Классификация Л. И. Идельсоном (1979)
 Скачать 154.5 Kb.
|
|
6. Клинико-диагностические критерии сепсиса у новорожденных детей. Классификация. классификация Сотниковой К. А. и соавт. (1985). отражающая основные аспекты сепсиса. I. Генез: первичный, вторичный (ятрогенный, трасформированный из ЛГИ, иммунодефицитный). II. Период возникновения: внутриутробный (антенатальный), интранатальный (в родах), постнатальный. III.Входные ворота: пупочные сосуды, кожа, легкие, пищеварительный тракт, среднее ухо, криптогенный сепсис. IV. Форма болезни: септицемия, септикопиемия. V. Течение заболевания: острое, подострое, затяжное, молниеносное. VI. Осложнения сепсиса: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), тромбогеморрагический синдром, септический шок, менингит. Диагностическими критериями сепсиса у новорожденных являются: 1. Неблагополучный преморбидный фон больного. 2. Наличие ведущего гнойного очага воспаления. 3. Выраженные симптомы эндотоксикоза, общее тяжелое состояние новорожденного. 4. Вовлечение в воспалительный процесс трех и более органов и систем. 5. Изменения в общем анализе крови: анемия, повышение показателя ОПС более 0,3; лейкоцитоз или лейкопения. 6. Положительная гемокультура, высев однотипной флоры не менее чем двухкратно. 7. Ухудшение состояние больного, несмотря на проводимую терапию, и появление новых пиемических очагов. 7. .Внутриутробные инфекции у новорожденных (токсоплазмоз, краснуха, хламидиоз ). Алгоритм диагностики. Классификация . Классификация ВУИ: вирусные (вирусный гепатит, герпес, краснуха, ОРВИ, цитомегалия, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция);бактериальные (туберкулез, сифилис, листериоз, сепсис);паразитарные и грибковые (микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз и др.). Клинические проявления внутриутробной инфекции зависят также от пути проникновения инфекционного агента к плоду. Различают: 1) гематогенный (трансплацентарный) путь проникновения; как правило, дает развитие тяжелой, генерализованной формы заболевания и характеризуется выраженной желтухой, гепатитом, полиорганностью поражения; 2) восходящий путь заражения – чаще при урогенитальной инфекции у матери (например хламидиоз); возбудитель проникает в полость матки, поражает оболочки плода, попадает в околоплодные воды; у новорожденного развиваются конъюнктивит, дерматит, поражения желудочно-кишечного тракта, пневмония, при этом возможна генерализация процесса; 3) нисходящий путь заражения – инфекционный агент проникает через маточные трубы, а далее – как и при восходящем пути инфицирования; 4) контактный путь – в процессе рождения, через естественные родовые пути, например при генитальном герпесе, кандидозномкольпите; заболевание у новорожденного развивается в виде поражения кожи и / или слизистых, хотя в последующем также может генерализоваться. Наиболее типичными симптомами внутриутробной инфекции, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются: задержка внутриутробного развития плода, гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения. Учитывая, что совокупность вышеперечисленных симптомов встречается при внутриутробных инфекциях различной этиологии, для обозначения клинических проявлений внутриутробной инфекции в англоязычной литературе используется термин “TORCH-синдром”. В данном сокращении под “T” обозначается токсоплазмоз (toxoplasmosis), под “R”- краснуха (rubella), под ”С”- цитомегалия (cytomegalia), под “Н”- герпетическая инфекция (herpesinfectio), под “О” — другие инфекции (other). К “другим инфекциям”, проявляющимся в периоде новорожденности TORCH-синдромом, в настоящее время относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и др.. Методы лабораторной диагностики ВУИ можно разделить на прямые и непрямые. К прямым относится:микроскопия, культуральный метод, репликация вируса на тканях. Выявление антигенов РИФ, ИФА и ИГЦХ.ПЦР.Непрямые методы диагностики — это серологические исследованя методом иммуноферментного анализа (ИФА) качественный и количественный анализ IgM, IgG, IgA. У новорождённого исследуют кровь. Наличие IgG может говорить о трансплацентарном заносе антител материнских, поэтому кровь новорождённого исследуют повторно через 3-4 недели.диагностически значимым является увеличение титра IgG в 4 рза и более. Обнаружение в крови новорождённого IgM говорит о наличии активной инфекции у ребёнка. Из дополнительных исследований — в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз с нейтропенией, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. Кроме того, детям с подозрением на ВУИ необходимо провести УЗИ брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии, нейросонографию. Частота 1:1000 новорождённых Ооцисты токсоплазм обычно находятся в фекалиях кошек и коз, откуда попадают во внешнюю среду. У беременных клиника заболевания протекает по типу мононуклеоза или гриппа, с высокой температурой или очень длительным субфебрилитетом, увеличены лимфоузлы. Часто присоединяется артралгия или артрит.Вероятность инфицирования плода: заражение обычно происходит если инфекция свежая и зависит от срока инфицирования. Если 1 триместр — вероятность 15 %, во второй 30 %, в третий — 60 % Клинические проявления. У плода и новорождённого инфекция может быть в двух формах: поражение глаз и головного мозга или генерализованный токсоплазмоз. Помимо общих признаков инфекционного токсикоза присоединяется гепатит, менингоэнцефалит, поражение глаз (врождённая катаракта, может быть глаукома, атрофия зрительного нерва).ДиагностикаСхема обследования на токсоплазмоз новорождённых детей: при наличии клинических признаков токсоплазмоза исследуют антитела. Если антитела не обнаружены — исследование повторяют через 2 недели, если при повторном исследовании антител нет — то дальнейший контроль не нужен. При обнаружении показана специфическая терапия. Если при первичном исследовании обнаружены антитела класса IgM, то сразу показана этиотропная терапия. Если обнаружены только IgG, то исследование повторяют через 4 недели. Терапия показана при нарастании титра антител. При падении титра ребёнок в лечении не нуждается, но дальнейший контроль необходим.Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что у 35-50 % новорождённых, матери которых инфицированы C. trachomatis, развивается хламидийная офтальмия (в 5 раз чаще гонококковой), у 11-20 % — пневмония.