотерапия, частичная замена крови. Противопаказано назначение матери вышеперечисленных лекарственных препаратов. 8. Желтуха у детей с эндокринной патологией. Является одним из симптомов врожденного гипотиреоза и обычно имеет затяжное течение. Возникновение ее объясняют: каротинемией (печень теряет способность превращать каротин в вит.А); нарушением образования и выделения желчи; повышенной способностью кожи задерживать билирубин; дефицитом тироксина (замедляется продукция глюкуронилт-рансферазного фермента и нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина. Возможно возникновение желтухи у детей от матерей, больных диабетом.причина: задержка созревания глюкуронилтрансферазной системы печени у новорожденнЙ^) в связи с развитием у плода гипогликемии и ацидоза. Проявляется непрямойгипербилирубинемией и тяжелым желтушным синдромом. * Гемолитические желтухи. 1. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Обусловлена иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Желтуха при ГБН - результат повышенного гемолиза эритроцитов, гипербилирубинемии с неконъюгированным билирубином. Избыточный гемолиз эритроцитов происходит в макрофагах печени, селезенки, костном мозге и бывает внутрисосудистым. Желтуха отмечается уже при рождении, у большинства в первые сутки жизни. Характерными симптомами являются: вялость, адинамия, снижение сосания, угасание физиологических рефлексов, гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивания склер и слизистых оболочек. По мере повышения уровня НБ появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи (см. желтушная форма ГБН). 2. Желтуха при эритроцитарноймембранопатии (анемии Минковского-Шоффа-ра, пикноцитоэе и др.) В основе развития желтухи лежит повышенный гемолиз эритроцитов наследственного происхождения (роль иммунологического конфликта в генезе отвергается), В диагностике необходимо изучить родословную ребенка; исследовать мазок его периферической крови с составлением кривой Прайс-Джонса; рассчитать толщину, индекс сферичности и средний объем эритроцитов; определить осмотическую стойкость эритроцитов. Диагноз подтверждается тремя кардинальными признаками: желтухой, анемией, спленомегалией. В крови -непрямая гипербилирубинемия, микросфероцитоз, снижена минимальная осморезистентность эритроцитов (0,7-0,56%), повышена максимальная - до 0,3-0,25%, высокий ретикулоцитоз, нормобластоз. Нередко наблюдаются острые кризы с тяжелыми симптомами. В моче обнаруживают уробилинурию. В костном мозге - резкое усиление эритропоэза. Реакция Кумбса отрицательная. Течение волнообразное. Усиление гемолиза эритроцитов провоцируется интеркуррентными заболеваниями. 3. Пикноцитоз у новорожденных (эритроциты с "шиловидными отростками"). Выявляется уже в первые дни жизни, у недоношенных - на 3-4 неделе жизни с витамин Е-дефицитной анемией. Кроме измененной морфологии эритроцитов у таких детей низкий уровень гемоглобина, тромбоцитоз, отеки, высокий НБ. 4. Гемолитическая желтуха наследственного генеза. Возможна при эритроцитарной ферментопатии за счет дефицита глюкозо-б-фосфатде-эогеназы, гексокиназы и других ферментов. Желтуха сопровождается высокой гиперби-убинемией в неонатальном периоде на фоне анемии. Кроме анемии и желтухи в клини-|меют место нарушение общего состояния, гипервозбудимость и иногда повышение тем-атуры, рвота, бледность, спленомегалия; в крови - высокий ретикулоцитоз, нормобластоз. юцирует эту патологию гипоксия, ацидоз, нитрофурановые препараты, парацетамол, ан-стаминные лечебные средства, ацетилсалициловая и аскорбиновая кислоты. Диагноз ят на основании спектрофотометрического или цитохимического определения активно-| ферментов эритроцитов. 5. Гемолитическая желтуха, возникающая при гемоглобинопатиях (таласемии, товидно-клеточной болезни). Эти заболевания связаны с аномалией белковой части молекулы гемоглобина. Отмеча-я снижение длительности жизни эритроцитов, разрушение их в органах РЭС и селезенке. асемия клинически проявляется специфическим внешним видом ребенка: "башенный еп", широко поставленные глаза, широкая переносица, увеличение живота за счет селе-&ки; отмечается синтез всех видов гемоглобина, высокая непрямая билирубинемия. При-рно такая же клиническая картина при серповидно-клеточной болезни. 'Лечение: попытки стимуляции синтеза гемоглобина разными способами безрезультат-, аллогенная трансплантация костного мозга стабилизирует состояние больного на 3-5 Разрабатываются методы генной инженерии. Проводят спленэктомию при нарастаю-<гиперспленизме. Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, дис-ал - 1-2,5 г на одно введение. 6. Полицитемия новорожденных. Клинически проявляется желтухой у ребенка первых дней жизни, цианозом свишне!. • нком, одышкой, некоторой отечностью спины и живота, сонливостью или склонностью к рогам. Гематокрит превышает 0,65-0,7, а уровень гемоглобина - более 220 г/л. Гиперби-, бинемия может достигать величин, требующих заменного переливания крови (выше 342 (рль/л, при темпе нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л в час и уровень его в пупочной крови выше 60 мкмоль/л). * Механические или обструктивные желтухи. Возникают в связи с грубыми нарушениями тока желчи, обструкцией желчных путей. ! желтухи диагносцируются при пороках развития желчевыводящих протоков (атрезиях эплазиях), внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчекаменной болезни, сдав-•х желчных ходов опухолью, а также при фиброкистозной болезни печени, синдромах сгущения желчи и др. Холестаз - снижение или прекращение тока желчи. Клинически обструктивные желтухи [ляются чаще на 2-3 неделе жизни, когда появляется постоянно или периодически [сеченный или бедно окрашенный стул. Характерным для холестаза является зелено-^ оттенок желтухи из-за накопления в крови биливердина. Стеркобилина в стуле нет.