Инфицирование как правило происходит в родах, вероятность передачи 40-70 %. Заболевание проявляется не сразу, а спустя 7-14 суток. Клинические проявления Существуют три формы инфекции у новорождённых: персистирующая, латентная, острая (генерализованная инфекция — менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония, гастроэнтерит). Основными проявлениями заболевания у новорождённого являются: назофарингит 25 %, конъюнктивит устойчивый к применению обычных средств, отвечает только на терпию тетрациклиновой мазью, пневмонии 10-15 %- нерезковыраженный токсикоз, но резко выраженный обструктивный синдром, приступообразный мучительный кашель, высокаяэозинофилия, проктиты, гастроэнтериты — 5 % вульвиты, уретриты 15 %. Синдром врождённой краснухи Если мать инфицируется в первые 12 недель то беременность лучше прервать. До беременности необходимо обследоваться, и если мать серонегаттивна — то вакцинироваться.[12] Если мать заражается краснухой в 1 триместре — вероятность у ребёнка 25 %, после 5-го месяца — 1-2 %. Клинические проявления Характерным клиническим проявлением является триада Грега: врождённый порок сердца по типу открытого артериального протока, дефекта межжелудочковой перегородки, дефекта межпредсердной перегородки, стеноза легочной артерии, некроза миокарда пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома), глухота. У 2\3 детей врождённая краснуха проявляется по окончании перинатального периода. 8. Анемический синдром- см. 1 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Клинико-диагностические критерии. Осложнения ГЭРБ. Информативные методы диагностики: рентгенологические, эндоскопические, эзофагоманометрия, суточный мониторинг внутрипищеводной рН-метрии. ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. 12.1 Жалобы и анамнез: Симптомы, возникающие при ГЭРБ, можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы. К эзофагеальным симптомам относятся: • изжога; • отрыжка; • срыгивание; • дисфагия; • одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода); • боли в эпигастрии и пищеводе; • икота; • рвота; • ощущение кома за грудиной. Внеэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов. Они включают в себя: • легочный синдром; • отоларингологический синдром; • стоматологический синдром; • анемический синдром; • кардиальный синдром. К этой группе симптомов относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. 12.2 Физикальное обследование: • болезненная пальпация в эпигастрии ОСЛОЖНЕНИЯ ГЭРБ :Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей т е возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода. Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2 - 13% В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований при которых ПБ выявлен у 2,7% детей Основным методом диагностики который помогает заподозрить ПБ является ФЭГДС Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и по необходимости иммуногистохимического исследования Еще одно грозное осложнение ГЭРБ – постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка» так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода Анемия имеет железодефицитный характер что и определяет ее характеристику: гипохромная микро- или нормоцитарная норморегенераторная Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен железосвязывающая способность ее повышена Рентгенологическая диагностика. Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь располагающийся выше диафрагмы При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше Наличие в наддиафрагмальном отделе трех-четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника а также ГЭР Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг). Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга. При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987): Х=0,2Y+1,5 см где Х – длина зонда в см, Y – рост ребенка. Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются: 1) снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более; 2) определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут; 3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут. Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР. По мнению ряда исследователей, в течение многих лет "золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности. При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 2). Таблица 2. Нормальные показатели 24-часового РН-мониторинга (по T.R. DeMeester). рН<4 (общее, %) рН<4 (стоя, %) рН<4 (лежа, %) Число ГЭР с рН<4 Число ГЭР >5 мин Макс. ГЭР (мин) Норма 4,5 8,4 3,5 46,9 3,5 20 9. Эндоскопическая классификация ГЭРБ по Савари и Миллеру 0 степень ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная). I степень Отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода. II степень Сливающиеся, но не захватывающие всю поверхности слизистой эрозивные поражения. III степень Язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхности слизистой. IV степень Хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода). Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.) 1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см ), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС. 2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе. 3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией. 4 степень. Язва пищевода. Синдром Баррета. Стеноз пищевода. 10. Родовая травма у новорожденных детей. Алгоритм диагностики. Классификация . Родовая травма –нарушение целостности тканей и органов ребенка, возникающих во время родов. 1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома). 2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.) 3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники). 4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных: внутричерепная родовая травма(эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния) родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки) родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения - парез/паралич Дюшена-Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.). Петехии и экхимозы, ссадины на различных участках тела они могут быть на месте предлежащей части плода в родах, наложения щипцов или электродов при внутриутробном мониторинге, взятия крови из головы плода. Небольшие ссадины и порезы требуют лишь местных антисептических мероприятий, петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней -1 недели . Родовая опухоль — припухлость мягких тканей головы при головном предлежании или на месте наложения вакуум-экстрактора; она нередко синюшна, со множеством петехий или экхимозов, может быть причиной гипербилирубинемии. Лечения не требует, самостоятельно проходит через 1—3 дн. Кефалогематома— кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация и как бы валик по периферии. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена. На 2—3-й нед. размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6-8-й неделе |