окрашена интенсивно, но уробилина в моче нет. Печень становится плотной. Увеличи-|| селезенка, может развиться портальная гипертензия, асцит, появиться геморрагичес-Синдром из-за дефицита вит. К-зависимых факторов и др. Гипербилирубинемия чаще прямая и реже смешанная. В зависимости от причинного фактора обструктивная желтуха 1иметь некоторые специфические черты. Дифференциальная диагностика возможна при использовании УЗИ печени, операционной холангиографии, чрезкожной биопсии и других исследованиях. Лечение: определяется этиологией холестаза: при полных атрезиях, опухолях - хирургическое, при необратимых поражениях печени - пересадка ее в возрасте старше 3-4 мес.; при неполных, транзиторных холестазах - физиотерапия (электрофорез сернокислой магнезии), "слепые зондирования", холекинетики: сорбит, магния сульфат и др.), спазмолитики; жирорастворимые витамины (А. О. Е внутрь, дозы возрастные и К), симптоматическая терапия. Не оказывают положительного эффекта глюкокортикостероиды, они показаны лишь при гепатите. Противопоказаны анаболики и холестирамин. * Паренхиматозные желтухи 1. Могут возникать при фетальном гигантокпегочном гепатите недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель, получающих парентеральное питание .более 3 недель. Биопсия печени у таких детей показывает гепатоцеллюлярные повреждения, холес-таз, гигантоклеточную трансформацию гепатоцитов. Нарушение функции гепатоцитов развивается под влиянием вводимых аминокислот и жировых эмульсий. Желтуха обусловлена прямойгипербилирубинемией. Отмена парентерального питания приводит к быстрому исчезновению симптомов гепатита. 2. Желтухи при фетальном гепатите, связанном с внутриутробными инфекциями: цитомегалией, листериозом, токсоплазмозом, герпесом, краснухой, вирусным гепатитом А, В, С, ни А ни В. Клинически желтуха проявляется уже при рождении или в первые 2-3 недели жизни. Гипербилирубинемия носит смешанный генез, т.е. высок в крови уровень прямого и непрямого билирубина- Другими характерными признаками являются увеличение печени с паль-патсрно определяемыми плотными ее краями, плохой аппетит, срыгивание, низкая прибавка массы тела, субфебрилитет, вздутие живота, вялость, обесцвеченный стул, увеличение селезенки, иногда геморрагический синдром, признаки холестаза, печеночной недостаточности. Диагноз ставится на основании обнаружения в сыворотке высокой активности гепатос-пецифическихэнзимов (аминотрансферазы, глутаматдегидрогеназы, урокиназы и др.), а также нередко повышенного уровня а-фетопротеина, обнаружения антител к НВзАд и результатов серологических исследований на цитомегалию, краснуху и ТА (подробности см. раздел внутриутробные инфекции). 3. Желтуха смешанного генеза при токснко-септическом поражении печени. При сепсисе у новорожденных может развиться желтуха, особенно часто при коли-сепсисе. Токсины бактерий поражают гепатоциты, подавляя их экскреторную функцию. При биопсии печени обнаруживают признаки холестаза, очаговые некрозы гепатоцитов и участки фиброза без развития гнойного воспаления. Несмотря на высокие уровни билирубина в сыворотке крови, подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, чаще невелик или вообще отсутствует. Специфического лечения не требует (лечение бактериального сепсиса см. раздел сепсис новорожденных). Поражение печени обычно проходит бесследно, иногда в дальнейшем развивается холецистит. 4. Неонатальные желтухи с непрямой билирубинемией при наследственных заболеваниях обмена веществ: - галактоземии - аномалия обмена веществ, при которой накапливается в организме галактоза. Следствием этого может быть и неонатальная желтуха. Заболевание наследуется по аугосомно-рецессивному типу. Отмечается функциональный дефицит ферментов галак-токиназы или галактоэо-1-фосфатуридилтрансферазы. Желтуха появляется на 2-3 день жизни. Несколько позже выявляют гепатомегалию, рвоты, большую потерю массы тела, приступы гипогликемии, судороги, слленомегалию, диарею, умственную отсгалосгь и катаракту. Постепенно развивается цирроз печени. Диагноз ставят на основании обнаружения сахара в моче (галактозурия), аминоацидурии, повышенного уровня в крови галактозы, снижения в эритроцитах активности галактокиназы и анализа генеалогического анамнеза. Лечение: кормление безмолочными смесями (не содержащих лактозу). Применяют симптоматическую терапию: - тирозииемии - результат нарушения утилизации в организме тирозина, в связи с дефицитом активности ряда ферментов (тирозин-трансаминаэы и др.). При острой форме желтуха обусловлена прямым и непрямым билирубином. Появляется на 2 неделе жизни; развивается гепатомегалия, признаки гипервозбудимости, появляются рвота, диарея, лихорадка, приступы гипогликемии, экхимозы, гематурия, мелена, кровотечения и др. Хроническая ' форма тнрозинемии в периоде новорожденное™ клинически не проявляется. Она развива ется на втором году жизни и проявляется нарушением питания, отставанием в развитии, Прогрессирующим циррозом печени, задержкой психомоторного развития..Новорожденным с повышенным уровнем прямого билирубина и гепатомегалией необходимо определелить уровень трансаминаз АЛТ и АСТ для исключения гепатита. |